Program Kerja Bidang Pelayanan Medis

Rumah Sakit Al Islam Bandung

Tahun 2024

Hak Cipta dilindungi Undang-Undang

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau
seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun juga tanpa seijin
Penyusun dan RS Al Islam Bandung

i
Program Kerja Bidang Pelayanan Medis
Rumah Sakit Al Islam Bandung

TIM PENYUSUN
1. drg. Hj. Rina Joeanda
2. dr. Iva Reina Syafira
3. dr. Mia Nursalamah, SpM
4. dr. Muhammad Ilham Muttaqin

KONTRIBUTOR
1. dr. Hj. Nuri Amalia, SpS

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Program Kerja Bidang Pelayanan Medis

Rumah Sakit Al Islam Bandung

Disahkan di:
Bandung, Desember 2023 M / Jumadil Akhir 1445 H

Rumah Sakit Al Islam Bandung Bidang Pelayanan Medis

dr. Hj. Rita Herawati, SpPK, M.Kes, MKM drg. Hj. Rina Joeanda
Direktur Kepala Bidang

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke khadirat Allah SWT atas berkah dan rahmat-Nya,
Program Kerja Bidang Pelayanan Medis dapat diselesaikan. Shalawat dan alam semoga
tercurah pada Nabi Muhammad SAW, para sahabat, keluarga dan para pengikutnya hingga
akhir zaman, aamiin.
Rumah sakit sebagai pemberi pelayanan kesehatan diharapkan dapat memberikan
pelayanan yang terbaik bagi pasien yang datang untuk berobat, dimana rumah sakit dengan
seluruh elemennya harus mampu memenuhi seluruh kebutuhan pasien.
Bidang Pelayanan Medis RS Al Islam Bandung adalah salah satu unit yang menjadi
bagian dari etalase rumah sakit (front liner) dalam melayani pasien dan menjadi pintu
gerbang terhadap akses pelayanan lain yang ada di RS Al Islam Bandung yaitu unit
penunjang medis (laboratorium dan radiologi, farmasi, dan rawat inap).
Untuk mengelola unit Instalasi Rawat Jalan diperlukan program kerja yang mengatur
tentang tujuan umum dan tujuan khusus, kegiatan pokok, rincian kegiatan, cara melaksanakan
kegiatan, sasaran, jadwal kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan, pencatatan dan pelaporan.
Program Kerja Instalasi Rawat Jalan ini adalah sebagai standar pencapaian kinerja unit yang
harus dipenuhi dalam pelaksanaan pelayanan pasien di Instalasi Rawat Jalan RS Al Islam
Bandung.
Semoga dengan disusunnya Program Kerja Instalasi Rawat Jalan RS Al Islam
Bandung tahun 2024 dapat meningkatkan kualitas pelayanan kepada pasien secara
keseluruhan.

Bandung, Desember 2023

Instalasi Rawat Jalan

dr. Mia Nursalamah, SpM

Kepala Instalasi

iv
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ……………………………………………………… iii

KATA PENGANTAR .............................................................................................. iv
DAFTAR ISI ............................................................................................................. v
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1
BAB II LATAR BELAKANG …………………………………….………… 2
BAB III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS ………………………... 4
BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ………………. 5
BAB V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ………………………….. 7
BAB VI SASARAN ......................................................................................... 21
BAB VII JADWAL KEGIATAN .................................................................. 28
BAB VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN ……………………… 32
BAB IX PENCATATAN DAN PELAPORAN ……………………………… 33
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 34

v
 PROGRAM KERJA
INSTALASI RAWAT JALAN DAN HEMODIALISIS
RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG
TAHUN 2024

I. PENDAHULUAN
Pelayanan medis merupakan serangkaian kegiatan yang diberikan kepada pasien
sesuai standar pelayanan medis yang telah ditentukan dan biasanya pada pelayanan tersebut
digunakan sumber daya serta fasilitas yang optimal.
Pelayanan medik adalah salah satu jenis pelayanan di rumah sakit yang mengelola
pelayanan langsung kepada pasien, bersama-sama dengan layanan keperawatan dan layanan
penunjang. Pelayanan medik sebagai suatu sistem terdiri dari tenaga, organisasi dan tata
laksana, kebijaksanaan dan prosedur, sarana dan prasarana medik, serta pasien yang dilayani,
kemudian proses pelayanan itu sendiri, dan keluaran yang berupa pelayanan medik di rumah
sakit. Hal tersebut perlu dilakukan evaluasi agar menghasilkan pelayanan medik yang
bermutu. Kesemuanya ini sangat dipengaruhi oleh pimpinan rumah sakit, unit-unit lain yang
ada di rumah sakit, kemajuan IPTEK dan sosial-ekonomi serta budaya masyarakat. Pelayanan
medik harus disediakan dan diberikan kepada pasien sesuai dengan ilmu pengetahuan
kedokteran terkini serta memanfaatkan pengetahuan dan fasilitas rumah sakit secara optimal.
Setiap pelayanan medik diberikan sesuai standar pelayanan profesi. Tujuan pelayanan medik
adalah mengupayakan kesembuhan pasien secara optimal melalui prosedur dan tindakan yang
dapat dipertanggung jawabkan. Pelayanan medik pada prinsipnya mengutamakan pelayanan
kesehatan promotive dan preventive. Pelayanan promotif adalah upaya Peran Manajemen
Pelayanan Medik di Fasilitas Kesehatan Rizky Belanginiati 5 meningkatkan kesehatan
masyarakat ke arah yang lebih baik lagi dan yang preventif mencegah agar masyarakat tidak
jatuh sakit agar terhindar dari penyakit. Oleh sebab itu pelayanan kesehatan masyarakat itu
tidak hanya tertuju pada pengobatan individu yang sedang sakit saja, tetapi yang lebih
penting adalah upaya-upaya pencegahan (preventive) dan peningkatan kesehatan
(promotive). Sehingga, bentuk pelayanan kesehatan bukan hanya puskesmas atau balkesma
saja, tetapi juga bentuk-bentuk kegiatan lain, baik yang langsung kepada peningkatan

1
kesehatan dan pencegahan penyakit, maupun yang secara tidak langsung berpengaruh kepada
peningkatan kesehatan.
Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan/observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis, dan pelayanan kesehatan
lainnya, tanpa mengharuskan pasien tersebut dirawat inap (Depkes, 1987).
Instalasi rawat jalan bukanlah suatu unit pelayanan rumah sakit yang dapat bekerja
sendiri, melainkan berkaitan erat dengan instalasi dan unit lain di rumah sakit. Menurut
Silalahi (1989 (Riyadi, 1997), manajemen rawat jalan harus dilandaskan pada keyakinan
bahwa praktik medis dapat dilihat dari :
1. Perspektif masyarakat; dalam suasana yang kompetitif harus mempertimbangkan
kepentingan masyarakat
2. Perspektif pasien : kepuasan eksternal
3. Perspektif pemberi jasa rawat jalan : kepuasan internal
Menurut Riyadi (1997) karakteristik yang dimiliki rawat jalan adalah :
a. Pelayanan professional dan paripurna
 Pelayanan yang cepat dan tepat
 Pelayanan yang professional
 Spesialis yang cukup dan full time
b. Sumber daya manusia yang profesional
 Pelayanan yang spesialistik
 Ramah
 Kompetensi sumber daya manusia yang professional
 Kemampuan manajerial dari kepala unit rawat jalan
c. Desain dan alur
 Kebersihan
 Letak tata ruang
 Nyaman
 Lokasi
 Alur pasien
d. Sistem informasi
 Customer oriented
 Informasi lengkap
 Kekeluargaan
 Warna khusus
2
II. LATAR BELAKANG

