Anda di halaman 1dari 1

Nomor : ...................,...............

20
Lampiran :
Hal : Permohonan Blangko Sertifikat Vaksinasi Internasional a. n Klinik
Keluarga Sembada

Yth, Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas IV


Yogyakarta

Sehubungan telah diberikannya ijin sebagai pelaksanan penerbitan Sertifikat Vaksinasi


International dari KKP Kelas IV Nomor...........tanggal............, bersama ini kami
mengajukan permohonan blangko ICV sebanyak..... blangko, dan bukti pembayaran
PNBP ICV melalui SIMPONI dengan bukti billing terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Sleman, 2019
(Cap Fasyankes)

dr. Mafiga Norrais N

Anda mungkin juga menyukai