RSUD KEBAYORAN BARU

Jln H Abdul Majid No. 28 Kec. Keb Baru, Jakarta Selatan, DKI Jakarta
(021) 22774429, E-mail : rsudkebayoranbaru@gmail.com

BILLING
Unit/Instansi : IGD Non Covid
Jenis Bayar : BPJS
Tanggal & Jam : 20-10-2022 20:29:02
No RM 040793
Nama Pasien : OJIE FACHRUROZIE
Alamat : JL PETE VII / 345 RT 7 RW 12
dokter : dr. Stefanus Ariyanto Wibowo
: dr. Ollien Kartika, Sp.PD
Data Perawatan
Registrasi Rp 40,000
Ruang
ICU 2 1000000 2000000
Total Kamar Inap : 2,000,000
Rincian Biaya
1. Tindakan Rawat Inap
Infus Pump 2 40000 80000
Intensive Care 2 45000 90000
Syringe pump 2 40000 80000
Suction 2 50000 100000
O2 > 2 jam 2 30000 60000
Konsultasi By Phone Diluar Jam Praktek 2 20000 40000
Intubasi 1 500000 500000
Total Tindakan Rawat Inap Kelas 3 : 950,000
2. Tindakan Rawat Jalan
EKG 2 100000 200000
Injeksi IV 1 20000 20000
O2 > 2 jam 1 30000 30000
Observasi < 8 jam 1 30000 30000
Pasang Infus 1 10000 10000
Pasang Kateter 1 25000 25000
Pasang monitor EKG 1 150000 150000
Pemasangan NGT 1 30000 30000
Total Tindakan Rawat Jalan : 495,000
3. Pemeriksaan Lab
APTT 1 90000 90000
Elektrolit (Na, K, Cl) 1 100000 100000
Glukosa Sewaktu 1 25000 25000
Hema I (Hb+Ht+Leko+Trombosit) 1 40000 40000
Hitung Jenis 1 15000 15000
Kreatinin 1 35000 35000
Kultur MO + Resistensi (darah) 1 300000 300000
PT/INR 1 90000 90000
RT-PCR SARS Cov2 ( reguler ) 1 245000 245000
SGOT 1 30000 30000
SGPT 1 30000 30000
Ureum 1 35000 35000
Urine Lengkap 1 30000 30000
Total Periksa Lab :
4. Tindakan Operasi
1,065,000 Total Tindakan
5. Pemeriksaan Radiologi
Operasi : 0