Instalasi Rawat Jalan adalah unit pelayanan di Rumah Sakit Al Islam Bandung yang
menjadi salah satu pintu gerbang tempat pertama kali klien/keluarga mendapatkan informasi
dan penanganan pelayanan kesehatan.
Dalam penyelenggaraannya Instalasi Rawat Jalan harus mampu memberikan
pelayanan yang baik sesuai dengan Visi dan Misi Rumah Sakit Al Islam Bandung. Pelayanan
dan pengelolaan yang diberikan harapannya dapat mencerminkan pelayanan yang islami
sehingga memunculkan keunggulannya dan dapat dipercaya oleh umat.
Pelayanan pasien di Rumah Sakit Al Islam Bandung mulai 1 Januari 2014 sebagai
perwujudan Misi RS Al Islam yang kedua “Mendukung dan Membantu Program Pemerintah
dalam Bidang Kesehatan dan Pendidikan” masih konsisten untuk mendukung program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dengan menerima pelayanan kesehatan pasien BPJS.
Selain itu, mulai Maret 2020 sampai Agustus 2021, kemudian di Desember 2021 dan Juni
2022 terjadi perubahan yang signifikan atas kunjungan pasien khususnya pasien rawat jalan
karena dampak dari pandemic Covid-19.
Perubahan-perubahan terus dilakukan secara progresif dan semua pihak dituntut untuk
selalu waspada dan bersiap untuk menghadapi berbagai perubahan yang terjadi dan harus
dilakukan sebagai antisipasi atas situasi yang terjadi. Hal ini juga sangat berpengaruh
terhadap pengelolaan dan manajerial di Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit Al Islam
Bandung, dimana instalasi harus pula mengikuti kondisi tersebut dengan melakukan
serangkaian perubahan dan pengambilan keputusan serta langkah-langkah yang dilakukan
sebagai upaya menghadapi kondisi yang terjadi.
Tantangan terbesar Instalasi Rawat Jalan saat ini adalah optimalisasi pelayanan
pasien umum/kontraktor dan BPJS serta pengembalian dan peningkatan kepercayaan
kastamer terhadap kualitas pelayanan kesehatan pasien dalam era Pandemic terutama dalam
hal keselamatan pasien (safety patient), ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan
kesehatan yang lengkap, kenyamanan, keamanan, kemudahan dalam mendapatkan akses
layanan, keterjangkauan dalam besaran tarif layanan, pro-aktif terhadap kebutuhan kastamer,
dan gesit-responsif dalam memberikan pelayanan sehingga diharapkan menjadi pemacu
peningkatan jumlah kunjungan pasien dan meningkatkan pendapatan Rumah Sakit Al Islam
khususnya dan meningkatkan brand image Rumah Sakit Al Islam pada umumnya.

3
 Salah satu faktor penting yang harus diperhatikan dalam upaya memelihara dan
meningkatkan brand image adalah melakukan rangkaian episode pelayanan dalam proses
pemeriksaan pasien yang efektif dan efisien dan selalu mengutamakan faktor safety patient
selama dalam perawatan dan pelayanan kesehatan di RS Al Islam Bandung. Sebagai
frontliners dalam pelayanan pasien, petugas poliklinik mempunyai tanggung jawab penting
sebagai perwakilan ’wajah/image’ dari rumah sakit secara keseluruhan, diantaranya dengan
memberikan kualitas pelayanan yang unggul, terpercaya dan islami sebagai identitas diri dan
corporate.
Dalam rangka pencapaian Visi Rumah Sakit Al Islam Bandung yaitu “Menjadi
Rumah Sakit yang Unggul, Terpercaya dan Islami dalam Pelayanan dan Pendidikan”, serta
upaya pemenuhan Misi Pertama Rumah Sakit Al Islam Bandung untuk “Melaksanakan dan
menerapkan nilai-nilai Islam ke dalam seluruh aspek pelayanan maupun pengelolaan Rumah
Sakit“, maka sejak Tahun 2018, Rumah Sakit Al Islam Bandung sudah Tersertifikasi Syariah
oleh DSN MUI.
Kualitas pelayanan (Service Quality) merupakan salah satu konsep layanan yang bisa
diandalkan untuk rumah sakit bertahan di tengah persaingan yang semakin ketat. Service
Quality memiliki lima elemen utama, yakni Reliability, Assurance, Tangible, Empathy, dan
Responsiveness (RATER). Bila kelima elemen ini terpenuhi, pelanggan akan mendapatkan
apa yang dinamakan customer satisfaction.

III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan Program Kerja Instalasi Rawat Jalan di RS Al Islam tahun 2024 ini terdiri atas
tujuan umum dan tujuan khusus, diantaranya yaitu :
A. Tujuan Umum:
Program Kerja Instalasi Rawat Jalan ini disusun sebagai standar pencapaian kinerja
unit yang harus dipenuhi dalam pelaksanaan pelayanan pasien di Instalasi Rawat Jalan
sehingga mampu memberikan arahan bagi pelaksanaan kegiatan Instalasi serta
dilatarbelakangi perlunya rumah sakit mempunyai panduan yang sistematis, terarah, terpadu,
menyeluruh sesuai tujuan dan sasaran Rencana Strategis Rumah Sakit Al Islam Bandung
pada Tahun 2024.

B. Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan kualitas hidup, kualitas pelayanan, dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Al Islam Bandung.

4
 2. Memberikan acuan dalam penyelenggaraan dan pengembangan pelayanan pasien di
Rumah Sakit Al Islam Bandung.
3. Memberikan pelayanan yang optimal sebagai bentuk pelayanan kesehatan pasien
sesuai kaidah Ajaran Agama Islam dan bekerja sama dengan unit internal untuk
mendesign pelayanan yang dapat memenuhi harapan pelanggan yang menjamin
keselamatan dan keamanan pasien serta pemeliharaan Maslahah dharuriyah/Kulliyat
al-khams.
4. Memberikan arahan bagi pelaksanaan kegiatan Instalasi Rawat Jalan serta
dilatarbelakangi perlunya rumah sakit mempunyai program yang sistematis, terarah,
terpadu, terintegrasi dan menyeluruh di Rumah Sakit Al Islam Bandung.
5. Sebagai upaya dalam mengakomodir keinginan pelanggan terhadap pelayanan yang
diharapkan dari Rumah Sakit Al Islam Bandung dan bekerja sama dengan unit di
internal Instalasi Rawat Jalan untuk merancang pelayanan yang dapat memenuhi
harapan pelanggan tersebut.
6. Sebagai upaya pemenuhan kebutuhan dan harapan pelanggan serta meningkatkan
kepuasan pelanggan terhadap pelayanan, peningkatan citra (brand image) RS Al
Islam di mata pelanggan, komunitas dan masyarakat pada umumnya.
7. Sebagai upaya dalam pencapaian Target Program Kerja Bidang Pelayanan Medis
2024.

IV. RINCIAN PROGRAM KERJA

1. Aktivitas Pelayanan Unit

Pelayanan di Instalasi Rawat Jalan dan Hemodialisis meliputi:
a. Pelayanan Poliklinik Raudhah
b. Pelayanan Poliklinik Medikal, termasuk didalamnya Pelayanan Klinik
Imunisasi/Vaksinasi, Poliklinik Rehabilitasi Medik, Tumbuh Kembang
dan Psikologi
c. Pelayanan Sentra Keperawatan dan Poliklinik Surgikal
d. Pelayanan Poliklinik Gigi dan Mulut
e. Pelayanan Medical Check Up
f. Pelayanan Hemodialisis dan Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis (CAPD)
g. Pelayanan Kemoterapi (One Day Care)

5
 h. Pelayanan Homecare
i. Pelayanan Khitan

2. SDM
a. Pemenuhan kebutuhan SDM dibandung beban kerja: mobilisasi, rotasi dan
mutasi

b. Pengembangan SDM melalui Pendidikan pelatihan

c. Peningkatan kinerja: monitoring dan evaluasi penerapan kode etik karyawan
(4SGRT, 7 nilai, atribut jasa dan tata tertib karyawan) serta pembinaan
d. Pengendalian penugasan lembur
e. Peningkatan produktifitas karyawan : monitoring dan evaluasi angka sakit,
keterlambatan, ijin diluar ketentuan, meninggalkan tugas di dalam jam kerja
dan pencapaian target.

