RSUD KEBAYORAN BARU

Jln H Abdul Majid No. 28 Kec. Keb Baru, Jakarta Selatan, DKI Jakarta
(021) 22774429, E-mail : rsudkebayoranbaru@gmail.com

BILLING
Unit/Instansi  : IGD Non Covid
Jenis Bayar  : BPJS
Tanggal & Jam  : 26-10-2022 23:09:05
No RM  : 036158
Nama Pasien  : SYAMIAH L ACHMAD
Alamat  : KOMPLEK DEPLU RT 8 RW 5
dokter  : dr. Stefanus Ariyanto Wibowo
 : dr. Yoga Putra, Sp N
Data Perawatan
Registrasi Rp 40,000
Ruang
802 (Lavender 802) 4 200000 800000
HCU 1 300000 300000
804 (Lavender 804) 1 1000000 1000000
Total Kamar Inap : 2,100,000
Rincian Biaya
1. Tindakan Rawat Inap
Inhalasi Terapi / Terapi Oksigen 1 30000 30000
Visite dokter 2 40000 80000
Infus Pump 1 40000 40000
Kasur Dekubitus 1 20000 20000
Syringe Pump 1 40000 40000
Intensive Care 2 45000 90000
Pasang monitor EKG 1 150000 150000
Konsultasi By Phone Diluar Jam Praktek 2 20000 40000
Minimal Care 1 30000 30000
Total Tindakan Rawat Inap Kelas 3 : 520,000
2. Tindakan Rawat Jalan
- 1 0 0
EKG 1 50000 50000
Injeksi IV 1 20000 20000
O2 > 2 jam 1 30000 30000
Observasi < 8 jam 1 30000 30000
Pasang Infus 1 10000 10000
Pasang Kateter 1 25000 25000
Pasang monitor EKG 1 150000 150000
Pemasangan NGT 1 30000 30000
Total Tindakan Rawat Jalan : 345,000
3. Pemeriksaan Lab
Analisa Gas Darah (AGD) 1 120000 120000
CRP Kwantitatif 1 200000 200000
D Dimer 1 120000 120000
Elektrolit (Na, K, Cl) 1 100000 100000
Glukosa Sewaktu 1 25000 25000
Hema Lengkap (Hema
1 50000 50000
I+hj+E+NER+LED)
Kreatinin 1 35000 35000
Kultur MO + Resistensi (darah) 1 300000 300000
PT/INR 1 90000 90000
RT-PCR SARS Cov2 ( reguler ) 1 245000 245000
SARS CoV2 antigen (Rapid Test) 1 0 0
SGOT 1 30000 30000
SGPT 1 30000 30000
Ureum 1 35000 35000
Total Periksa Lab : 1,380,000
4. Tindakan Operasi
Total Tindakan Operasi : 0
5. Pemeriksaan Radiologi
Thorax PA / AP 1 100000 100000
Total Pemeriksaan Radiologi : 100,000
6. Obat & BMHP
Nasal Canul Adult 1 8800 8800
IV Catheter No. 22 BD 1 17500 17500
Leukomed 6x8CM 1 4000 4000
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 1 8200 8200
Makro Set Otsu 1 10400 10400
Spuit 5 cc stera 3 800 2400
Spuit 3 cc stera 3 700 2100
Omeprazol Injeksi 40 mg 1 6200 6200
Air untuk injeksi amp 25 Ml (WFI) 1 3200 3200
Asam folat tab 1 mg 2 200 400
Vitamin B 12 tablet 50 mcg 1 200 200
Amlodipin 5 mg 1 100 100
Air untuk injeksi amp 25 Ml (WFI) 1 3200 3200
Omeprazol Injeksi 40 mg 1 6200 6200
Parasetamol 1 gr/100ml infus 1 14600 14600
Spuit 5 cc stera 1 800 800
Foley Catheter 2 Way No. 16 1 14200 14200
NGT No. 16 1 15100 15100
Lubragel 12.5 gram 2 28700 57400
Urine Bag 1 6900 6900
Air untuk injeksi amp 25 Ml (WFI) 1 3200 3200
Handscoon Steril No. 7 1 10200 10200
Spuit 20 cc 1 1800 1800
Catheter Tip 50 cc 1 14400 14400
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 2 8200 16400
Ceftriaxon 1 gram 2 3300 6600
Omeprazol Injeksi 40 mg 2 6200 12400
Ondansentron 4 mg/2ml injeksi 6 1400 8400
Air untuk injeksi amp 25 Ml (WFI) 2 3200 6400