Thorax PA / AP 1 100000 100000

Total Pemeriksaan Radiologi : 100,000
6. Obat & BMHP

IV Catheter 20 BD 1 17500 17500

Leukomed 6x8CM 1 4000 4000
Makro Set Otsu 1 10400 10400
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 1 8200 8200
Nasal Canul Adult 1 8800 8800
Masker NRM Dewasa 1 18000 18000
Urine Bag 1 6900 6900
Lubragel 12.5 gram 1 28700 28700
Foley Catheter 2 Way No. 16 1 14200 14200
 Air untuk injeksi amp 25 Ml (WFI) 1 3200 3200
Spuit 10 cc stera 1 1100 1100
IV Cath NO. 18 1 17500 17500
Handscoon Steril No. 7 1 10200 10200
Catheter Tip 50 cc 1 14400 14400
Lubragel 12.5 gram 1 28700 28700
Three way Buntut 1 10200 10200
Natrium Clorida 3% 500 ml 1 36500 36500
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 1 8200 8200
Makro Set Otsu 1 10400 10400
Three way Buntut 1 10200 10200
Natrium Clorida 3% 500 ml 1 36500 36500
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 3 8200 24600
Levofloksasin 5 mg/ml inf (500 ml) 2 10000 20000
Omeprazol Injeksi 40 mg 1 6200 6200
Ondansentron 4 mg/2ml injeksi 4 1400 5600
Asam Traneksamat Injeksi 500mg/5mL 3 2500 7500
Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/mL 1 1700 1700
Spuit 3 cc stera 5 700 3500
Spuit 5 cc stera 5 800 4000
Air untuk injeksi amp 25 Ml (WFI) 1 3200 3200
Spuit 10 cc stera 2 1100 2200
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 2 8200 16400
Resfar injeksi 200 mg/ml 25 ml 1 220700 220700
Omeprazol Injeksi 40 mg 1 6200 6200
Meropenem injeksi 500 mg 3 19900 59700
Spuit 10 cc stera 3 1100 3300
Ondansentron 4 mg/2ml injeksi 2 1400 2800
Spuit 5 cc stera 3 800 2400
Parasetamol 1 gr/100ml infus 1 14600 14600
Midazolam 5 mg/5 ml 2 5400 10800
Atracurium Besylate 2,5 mL 1 13800 13800
Propofol inj 2 12000 24000
ETT With Cuff No 7.5 1 25425 25425
ETT With Cuff No 7 1 25425 25425
Spuit 10 cc stera 5 1100 5500
Spuit 5 cc stera 5 800 4000
Dobutamin HCL injeksi 3 13900 41700
Perfusor Syringe White 50 CC 1 26700 26700
Perfusor Tubing White 150 cm 1 50000 50000
Leukomed 6x8CM 1 4000 4000
IV Catheter No. 22 BD 1 17500 17500
Urine Bag 1 6900 6900
Ringer Laktat 500 ml 2 9200 18400
Lubragel 12.5 gram 2 28700 57400
Norepinefrin inj 2 31200 62400
Perfusor Syringe White 50 CC 1 26700 26700
Spuit 5 cc stera 1 800 800
Spuit 3 cc stera 2 700 1400
Handscoon Sterile No. 7.5 1 10200 10200
Handscoon Steril No. 7 1 10200 10200
Guedel merah no 100 MM 1 15100 15100
Guedel Kuning no 90 MM 1 15100 15100
Atropin inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.) 2 2100 4200
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 1 8200 8200
Nasal Canul Adult 1 8800 8800
Closed suction No. 10 1 148104 148104
Breathing circuit heaterwire ADULT 1 500000 500000
Aqua bidestillata Steril 1000 ml 1 29000 29000
Makro Set Otsu 1 10400 10400
Spuit 3 cc stera 5 700 3500
Spuit 10 cc stera 5 1100 5500
Dobutamin HCL injeksi 5 13900 69500
Norepinefrin inj 5 31200 156000
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 2 8200 16400
Needle No. 18 1 1300 1300
Spuit 5 cc stera 5 800 4000
Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL 1 1900 1900
Total Obat & BMHP :
2,148,654 Retur Obat
& BMHP :
Spuit 5 cc stera 6 800 4800
Spuit 10 cc stera 3 1100 3300
Spuit 3 cc stera 2 700 1400
Norepinefrin inj 3 31200 93600
Dobutamin HCL injeksi 6 13900 83400
Natrium Clorida 3% 500 ml 2 36500 73000
 Propofol inj 2 12000 24000
Makro Set Otsu 1 10400 10400
Resfar injeksi 200 mg/ml 25 ml 1 220700 220700
Three way Buntut 1 10200 10200
Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/mL 2 1700 3400
Asam Traneksamat Injeksi 500mg/5mL 1 2500 2500
Ondansentron 4 mg/2ml injeksi 5 1400 7000
Midazolam 5 mg/5 ml 2 5400 10800
Meropenem injeksi 500 mg 1 19900 19900
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 1 8200 8200
Retur Obat & BMHP : - 576600
Total Obat Bersih Obat :
1,572,054

Resep Pulang :
Tambahan Biaya :
Potongan Biaya :
Total Biaya : 6,222,054
PPN 0
Tagihan + PPN : 6,222,054
Deposit 0
Uang Muka 0
Sisa Piutang : 6,222,054
Mengetahui, Jakarta, 21-10-2022
a/n Direktur Kasir
Kabid Umum & Keuangan

...............................
..................