3. Sarana dan Prasarana

a. Pemeliharaan
b. Kalibrasi
c. Penggantian/Penambahan sarana dan prasarana

4. Peningkatan Mutu Pelayanan

Rencana Pencapaian indikator mutu prioritas unit (pengumpulan, Analisa
data dan rencana tindak lanjut)

5. Keselamatan Pasien
Kegiatan pokok semua unit pelayanan : pemantauan keselamatan pasien

6. Manajemen Risiko
Kegiatan pokok semua unit : pemantauan implementasi risiko berdasarkan profil
risiko masing-masing unit yang ditetapkan oleh rumah sakit ( indikator = jumlah
pemantauan per tahun; target = 1 kali per triwulan)
7. K3
Kegiatan pokok semua unit : Pengendalian risiko K3 unit (indikator = insiden K3;
target = nihil)
6
8. PPI
a. Kegiatan pokok semua unit :
- Pelaksanaan kebersihan tangan ( Indikator = kepatuhan; target = 85%)
- Penggunaan APD sesuai transmisi (indikator = kepatuhan; target = 100%)
b. Kegiatan pokok unit tertentu:
- Penerapan bundles HAIS untuk Instalasi Rawat Inap, Instalasi Intensif,
Instalasi Rajal Dan Hemodialisis, Instalasi Gawat Darurat Dan Kamar
Jenazah (indikator = pelaporan bundles HAIs sesuai kejadian; target =
100%)
- Surveillans infeksi untuk Instalasi Rajal Dan Hemodialisis (indikator =
pelaporan Surveillans infeksi sesuai kejadian; target = 100%)

9. Pengembangan/Inovasi Pelayanan
Perencanaan Pengembangan Pelayanan

7
No Kegiatan Cara Melaksanakan Kegiatan Sasaran Jadwal Kegiatan

Pokok Rincian Indikator Target

1
V. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Evaluasi pelaksanaan di monitor oleh Kepala Instalasi Rawat Jalan
Rumah Sakit Al Islam Bandung di bawah koordinasi Kepala Bidang Pelayanan Medis Rumah
Sakit Al Islam Bandung, tentang pencapaian kegiatan, sasaran dan jadwal kegiatan.

VI. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pelaporan atas pelaksanaan program disampaikan berupa:

a. Laporan Insidentil
Laporan insidentil adalah laporan tertulis dibuat sewaktu-waktu jika terdapat hal-hal
yang perlu untuk dilaporkan segera seperti :
a. Insiden keselamatan pasien,
b. kebutuhan atas kerusakan atau gangguan alat,
c. sarana dan prasarana di pelayanan, dan
d. gangguan keamanan atau ketertiban baik kepada petugas maupun pasien/keluarga
pasien yang harus ditindaklanjuti segera

e. Laporan Harian
Dilakukan oleh petugas rawat jalan yang dikolektif dan diverifikasi oleh Supervisor
Rawat Jalan : Supervisor Poliklinik Medikal, Supervisor Poliklinik Surgikal,
Supervisor Poliklinik Gigi dan Mulut, Supervisor Hemodialisis, dan Supervisor
MCU, Home care dan Khitan untuk dilaporkan ke Kepala Instalasi Rawat Jalan dan
Hemodialisis.
f. Laporan Bulanan
Sebagai laporan yang merupakan rekapitulasi dari laporan harian selama satu bulan
yang telah diverifikasi oleh Supervisor Rajal dan Hemodialisis kemudian
dikolektifkan dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Jalan yang dilaporkan ke
Kepala Bidang Pelayanan Medis untuk dilaporkan ke Wadir Medik dan Keperawatan
dan Direktur Sakit Al Islam Bandung.
g. Laporan Triwulan
Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi dari laporan bulanan rawat
jalan selama tiga bulan dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Jalan dan

1
 Hemodialisis yang dilaporkan ke Kepala Bidang Pelayanan Medis untuk dilaporkan
ke Wadir Medik dan Keperawatan dan Direktur Sakit Al Islam Bandung.

 Laporan Triwulan I untuk akumulasi pelaporan Bulan Januari s.d. Maret, dilaporka
n di awal April.
 Laporan Triwulan II (Laporan Semester) untuk akumulasi pelaporan Bulan April s.
d. Juni, dilaporkan di awal Juli.
 Laporan Triwulan III untuk akumulasi pelaporan Bulan Juli s.d. September, dilapor
kan di awal Oktober.

h. Laporan Tahunan

Sebagai laporan internal yang merupakan rekapitulasi dari laporan bulanan rawat
jalan selama satu tahun dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Jalan dan
Hemodialisis yang dilaporkan ke Kepala Bidang Pelayanan Medis untuk dilaporkan
ke Wadir Medik dan Keperawatan dan Direktur Sakit Al Islam Bandung.

1. SDM
a. Kebutuhan SDM (efektif dan efisiensi)
b. Orientasi
c. Pendidikan dan Pelatihan
d. Evaluasi Kinerja

2. FASILITAS

2
 a. Pemeliharaan
b. Kalibrasi
c. Penggantian/penambahan

3. PENGEMBANGAN PELAYANAN
4. MUTU
5. KESELAMATAN PASIEN
6. KESELAMATAN KERJA
7. PENCEGAHAN INFEKSI

10. Rincian Kegiatan

1. Pengelolaan SDM
a. Pemenuhan kebutuhan SDM (rekrutment)
1) Ajuan kebutuhan SDM
2) Proses seleksi SDM
3) Proses rekruitmen SDM
b. Pelaksanaan Orientasi
1) Karyawan baru
2) Karyawan mutasi/rotasi
c. Pendidikan dan Pelatihan (in house/out house)
1) Mengajukan pendidikan dan pelatihan karyawan.
2) Mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan di
dalam maupun di luar Rumah Sakit sesuai dengan surat tugas.
3) Melaksanakan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan.
d. Evaluasi Kinerja karyawan
2. Pengelolaan Fasilitas
a. Pemeliharaan fasilitas
b. Pemenuhan fasilitas
3. Pengembangan Pelayanan
j. Pengembangan Pelayanan Poliklinik Raudhah
k. Pengembangan Pelayanan Poliklinik Medikal, termasuk didalamnya
Pelayanan Klinik Imunisasi/Vaksinasi, Poliklinik Rehabilitasi Medik,
Tumbuh Kembang dan Psikologi
l. Pengembangan Pelayanan Sentra Keperawatan dan Poliklinik Surgikal
m. Pengembangan Pelayanan Poliklinik Gigi dan Mulut
n. Pengembangan Pelayanan Medical Check Up
3
 o. Pengembangan Pelayanan Hemodialisa
p. Pengembangan Pelayanan Kemoterapi (One Day Care)
q. Pengembangan Pelayanan Homecare
r. Pengembangan Pelayanan Khitan
4. Peningkatan Mutu
a. Pencapaian indikator mutu syariah
b. Pencapaian indikator mutu nasional
c. Pencapaian indikator mutu prioritas unit
d. Pencapaian indikator mutu berkoordinasi dengan unit, tim, dan bidang
lain
5. Program Keselamatan Pasien
a. Identifikasi pasien
b. Komunikasi efektif
c. Waspada obat High alert
d. Tepat Operasi (lokasi, prosedur, sasaran pasien)
e. Pencegahan infeksi
f. Pencegahan pasien jatuh
6. Program Keselamatan Kerja
a. Sarana higiene
b. Sarana Keselamatan kerja
c. Sarana Kesehatan Kerja
d. Ergonomi
e. Sumber Stres Di Rumah Sakit
7. Pencegahan Infeksi
a. Pengawasan pencegahan infeksi
b. Pengawasan Kebersihan Lingkungan

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Pengelolaan SDM
1. Pemenuhan kebutuhan SDM
a. Berkoordinasi dengan Unit Standar Pelayanan Medis dalam pemenuhan
Tenaga Fungsional Dokter di Poliklinik

4
 b. Berkoordinasi dengan Instalasi Gawat Darurat dalam pengelolaan
pasien maupun kerja sama penyediaan dan pemenuhan kebutuhan SDM
(temporary)
c. Berkoordinasi dengan Bidang SDI dalam pemenuhan SDM
d. Berkoordinasi dengan Bidang Yankep dan Rawat inap dalam kaitannya
dengan pemenuhan SDM perawat poliklinik
2. Pelaksanaan Orientasi
a. Melaksanakan orientasi RS dan Unit Kerja bagi karyawan baru.
b. Melaksanakan orientasi unit kerja bagi karyawan mutasi/rotasi
3. Pendidikan dan Pelatihan
1) Mengajukan pendidikan dan pelatihan karyawan.
a. Petugas sesuai standard akreditasi rumah sakit
b. Petugas sesuai standard sertifikasi rumah sakit syariah-soft skill
cooperate culture
c. Petugas sesuai uraian tugas/kompetensi/profesi
d. Petugas sesuai standard kompetensi manajemen
2) Mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diselenggarakan di dalam
maupun di luar Rumah Sakit sesuai dengan surat tugas.
3) Melaksanakan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan.
4. Evaluasi Kinerja karyawan
a. Monitoring dan evaluasi pemenuhan kebutuhan karyawan.
b. Melaksanakan monitoring dan evaluasi uraian tugas staf.
c. Melaksanakan penilaian kinerja karyawan.
d. Melakukan pembinaan staf