Resfar injeksi 200 mg/ml 25 ml 1 220700 220700
Spuit 10 cc stera 2 1100 2200
Spuit 5 cc stera 2 800 1600
Remdac (Remdesivir 100 mg) 2 155400 310800
Spuit 10 cc stera 2 1100 2200
Miniaspi 80 mg 2 200 400
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 2 8200 16400
Vitamin B 12 tablet 50 mcg 2 200 400
Amlodipin 5 mg 2 100 200
Asam folat tab 1 mg 2 200 400
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 4 8200 32800
Ondansentron 4 mg/2ml injeksi 4 1400 5600
Spuit 5 cc stera 3 800 2400
Remdac (Remdesivir 100 mg) 2 155400 310800
Ceftriaxon 1 gram 2 3300 6600
Omeprazol Injeksi 40 mg 2 6200 12400
Spuit 10 cc stera 4 1100 4400
Air untuk injeksi amp 25 Ml (WFI) 1 3300 3300
Vitamin B 12 tablet 50 mcg 1 200 200
Amlodipin 5 mg 1 100 100
NGT No. 16 1 15100 15100
Lubragel 12.5 gram 1 28700 28700
Citicholin tablet 500 mg 3 4200 12600
Vitamin B 12 tablet 50 mcg 1 200 200
Amlodipin 5 mg 1 100 100
Asam folat tab 1 mg 2 200 400
Miniaspi 80 mg 1 200 200
Citicholin tablet 500 mg 2 4200 8400
Ceftriaxon 1 gram 2 3300 6600
Omeprazol Injeksi 40 mg 2 6200 12400
Ondansentron 4 mg/2ml injeksi 6 1400 8400
Remdac (Remdesivir 100 mg) 1 155400 155400
Resfar injeksi 200 mg/ml 25 ml 1 220700 220700
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 2 8200 16400
Spuit 10 cc stera 3 1100 3300
Spuit 3 cc stera 3 700 2100
Spuit 5 cc stera 3 800 2400
Omeprazol Injeksi 40 mg 1 6200 6200
Ondansentron 4 mg/2ml injeksi 4 1400 5600
Spuit 5 cc stera 3 800 2400
Parasetamol 1 gr/100ml infus 1 14600 14600
IV Catheter No. 22 BD 1 17500 17500
Leukomed 6x8CM 1 4300 4300
Heparin Sodium injeksi 5000 IU 1 56000 56000
Spuit 3 cc stera 3 700 2100
Asam folat tab 1 mg 2 200 400
Electroda adult 3 1700 5100
Natrium bikarbonat 500 mg 3 200 600
Amlodipin 5 mg 2 100 200
Miniaspi 80 mg 2 200 400
Citicholin tablet 500 mg 2 4200 8400
Vitamin B 12 tablet 50 mcg 2 200 400
Meropenem injeksi 500 mg 4 19900 79600
Natrium Klorida 0,9% 500 ml 2 8200 16400
Ceftriaxon 1 gram 2 3300 6600
 Omeprazol Injeksi 40 mg 1 6200 6200
Ondansentron 4 mg/2ml injeksi 2 1400 2800
Total Obat & BMHP : 1,924,800
Retur Obat & BMHP :
Remdac (Remdesivir 100 mg) 2 155400 310800
Parasetamol 1 gr/100ml infus 2 14600 29200
Ceftriaxon 1 gram 4 3300 13200
Omeprazol Injeksi 40 mg 1 6200 6200
Ondansentron 4 mg/2ml injeksi 1 1400 1400
Miniaspi 80 mg 2 200 400
Citicholin tablet 500 mg 4 4200 16800
Asam folat tab 1 mg 3 200 600
Amlodipin 5 mg 5 100 500
Vitamin B 12 tablet 50 mcg 4 200 800
Natrium bikarbonat 500 mg 2 200 400
Spuit 3 cc stera 1 700 700
Spuit 5 cc stera 2 800 1600
Spuit 10 cc stera 1 1100 1100
Retur Obat & BMHP : - 383700
Total Obat Bersih Obat : 1,541,100

Resep Pulang  :
Tambahan Biaya  :
Potongan Biaya  :
Total Biaya  : 6,026,100
PPN  : 0
Tagihan + PPN  : 6,026,100
Deposit  : 0
Uang Muka  : 0
Sisa Piutang  : 6,026,100
Mengetahui, Jakarta, 29-10-2022
a/n Direktur Kasir
Kabid Umum & Keuangan

...............................
..................