B. Pengelolaan Fasilitas
1. Pemeliharaan fasilitas yang berkaitan dengan pelayanan pasien rawat jalan
berkoordinasi dengan unit terkait (Sie PSPPRS-Kesling dan Logisitik)
sehingga kondisi alat/fasilitas siap pakai
a. Melaksanakan pemeliharaan rutin fasilitas inventaris
b. Pengawasan Penggunaan alat dan barang (ketersediaan, kondisi alat,
pemeliharaan).
c. Monitoring dan evaluasi pengelolaan peralatan.
d. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan peralatan.
5
 e. Menindaklanjuti hasil pemeliharaan rutin alat.
2. Pemenuhan fasilitas yang berkaitan dengan pelayanan pasien rawat jalan
berkoordinasi dengan unit terkait
a. Menentukan standar kebutuhan fasilitas/peralatan pendukung pelayanan
pasien rawat jalan
b. Pengadaan fasilitas/peralatan pelayanan pasien rawat jalan sesuai
standar.
c. Pemenuhan penyediaan Poliklinik Geriatri dengan sistem One Stop
Health Care Services For Geriatric
d. Penyediaan fasilitas Anjungan Tunai Mandiri (ATM) in house di Area
Rawat Jalan (Poliklinik Raudhah, Medikal-Surgikal, Klinik
Saraf/Stroke, Rehabilitasi Medik/Hemodialisa)
e. Penyediaan fasilitas re-chargeable telepon seluler di Area Rawat Jalan
(Poliklinik Raudhah, Medikal-Surgikal, Klinik Saraf/Stroke,
Rehabilitasi Medik/Hemodialisa)
f. Penyediaan area bermain yang bersifat edutainment di ruang tunggu
Poliklinik Anak dan imunisasi/vaksinasi anak.
g. Peremajaan interior dan eksterior Poliklinik

C. Pengembangan Pelayanan

a. Pengembangan Pelayanan Poliklinik Raudhah

 Optimalisasi penggunaan ruangan Poliklinik Raudhah
 Optimalisasi pelayanan klinik perjanjian

b. Pengembangan Pelayanan Poliklinik Medikal

 Pembuatan Paket Medikal di Rawat Jalan dan pelaksanaan monitoring-
evaluasinya
 Optimalisasi penggunaan ruangan Poliklinik Medikal
 Penambahan Tenaga Dokter Subspesialis Anak Endokrinologi
 Penambahan Tenaga Dokter Subspesialis Penyakit Dalam-Hemato
Onkologi (SpPD-KHOM)
 Penambahan Tenaga Dokter Subspesialis Nefrologi (SpPD-KGH)
 Penambahan Tenaga Perawat DOTS purnawaktu
6
  Pengembangan pelayanan konsultasi gizi  optimalisasi alat timbangan
gizi dengan pencanangan konsultasi program diet, dengan membuat
banner, leaflet/flyer yang disertai gambar bukti dan testimoni keberhasilan
program (before/after)
 Pengembangan Pelayanan Pasien Geriatri  One Stop Services untuk
pasien kategori geriatri

c. Pengembangan Pelayanan Sentra Keperawatan dan Poliklinik Surgikal

 Pembuatan Paket Surgikal di Rawat Jalan dan pelaksanaan monitoring-
evaluasinya
 Optimalisasi penggunaan ruangan Poliklinik Surgikal
 Penambahan Tenaga Dokter Subspesialis Obgyn-Fetomaternal
 Perpanjangan kerja sama pelayanan audiometri dengan pihak luar
 Pengelolaan dan pengembangan Senam Yoga Ibu Hamil

d. Pengembangan Pelayanan Poliklinik Gigi dan Mulut

 Optimalisasi penggunaan ruangan Poliklinik Gigi dan Mulut
 Optimalisasi pelayanan Klinik Perjanjian Dokter Gigi Spesialis
 Privatisasi pelayanan Praktik Dokter Gigi di Poliklinik Gigi dan Mulut
 Penambahan Tenaga Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut
 Penambahan Tenaga Dokter Gigi Spesialis Penyakit Mulut
 Penambahan Tenaga Terapis Gigi dan Mulut

e. Pengembangan Pelayanan Medical Check Up

 Penyediaan Tempat Pelayanan Khusus MCU yang representatif dan
eksklusif
 Pengembangan pelayanan vaksinasi meningitis untuk Calon Jemaah
Umroh (International Certificate of Vaccination-ICV)
 Pengembangan pelayanan vaksinasi lainnya (Non-ICV)
 Peningkatan kualitas pelayanan EEG, EKG, treadmill test, holter,
uroflowmetri, spirometri, audiometri dan nebulizer.

7
  Pengajuan perpanjangan pelayanan ICV (International Certificate
Vaccination or prophylaxis) kepada Kantor Kesehatan Pelabuhan (KKP) II
Bandung
 Revisi Paket MCU  berkoordinasi dengan Unit Marketing RS dan
Bidang Keuangan dan Akuntansi
 Pemberian souvenir/merchandise/goodybag untuk pasien-pasien MCU
paket paripurna  berkoordinasi dengan Unit Marketing RS

f. Pengembangan Pelayanan Hemodialisa dan Peritoneal Dialisis

 Zero accident pada pelayanan hemodialisa
 Penambahan Tenaga Dokter SpPD-KGH (Nefrolog)
 Penambahan Tenaga Dokter Jaga Hemodialisa
 Penambahan Tenaga Perawat Mahir Hemodialisa

g. Pengembangan Pelayanan Kemoterapi

 Perluasan zona layanan pasien kemoterapi
 Penambahan varietas layanan di ruang kemoterapi
 Penambahan Tenaga Dokter Spesialis Bedah Onkologi
 Penambahan Tenaga Dokter Spesialis Penyakit Dalam-KHOM

h. Pengembangan Pelayanan Homecare

 Perluasan zona layanan homecare
 Pengadaan kendaraan khusus layanan homecare
 Penambahan varietas layanan homecare dan home stay
 Penyediaan seragam khusus petugas layanan homecare
 Melakukan rekruitmen dan pelatihan serta menyediakan kebutuhan pasien
homecare untuk Tenaga POS (Pendamping Orang Sakit) terlatih dan
tersertifikat.
 Bekerja sama dengan pihak luar dalam penyewaan alat-alat kesehatan
untuk pasien homecare.
 Pengembangan Pelayanan Kesehatan Pasien Rawat Jalan melalui Metode
Telemedicine.

i. Pengembangan Pelayanan Khitan

8
  Pemberian paket goody bag/souvenir (mainan anak/leggo) untuk pasien
post khitan di RS Al Islam (Non Paket Khitanan Massal)
 Penyediaan sarana print out foto booth  saat ini stand foto booth-nya
sudah tersedia

D. Peningkatan Mutu
Berikut yang menjadi Indikator Mutu di Instalasi Rawat Jalan RS Al Islam Bandung :

N PENJELASAN/FORMULASI
AREA KINERJA INDIKATOR TARGET
O PERHITUNGAN
A. INDIKATOR MUTU SYARIAH
A. INDIKATOR MUTU WAJIB SYARIAH
1. IWS Pemenuhan Pasien sakratul 100% Jumlah Pasien sakratul maut
pencapaian maut terdampingi dengan talqin di
pasien sakratul terdampingi HD / Jumlah toal Pasien
maut dengan talqin sakratul maut di HD x 100%
terdampingi di HD
dengan talqin
di HD
2. IWS Pemenuhan Pemasangan 100% Jumlah pasien yang dilakukan
pencapaian Dower Cateter pemasangan Dower Cateter
pemasangan (DC) sesuai (DC) sesuai gender / Jumlah
Dower Cateter gender di pasien yang dilakukan
(DC) sesuai Rawat Jalan pemasangan Dower Cateter
gender di (DC) seluruhnya x 100%
Rawat Jalan
B. STANDAR PELAYANAN MINIMAL SYARIAH
3. ISPMS Pemenuhan Pembacaan 100% Jumlah pasien yang dilakukan
pencapaian Basmallah pembacaan Basmallah pada
pembacaan pada pemberian obat dan tindakan /
Basmallah pemberian Jumlah pasien yang dilakukan
pada obat dan pemberian obat dan tindakan x
pemberian tindakan di 100%
obat dan Rawat Jalan
tindakan di dan
Rawat Jalan Hemodialisa
dan
Hemodialisa
4. ISPMS Pemenuhan Pemasangan 100% Jumlah pasien yang dilakukan
pencapaian EKG sesuai pemasangan EKG sesuai gender
pemasangan gender di / Jumlah pasien yang dilakukan
EKG sesuai Rawat Jalan pemasangan EKG seluruhnya x
gender di 100%
Rawat Jalan
B. INDIKATOR MUTU NASIONAL RSAI
5. IAM Waktu Tunggu Lama waktu ≥ 80% Jumlah total lama waktu yang

9
N PENJELASAN/FORMULASI
AREA KINERJA INDIKATOR TARGET
O PERHITUNGAN
Rawat Jalan yang dibutuhkan pasien untuk
(WTRJ) dibutuhkan mendapatkan pelayanan
pasien untuk kesehatan mulai dari
mendapatkan penyerahan berkas di
pelayanan pendaftaran sampai dilayani
kesehatan dokter ≤ 60 menit /
mulai dari / Jumlah pasien rawat jalan
penyerahan yang diobservasi x 100 %
berkas
pendaftaran
sampai
dilayani dokter
di poliklinik
yang dituju
≤60 menit
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RSAI
- - - - -
D.INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT
6. Pasien BPJS Pasien BPJS 100% Jumlah pasien BPJS rencana
rencana bedah dengan bedah elektif dengan diagnosis
elektif dikelola diagnosis dan dan rencana tindakan yang
sesuai rencana termasuk paket dilakukan sesuai
IAM
paket/non tindakan yang paket / Jumlah pasien BPJS
paket termasuk paket rencana bedah elektif dengan
dilakukan diagnosis dan rencana tindakan
sesuai paket yang termasuk paket x 100%
7. IAM Utilisasi Optimalisasi 60% Jumlah jam pemakaian ruangan
ruangan penggunaan klinik / Jumlah total jam buka
poliklinik ruang klinik di klinik x 100%
rawat jalan
E.INDIKATOR MUTU UNIT
8. IAK Pelaksanaan Angka 100%
Jumlah pasien yang diberi
Konseling KB pencatatan konseling KB Mantap / Jumlah
Mantap Konseling KB pasien usia subur yang datang
Mantap ke klinik obgyn rawat jalan x
100%
9. IAK Pemenuhan Angka ≥40%  KT / V = Klearance * Time
pencapaian adekuasi HD / Volume
nilai adekuasi (KT/V) : 1,8  Jumlah pasien dengan nilai
HD  berdasarkan
adekuasi HD 1,8 / Jumlah
menurut PERNEFRI
PERNEFRI (≥40%) pasien seluruhnya dengan
1,8 realisasi perhitungan
berdasarkan rumus KT/V
F. INDIKATOR MUTU BERKOORDINASI DENGAN TIM RSAI
10. IAK Pendataan Angka ≥60% Jumlah pasien dewasa dan anak
Angka penegakan yang positif TB / Jumlah

10
 N PENJELASAN/FORMULASI
AREA KINERJA INDIKATOR TARGET
O PERHITUNGAN
penegakan diagnosis suspect TB
diagnosis Tuberculosis
Tuberculosis (TB)
(TB)
11. IAK Pendataan Angka ≥60% Jumlah tercatat (sesuai
Angka pencatatan dan penanganan TB DOTS) /
pencatatan dan pelaporan (TB) Jumlah kunjungan Klinik
pelaporan (TB) di RS DOTS
di RS
12. IAK Pendataan Angka ≥80% Jml psn baru TB paru
Angka konversi TB terkonfirmasi bakteriologis
konversi TB yang hasil pemeriksaan BTA
akhir tahap awal negatif /
Jumlah pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis
terkonfirmasi yg diobati
13. IAK Pendataan Penanganan 0% Jml tidak tercatat (tidak sesuai
Penanganan pasien penanganan TB DOTS)/ jumlah
pasien tuberculosis tercatat (sesuai penanganan TB
tuberculosis yang tidak DOTS)
yang tidak sesuai strategi
sesuai strategi DOTS
DOTS (Directly
(Directly Observed
Observed Treatment
Treatment Shortcourse)
Shortcourse)
14. IAK Pendataan Proporsi 5-15% Jumlah BTA positif / Jumlah
Proporsi pasien TB paru suspect yang diperiksa x 100%
pasien TB paru terkonfirmasi
terkonfirmasi bakteriologis
bakteriologis diantara
diantara terduga TB
terduga TB
15. IAK Pendataan Angka ≥85% Jumlah seluruh pasien TB
Angka Kesembuhan terkonfirmasi bakteriologis yg
Kesembuhan TB sembuh / Jumlah seluruh pasien
TB TB terkonfirmasi bakteriologis
yang diobati pada bulan
tersebut
16. IAM Kepuasan Angka Hasil ≥76.61% Total nilai persepsi seluruh
Pasien di Kepuasan responden / Total unsur yang
Rawat Jalan Pasien di terisi dari seluruh responden
Rawat Jalan

D. Program Keselamatan Pasien

Enam Standar Keselamatan Pasien (6 SKP) :

11
 1. Identifikasi pasien
2. Komunikasi efektif
3. Waspada obat High alert
4. Tepat Operasi (lokasi, prosedur, sasaran pasien)
5. Pencegahan infeksi
6. Pencegahan pasien jatuh

Dari keenam hal yang menjadi Standar Keselamatan Pasien (SKP) tesebut yang dapat
dilakukan di unit Instalasi Rawat Jalan diantaranya adalah :
 Ketepatan Identifikasi Pasien
Pasien-pasien yang akan diassesmen harus di cek dan ricek kebenaran identitas pasien.
Adapun ketepatan dan kelengkapan identitas pasien paling sedikit meliputi nama pasien
(minimal terdiri atas dua kata atau satu kata apabila yang tercantum pada tanda pengenal
hanya terdiri atas satu kata), tanggal lahir pasien, dan nomor rekam medis. Untuk
kelengkapan dapat ditambahkan : NIK, jenis kelamin, alamat pasien dan nomor telepon
yang dapat/mudah dihubungi saat ini serta label identitas pasien. Hal ini berlaku baik
untuk pasien baru maupun pasien lama.
Kemudian ditanyakan pula tujuan pasien (klinik dan nama dokter yang dituju)  untuk
melakukan cek dan recek kesesuaian antara tujuan pasien dan administrasi yang telah
dilakukan pasien di pendaftaran pasien rawat jalan.
Gelang identitas pasien yang ada di rawat jalan diantaranya adalah :
1. Untuk pasien yang rencana masuk rawat inap dan mendapatkan perlakuan
pemasangan gelang identitas oleh petugas di sentra keperawatan dengan
ketentuan :
a. Gelang merah muda untuk pasien dengan jenis kelamin perempuan
b. Gelang biru untuk pasien dengan jenis kelamin laki-laki.
c. Pada saat gelang akan dipasang ke tangan pasien, petugas melakukan
rekonfirmasi identitas pasien dengan meminta pasien menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahirnya.
2. Untuk pasien yang akan menjalani pelayanan hemodialisis
3. Untuk pasien yang akan menjalani pelayanan kemoterapi.

 Peningkatan Komunikasi yang Efektif

12
 1. Pasien-pasien yang akan diassesment harus disambut dengan standar sikap
karyawan Rumah Sakit Al Islam Bandung : 4 SGRT (Senyum, Salam, Sapa,
Sopan santun, Gesit, Responsif).
2. Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/pengantar pasien
3. Melakukan check dan re-check : apakah pasien/pengantar pasien/penanggung
jawab pasien/keluarga pasien sudah memahami semua informasi yang telah
disampaikan oleh petugas.
4. Menggunakan sistem T-BaK jika melakukan konfirmasi atau komunikasi dengan
Dokter Penanggung Jawab Perawatan (DPJP). Adapun T-Bak adalah :
a. T = Tulis, maksudnya tulis apa yang menjadi instruksi, informasi, dll yang
diperoleh selama proses komunikasi
b. Ba = Bacakan, maksudnya apa yang sudah ditulis harus dibacakan kembali
oleh petugas
c. K = Konfirmasi, lakukan konfirmasi sebagai indikator sudah disetujui atas
tulisan dan bacaan yang telah dilakukan.
5. Menggunakan system ISBAR jika memberikan informasi tentang pasien. Adapun
ISBAR adalah :
a. I = Introduction (Perkenalan)  menyebutkan identitas diri pemberi
informasi
b. S = Situation (Situasi)  menyebutkan situasi/kondisi pasien terkini,
misal terpasang alat ventilator dll
c. B = Background (Latar belakang)  menyebutkan latar belakang pasien,
misal penyebab, rujukan dokter, dll
d. A = Assesment (Asesmen)  menyebutkan hasil asesmen pasien seperti
tanda-tanda vital pasien, hasil-hasil pemeriksaan penunjang, dll

 Waspada obat high alert

Kewaspadaan terhadap penggunaan obat-obat high alert diantaranya :
a. Obat LASA (Look Alike Sound Alike) yang sering digunakan di klinik (flowstock
farmasi)
b. Obat citotoksik
c. Obat cairan pekat

 Tepat Operasi (lokasi, prosedur, sasaran pasien)

13
 Pada saat pemberian Formulir Rencana Operasi (FRO) dilakukan cek dan ricek tentang
lokasi operasi, jenis operasi, dan tepat pasien (sasaran), serta jenis operasi termasuk
kategori PAKET/NON PAKET

 Pencegahan Infeksi
Petugas harus menjaga baik diri sendiri maupun kastamer (pasien/keluarga pasien) dan
lingkungan sekitar dengan menggunakan APD (Alat Perlindungan Diri) sesuai ketentuan
yang berlaku, melakukan hand hygiene sesuai standar (6 langkah cuci tangan : te-pung-
sela-ci-put-put) sebelum dan sesudah bekerja, serta melakukan desifenksi area kerja dan
pasien.

 Pencegahan Pasien Jatuh

Petugas harus bisa mewaspadai atau mengenali secara dini apabila ada pasien yang
sedang menunggu di ruang tunggu untuk mendapatkan pelayanan dari dokter dan
terindikasikan bahwa pasien tersebut sedang dalam kondisi potensial terjadi pasien jatuh.
Untuk pasien dengan risiko jatuh, diantaranya pasien geriatri, pasien difable  pasien
yang datang dengan menggunakan kursi roda/brangkar dipasangi stiker ‘FALL RISK’

E. Program Keselamatan Kerja

1. Sarana higiene yang menjaga pengaruh lingkungan kerja terhadap tenaga
kerja antara lain :
a. Cuci tangan harus selalu dilakukan pada five moment WHO
1) Sebelum kontak dengan pasien
2) Sebelum tindakan aseptic
3) Sesudah kontak dengan pasien
4) Sesudah kontak dengan cairan pasien
5) Sesudah kontak dengan lingkungan pasien
b. Melakukan dekontaminasi permukaan meja/area kerja dengan
desinfektan yang sesuai setiap habis kerja.
2. Sarana Keselamatan kerja yang meliputi :
a. Pengamanan pada peralatan kerja
b. Penerangan/pencahayaan yang cukup
c. Kebisingan dibawah ambang batas

14
 d. Suhu/iklim kerja yang nyaman dan sesuai kebutuhan
e. Harus ada akses yang mudah untuk menuju keluar (melakukan
evakuasi) dan menuju tempat/titik berkumpul apabila terjadi
kebakaran, bencana/disaster dan lain-lain.
f. Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K).
g. Memiliki safety cabinet untuk menyimpan berkas dan barang-barang
yang mungkin dapat menciderai pekerja.
h. Pemakaian Jenis Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan petugas
sesuai regulasi dan ketentuan yang berlaku terutama di masa pandemik
covid 19 ini.
i. Tanda/rambu-rambu peringatan tersedia di tempat dan alat yang sesuai
j. Ruangan harus mempunyai alat pemadam api yang tepat (APAR).
k. Sistem pembuangan limbah yang aman,
l. Design dan lay out ruangan harus memiliki sistem ventilasi yang
memadai dengan sirkulasi udara yang adekuat serta mendukung
ergonomis
m. Semua alat, sarana dan prasarana bekerja memiliki keamanan
sedemikian rupa sehingga pekerja tidak terpapar aliran listrik

3. Sarana Kesehatan Kerja yang meliputi Pemantauan kesehatan pegawai

dilakukan setiap 1 tahun sekali secara rutin dan terjadwal melalui agenda
Medical Check Up (MCU) Karyawan RSAI yang dikoordinasikan oleh Bidang
SDI, gizi kerja, kebersihan diri dan lingkungan.

4. Ergonomi pada semua desain dan outline area kerja dan servis agar dapat
mencegah terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja.

5. Sumber Stres Di Rumah Sakit

a. Beban kerja terlalu berat
b. Konflik dan ketidakjelasan peran
c. Kurang supervisi dan pengarahan
d. Bekerja di daerah yang asing
e. Suara gaduh
f. Kurang berperan  kepuasan kerja rendah

15
 g. Kurang penghargaan  kepuasan kerja rendah
h. Kerja bergilir
i. Pajanan terhadap bahan toksik/pasien infeksius
j. Ketidakpastian (politik, kerja kontrak)
k. Sarana dan prasarana kurang memadai dan mendukung kinerja

F. Pencegahan Infeksi
Ada beberapa kewaspadaan yang disesuaikan dengan kondisi poliklinik yaitu :
1. Kewaspadaan Isolasi  3 Kewaspadaan Transmisi yaitu terdiri dari:
Kewaspadaan terhadap kontak, droplet, dan air borne.
2. Sepuluh Kewaspadaan Standar :
1) Cuci tangan.
2) Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
3) Penatalaksanaan alat kesehatan bekas pakai
4) Tata laksana lingkungan terutama :
a. Pemilahan sampah medis dan non medis
b. Dekontaminasi permukaan
5) Tata laksana linen
6) Kesehatan karyawan terutama penanganan pasca pajanan.
7) Penempatan pasien : usia tua, batuk / infeksius : diprioritaskan
pelayanannya dengan memperpendek waktu tunggu, diberikan masker,
ditempatkan pada lokasi yang sesuai.
8) Etika Batuk : tersedianya tissue/masker bagi pasien dan petugas.
9) Teknik menyuntik yang aman, tanpa recapping, single use.
10) Praktek lumbal pungsi yang aman

3. Surveilance IDO (infeksi daerah operasi) di poliklinik bedah : observasi/

pengawasan pasien pasca operasi berdasarkan waktu terjadinya IDO yaitu
maksimal 30 hari untuk operasi non implant dan maksimal 1 tahun untuk
operasi dengan pemasangan implant (plat, screw, wire, pen, dll).
4. Melakukan survey berkala oleh Tim PPI tentang cuci tangan
5. Menetapkan dan menerapkan standar penggunaan APD dan physical
distancing terkait pandemic Covid-19
16
VI. SASARAN

Sasaran
No Rincian Kegiatan
Indikator Target
A. Pengelolaan SDM
1. Pemenuhan SDM Terpenuhinya jumlah SDI Jan-Des
2. Pelaksanaan Terlaksananya program orientasi Jan-Des
Orientasi
3. Pendidikan dan Terlaksananya pelatihan sesuai dengan surat Jan-Des
pelatihan tugas
4. Pendataan Pemenuhan kompetensi staf pelaksana Jan-Des
Pemenuhan pelayanan pasien rawat jalan
kompetensi staf
pelaksana
5. Pengajuan pelatihan Pemenuhan pelaksanaan pelatihan staf sesuai Jan-Des
staf sesuai ajuan ajuan
program Training
Need Asseement
(TNA) Rawat Jalan
6. Evaluasi Kinerja staf Terlaksananya proses penilaian kinerja Jan-Des
karyawan kepada seluruh Staf Instalasi Rawat
Jalan
7. Melakukan Penurunan tingkat complain tentang pelayanan Jan-Des
monitoring dan staf di rawat jalan
evaluasi penerapan 4
SGRT dan 7 nilai
oleh Staf di rawat
jalan
B. Pengelolaan Fasilitas
1. Pemeliharaan fasilitas Terpenuhinya pemeliharaan sarana prasarana Jan-Des
rutin dan peralatan sehingga kondisi alat/fasilitas
siap pakai
2. Pemenuhan fasilitas Terpenuhinya fasilitas dan peralatan untuk Jan-Des
kegiatan pelayanan kesehatan di seluruh
Instalasi Rawat Jalan
3. Pembuatan Poliklinik Tersedianya fasilitas dan peralatan untuk Triwulan III
Geriatri dengan kegiatan One Stop Health Care Services For
sistem One Stop Geriatric
Health Care Services
For Geriatric
4. Penyediaan fasilitas Tersedianya fasilitas Anjungan Tunai Mandiri Triwulan I
Anjungan Tunai (ATM) in house di Area Rawat Jalan
Mandiri (ATM) in
house di Area Rawat
Jalan
5. Penyediaan fasilitas Tersedianya fasilitas re-chargeable telepon Triwulan I
re-chargeable seluler di Area Rawat Jalan
telepon seluler di

17
 Sasaran
No Rincian Kegiatan
Indikator Target
Area Rawat Jalan
6. Penyediaan area Tersedianya fasilitas area bermain yang Triwulan II
bermain yang bersifat bersifat edutainment di ruang tunggu Poliklinik
edutainment di ruang Anak
tunggu Poliklinik
Anak
7. Peremajaan interior Interior dan eksterior rawat jalan mengalami Jan-Des
dan eksterior rawat perbaikan/peremajaan
jalan
8. Relokasi Ruang Tersedianya Ruang Medical Check Up yang Triwulan II
MCU lebih luas, representatif, nyaman dan eksklusif
C. Pengembangan Pelayanan
1. Melaksanakan Terlaksananya monitoring pelaksanaan paket Jan-Des
monitoring surgikal, medical dan gigi dengan melakukan
pelaksanaan paket monitoring pemberian terapi, pemeriksaan
surgikal, medical dan laboratorium / radiologi di rawat jalan
gigi dengan
melakukan
monitoring
pemberian terapi,
pemeriksaan lab /
radiologi di rawat
jalan
2. Pengelolaan dan Jumlah kunjungan pasien rawat jalan di Jan-Des
pengembangan serta Poliklinik Reguler dan Raudhah Meningkat 5
monitoring dan Jumlah kunjungan sentra keperawatan %
evaluasi pelayanan Jumlah kunjungan pasien rawat jalan di
pasien rawat jalan Poliklinik Gigi dan Mulut
Jumlah kunjungan pasien rawat jalan di MCU
Jumlah kunjungan pasien rawat jalan di HD
Jumlah kunjungan pasien rawat jalan di
Pelayanan Home Care
Jumlah kunjungan pasien rawat jalan di
Pelayanan Kemoterapi
3. Optimalisasi Penjadwalan praktik dokter poliklinik dengan Jan-Des
penggunaan ruangan mengoptimalkan penggunaan ruangan-ruangan ≥60%
poliklinik di klinik
4. Penambahan Tenaga Adanya Tenaga Dokter Jan-Des
Dokter SubSpesialis/ SubSpesialis/Spesialis : dr Sp.Bedah Onkologi, 100%
Spesialis/ Dokter dr SpPD-KHOM, dr SpOG-Fetomaternal, dr
Jaga Hemodialisa SpA-Endokrinologi,
Dr SpPD-KGH (Nefrolog), Dokter Jaga
Hemodialisa bersertifikat PERNEFRI, drg
SpBM.
5. Pengembangan Ada informasi pelayanan konsultasi gizi  Triwulan I
pelayanan konsultasi optimalisasi alat timbangan gizi dengan
gizi  optimalisasi

18
 Sasaran
No Rincian Kegiatan
Indikator Target
alat timbangan gizi pencanangan konsultasi program diet, dengan
dengan pencanangan membuat banner, leaflet/flyer yang disertai
konsultasi program gambar bukti dan testimoni keberhasilan
diet
program (before/after)
6. Pengelolaan dan Ibu hamil yang datang berobat dan melakukan 40%
pengembangan Antenatal Care (ANC) yang kandungannya
Senam Yoga Ibu minimal sudah 32 minggu mengikuti kegiatan
fasilitas Senam Yoga Ibu Hamil
Hamil
7. Privatisasi Ruang Adanya pemisahan zona pemeriksaan dan Triwulan I
Praktik Dokter Gigi pelayanan Praktik Dokter Gigi di Poliklinik
Gigi dan Mulut
8. Perpanjangan kerja Adanya Ajuan Perjanjian Kerja Sama Triwulan I
sama pelayanan pelayanan audiometri dengan pihak luar
audiometri dengan
pihak luar
9. One Stop Services 1) Adanya tempat pendaftaran pasien khusus Triwulan III
untuk Pasien Geriatri geriatric
2) Adanya tempat asesmen pasien khusus
geriatric
3) Adanya tempat pemeriksaan dan konsultasi
pasien khusus geriatric
10. Pelayanan Vaksin 1) Adanya pelayanan Vaksin Meningitis Jan-Des
Meningitis untuk 2) Ajuan perpanjangan pelayanan ICV kepada
Calon Jemaah Umroh Kantor Kesehatan Pelabuhan (KKP) II
Bandung paling lambat 3 (tiga) bulan
sebelum habis masa berlaku kerja sama
11. Revisi Paket MCU Adanya Paket MCU yang lebih sederhana dan Triwulan I
efisien serta mengakomodir
12. Penambahan 1) Adanya penambahan layanan dan pasien Jan-Des
kapasitas layanan CAPD
pasien hemodialisis 2) Adanya penambahan 2 (dua) Mesin Water
Treatment Reverse Osmosis System (RO)
13. Penambahan jenis Adanya pelayanan kemoterapi RCHOP, Ca Jan-Des
layanan di ruang cervix
kemoterapi
14. Penambahan jenis 1) Adanya pelayanan home stay 1) TW I
layanan homecare 2) Penyediaan kendaraan khusus homecare 2) TW III
3) Melakukan rekruitmen dan pelatihan serta 3) TW II
menyediakan kebutuhan pasien homecare 4) TW II
untuk Tenaga POS (Pendamping Orang
Sakit) terlatih dan tersertifikat
4) Adanya Perjanjian Kerja Sama Penyewaan
alat-alat medis untuk pasien homecare
dengan provider di luar RSAI
15. Penambahan jenis Adanya pelayanan pasien melalui metode Jan-Des
layanan pasien Telemedicine

19
 Sasaran
No Rincian Kegiatan
Indikator Target
melalui metode
Telemedicine
16. Pengembangan 1) Adanya paket goody bag/souvenir untuk 1) TW I
pelayanan Klinik pasien khitan non paket 2) TW II
Khitan 2) Penyediaan sarana print out foto booth
D. Peningkatan Mutu
1. Pemenuhan Pasien sakratul maut terdampingi dengan 100%
pencapaian talqin di HD
pendampingan pasien
sakratul maut dengan
talqin di HD
2. Pemenuhan Pemasangan Dower Cateter (DC) sesuai 100%
pencapaian gender di Rawat Jalan
pemasangan Dower
Cateter (DC) sesuai
gender di Rawat
Jalan
3. Pemenuhan Pembacaan Basmallah pada pemberian obat 100%
pencapaian dan tindakan di Rawat Jalan
pembacaan
Basmallah pada
pemberian obat dan
tindakan di Rawat
Jalan
4. Pemenuhan Pemasangan EKG sesuai gender di Rawat 100%
pencapaian Jalan
pemasangan EKG
sesuai gender di
Rawat Jalan
5. Waktu Tunggu Rawat Lama Waktu Tunggu di Rawat Jalan di 80%
Jalan poliklinik mulai dari proses pendaftaran
sampai dilayani oleh dokter klinik dengan nilai
toleransi ≤ 60 menit
6. Pemenuhan Pasien BPJS rencana bedah elektif dikelola 100%
pencapaian Pasien sesuai paket/non paket
BPJS rencana bedah
elektif dikelola sesuai
paket/non paket
7. Pemenuhan Utilisasi ruangan poliklinik 60%
pencapaian utilisasi
ruangan poliklinik
8. Pelaksanaan Angka pencatatan Konseling KB Mantap 100%
Konseling KB
Mantap
9. Pemenuhan Angka adekuasi HD (KT/V) : 1,8 berdasarkan 40%
pencapaian nilai PERNEFRI (≥40%)
adekuasi HD 
menurut PERNEFRI
20
 Sasaran
No Rincian Kegiatan
Indikator Target
1,8
10. Pendataan Angka Angka penegakan diagnosis Tuberculosis (TB) 60%
penegakan diagnosis
Tuberculosis (TB)
11. Pendataan Angka Angka pencatatan dan pelaporan (TB) di RS 60%
pencatatan dan
pelaporan (TB) di RS
12. Pendataan Angka Angka konversi TB 80%
konversi TB
13. Pendataan Penanganan pasien tuberculosis yang tidak 0%
Penanganan pasien sesuai strategi DOTS (Directly Observed
tuberculosis yang Treatment Shortcourse)
tidak sesuai strategi
DOTS (Directly
Observed Treatment
Shortcourse)
14. Pendataan Proporsi Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi 5-15%
pasien TB paru bakteriologis diantara terduga TB
terkonfirmasi
bakteriologis diantara
terduga TB
15. Pendataan Angka Angka Kesembuhan TB 85%
Kesembuhan TB
16. Peningkatan Hasil survey kepuasan pasien ≥ 76.61%
kepuasan kastamer
berdasarkan hasil
survey kepuasan
pasien
E. Keselamatan Pasien
1. Monitoring dan Angka kejadian Insiden Keselamatan Pasien di 0
evaluasi Insiden rawat jalan
Keselamatan Pasien
di rawat jalan
F. Keselamatan Kerja
1. Pemenuhan standar Angka kecelakaan kerja Zero
K3 RS accident
G. Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
1. Melaksanakan Angka Kepatuhan Cuci Tangan 100%
pencegahan dan
pengendalian Infeksi
2. Menerapkan skrining Pasien terskrining pada awal asesmen sebelum 100%
awal pasien untuk berlanjut ke ruang konsultasi dokter
memilah pasien yang
harus dirujuk ke Unit
PINERE atau IGD
3. Menetapkan dan Angka Kepatuhan penggunaan APD dan 100%
Menerapkan standar physical distancing terkait pandemic Covid-19

21
 Sasaran
No Rincian Kegiatan
Indikator Target
penggunaan APD dan
physical distancing
terkait pandemic
Covid-19

VII. JADWAL KEGIATAN

Tahun 2021
No Rincian Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. Pengelolaan SDM
1. Pemenuhan SDM √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
2. Pelaksanaan Orientasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
3. Pendidikan dan pelatihan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
4. Pendataan Pemenuhan √ √ √ √ *
kompetensi staf pelaksana
5. Pengajuan pelatihan staf √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
sesuai ajuan program
Training Need Asseement
(TNA) Rawat Jalan
6. Evaluasi Kinerja staf √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
7. Melakukan monitoring dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
evaluasi penerapan 4
SGRT dan 7 nilai oleh Staf
di rawat jalan
B. Pengelolaan Fasilitas
1. Pemeliharaan fasilitas rutin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
2. Pemenuhan fasilitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
3. Pembuatan Poliklinik √ *
Geriatri dengan sistem One
Stop Health Care Services
For Geriatric
4. Penyediaan fasilitas √
Anjungan Tunai Mandiri
(ATM) in house di Area
Rawat Jalan
5. Penyediaan fasilitas re-
chargeable telepon seluler √
di Area Rawat Jalan
6. Penyediaan area bermain √
yang bersifat edutainment
di ruang tunggu Poliklinik
Anak
7. Peremajaan interior dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
eksterior rawat jalan

22
 Tahun 2021
No Rincian Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
8. Relokasi Ruang MCU √
C. Pengembangan Pelayanan
1. Melaksanakan monitoring √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pelaksanaan paket surgical
dan medical dengan
melakukan monitoring
pemberian terapi,
pemeriksaan lab / radiologi
di rawat jalan
2. Pengelolaan dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengembangan serta
monitoring dan evaluasi
pelayanan pasien rawat
jalan
3. Optimalisasi penggunaan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
ruangan poliklinik
4. Penambahan Tenaga √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
Dokter
SubSpesialis/Spesialis :
dr Sp.Bedah Onkologi, dr
SpPD-KHOM, dr SpOG-
Fetomaternal, dr SpA-
Endokrinologi,
Dr SpPD-KGH (Nefrolog),
Dokter Jaga Hemodialisa
bersertifikat PERNEFRI,
drg SpBM. Drg SpPM
5. Pengembangan pelayanan √ *
konsultasi gizi 
optimalisasi alat timbangan
gizi dengan pencanangan
konsultasi program diet
6. Pengelolaan dan √ √ √ √ √ √ √ √ √
pengembangan Senam
Yoga Ibu Hamil
7. Privatisasi Ruang Praktik √
Dokter Gigi
8. Perpanjangan kerja sama √ *
pelayanan audiometri
dengan pihak luar
9. One Stop Services untuk √
Pasien Geriatri
10. Pelayanan Vaksin √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
Meningitis untuk Calon
Jemaah Umroh
11. Revisi Paket MCU √ *
12. Penambahan kapasitas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

23
 Tahun 2021
No Rincian Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
layanan pasien hemodialisa
13. Penambahan jenis layanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
di ruang kemoterapi
14. Penambahan jenis layanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
homecare
15. Penambahan jenis layanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien melalui metode
Telemedicine
16. Pengembangan pelayanan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Klinik Khitan
D. Peningkatan Mutu
1. Pemenuhan pencapaian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pendampingan pasien
sakratul maut dengan talqin
di HD
2. Pemenuhan pencapaian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pemasangan Dower Cateter
(DC) sesuai gender di
Rawat Jalan
3. Pemenuhan pencapaian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pembacaan Basmallah
pada pemberian obat dan
tindakan di Rawat Jalan
4. Pemenuhan pencapaian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pemasangan EKG sesuai
gender di Rawat Jalan
5. Waktu Tunggu Rawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Jalan
6. Pemenuhan pencapaian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pasien BPJS rencana bedah
elektif dikelola sesuai
paket/non paket
7. Pemenuhan pencapaian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
utilisasi ruangan poliklinik
8. Pelaksanaan Konseling KB √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Mantap
9. Pemenuhan pencapaian √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
nilai adekuasi HD 
menurut PERNEFRI 1,8
10. Pendataan Angka √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
penegakan diagnosis
Tuberculosis (TB)
11. Pendataan Angka √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pencatatan dan pelaporan
(TB) di RS
12. Pendataan Angka konversi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TB

24
 Tahun 2021
No Rincian Kegiatan Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13. Pendataan Penanganan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
pasien tuberculosis yang
tidak sesuai strategi DOTS
(Directly Observed
Treatment Shortcourse)
14. Pendataan Proporsi pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TB paru terkonfirmasi
bakteriologis diantara
terduga TB
15. Pendataan Angka √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Kesembuhan TB
16. Peningkatan kepuasan √ √ √ √ *
kastamer berdasarkan hasil
survey kepuasan pasien
E. Program Keselamatan Pasien
1 Monitoring dan evaluasi √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Insiden Keselamatan
Pasien di rawat jalan
F. Program Keselamatan Kerja
1 Pemenuhan standar K3 RS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
G. Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
1. Melaksanakan pencegahan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
dan pengendalian Infeksi
2. Menerapkan skrining awal √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
pasien untuk memilah
pasien yang harus dirujuk
ke Unit PINERE atau IGD
3. Menetapkan Menerapkan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ *
standar penggunaan APD
dan physical distancing
terkait pandemic Covid-19
*berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraannya

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. DPR RI, 2009, Undang-Undang Republik Indonesia No 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit, Lembar Negara RI 2009. Sekretariat Negara. Jakarta

2. DPR RI, 2009, Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembar Negara RI 2009. Sekretariat Negara. Jakarta

3. DPR RI, 2004, Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembar Negara RI 2004. Sekretariat Negara. Jakarta

4. DPR RI, 2008, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2008 tentang
Keterbukaan Informasi Publik, Lembar Negara RI 2008. Sekretariat Negara. Jakarta

5. DPR RI, 2000, Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2000 tentang
Transaksi Informasi Elektronik, Lembar Negara RI 2000. Sekretariat Negara. Jakarta

6. DPR RI, 1999, Undang –Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembar Negara RI 1999. Sekretariat Negara. Jakarta

7. Direktur RSAI, Surat Keputusan Direktur RS Al Islam Bandung No.

2722/PER/DIR/RSAI/VII/2022 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di RS Al Islam

26
 Bandung, 2022. RSAI

8. Fatwa Dewan Syari’ah Nasional- Majelis Ulama Indonesia nomor

107/DSN-MUI/X/2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit berdasarkan
prinsip Syari’ah

9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/104/2020 tentang Penetapan Infeksi Novel Coronavirus (Infeksi
2019-Ncov) Sebagai Penyakit Yang Dapat Menimbulkan Wabah Dan Upaya
Penanggulangannya

10. Ketua Yayasan RSI-KSWI. 2022, Surat Keputusan Yayasan RSI-KSWI Jawa Barat No
095A/YRSI-KSWI/SK/KU.IN/VII/2022 Tentang Penetapan Struktur Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Al-Islam Bandung, Yys RSI-KSWI. Bandung

11. The Official MIM Academy Coursebook “Service Operation”. Esensi: 2009 | Sumber
ilustrasi: http://alloinde.com

27