ProvinsiJawaBarat 2011 14 Lampiran PDF

1
LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : 14 TAHUN 2011
TANGGAL : 31 OKTOBER 2011
TENTANG : RETRIBUSI DAERAH
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
I. RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT
A. RAWAT JALAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

1 2 3 4
1 Poli Psikiatri 55,000.00

2 Day Care 55,000.00
3 Poli Umum 35,000.00
4 Poli Kesehatan Gigi 40,000.00
5 Poli PKO 55,000.00
6 UGD Psikiatri 55,000.00
7 UGD Umum 55,000.00
8 Poli Keswara (Sub Spesialis) 55,000.00
9 Terapi Keluarga 100,000.00
10 Terapi Kelompok 60,000.00
11 Pemeriksaaan Psikologi
a. Tes Kecerdasan 100,000.00
b. Tes Kematangan Anak 100,000.00
c. Tes Konsentrasi 80,000.00
d. Tes KEsiapan Masuk TK/SD 100,000.00
e. Evaluasi Kepribadian bermasalah 135,000.00
f. Tes Minat dan Bakat 135,000.00
g. Penjurusan StudI 135,000.00
h. MMPI Anak dan Remaja 200,000.00
12 Pedagogik
a. Terapi Prilaku 40,000.00
b. Remedial Teaching 40,000.00
c. Paket Terapi 5 kali / Minggu 200,000.00
d. Terapi Wicara 75,000.00
B RAWAT INAP
1. Rawat Inap Psikiatri
a Rekam Medik Rawat Inap 20,000.00
b Akomodasi
1) Ruang Jiwa Intensif 100,000.00
2) Ruang jiwa Intermediet
Kelas I 125,000.00
Kelas II 75,000.00
Kelas III 50,000.00
2

1 2 3 4
3) Ruang jiwa Tenang
Kelas I 100,000.00
Kelas II 75,000.00
Kelas III 50,000.00
c
Pelayanan Askep
a) Ruang Jiwa Intensif
Kelas I -
Kelas II -
Kelas III 35,000.00
b) Ruang jiwa Tenang
Kelas I 30,000.00
Kelas II 20,000.00
Kelas III 15,000.00
2. Rawat Inap Umum

b Akomodasi
Kelas I -
Kelas II 50,000.00
Kelas III 35,000.00
3. Rawat Inap PKO

b 1) Ruang Detok 115,000.00
2) Ruang Tenang
Kelas I 115,000.00
Kelas II 95,000.00
Kelas III 60,000.00
4. Perawatan dan Pelayanan Jenajah

1 Perawatan Jenazah 135,000.00
2 Pelayanan Ambulance
a. Sampai dengan 20 Km
Kelas I 190,000.00
Kelas II 150,000.00
Kelas III 100,000.00
b. Diatas 20 Km, sisa / Km
Kelas I 5,400.00
Kelas II 5,400.00
Kelas III 5,400.00
C. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

1 Visite
a Rawat Jiwa Intensif 75,000.00
b Rawat jiwa Tenang
Kelas I 75,000.00
Kelas II 50,000.00
Kelas III 35,000.00
2 Psikoterapi Individual
3

1 2 3 4
a. Rawat Jiwa Intensif 50,000.00
b. Rawat jiwa Tenang
Kelas I 100,000.00
Kelas II 65,000.00
Kelas III 50,000.00
3 Pskioterapi Keluarga
a. Rawat Jiwa Intensif 100,000.00
b. Rawat jiwa Tenang
Kelas I 100,000.00
Kelas II 65,000.00
Kelas III 50,000.00
4 Psikoterapi Kelompok
b Rawat jiwa Tenang
Kelas I 30,000.00
Kelas II 20,000.00
Kelas III 15,000.00
5 Minor Surgery ( Operasi Kecil )
Rawat Jiwa Intensif 70,000.00
Rawat jiwa Tenang
Kelas I 70,000.00
Kelas II 50,000.00
Kelas III 40,000.00
6 ECT Konvensional
b Rawat jiwa Tenang
Kelas I 150,000.00
Kelas II 125,000.00
7 ECT Monitor
b Rawat jiwa Tenang
Kelas I 275,000.00
Kelas II 250,000.00
8 Pemeriksaan Fisioterapi
a. Short Wave Diathermi (SWD)
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
Kelas III / Rawat Jalan 20,000.00
b. Ultra Sound ( US )
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
c Trans Cutaneus Electrical Nerve Stimulation
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
d. Infra Red ( IR )
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
4

1 2 3 4
e Traction
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
f Exercise Therapi
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
g Quadricep Table
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
h Konsultasi Dokter Rehab
Kelas I 75,000.00
Kelas II 60,000.00
i IR + TENS
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
j SWD + Traction
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
k IR + Traction
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
l IR + Excercise Therapi
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
m SWD + Quadricep Table
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
n SWD + US
Kelas I 50,000.00
Kelas II 30,000.00
9. Pemeriksaan Psikologi
a. Tes Kecerdasan
Kelas I 100,000.00
Kelas II 75,000.00
Kelas III 50,000.00
b Tes Seleksi Rehab
Kelas I 75,000.00
Kelas II 75,000.00
Kelas III 75,000.00
c Tes Minat dan Bakat
5

1 2 3 4
Kelas I 150,000.00
Kelas II 100,000.00
Kelas III 75,000.00
d Evaluasi Kepribadian
Kelas I 150,000.00
Kelas II 100,000.00
Kelas III 75,000.00
e Konseling/Terapi Psikolog (1x)
Kelas I 100,000.00
Kelas II 75,000.00
Kelas III 50,000.00
10. EEG
Kelas I 300,000.00
Kelas II 250,000.00
11. EKG
Kelas I 70,000.00
Kelas II 60,000.00
Kelas III 50,000.00
12. MMPI
Kelas I 250,000.00
Kelas II 250,000.00
13. Brain Mapping
Kelas I 200,000.00
Kelas II 150,000.00
14. Pelayanan Rehabilitasi
a ADL
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
Kelas III 13,500.00
b Therapy Okupasi
Kelas I 27,000.00
Kelas II 25,000.00
Kelas III 20,000.00
c Bimbingan Psiko Motorik Kasar
Kelas I 15,000.00
Kelas II 13,500.00
Kelas III 10,000.00
d Bimbingan Psiko Motorik Halus
Kelas I 30,000.00
Kelas II 17,000.00
Kelas III 23,000.00
e Bimbingan Rekreasi/ Musik
Kelas I 40,000.00
Kelas II 35,000.00
Kelas III 20,000.00
15. Visum Et Repertum Psikiatrik Paket Untuk 2 Minggu
Perawatan (Termasuk Rawat Inap di Ruang Intensif, 2,700,000.00
Pelayanan Penunjang Medik, Psikotest, MMPI)
6

1 2 3 4
16. Pelayanan Sosio Medik
a. Anamnesa 10,000.00
b. Mediasi 15,000.00
c. Bimbingan Sosial Individu 10,000.00
d. Diskusi Kelompok 10,000.00
e. Simulasi 10,000.00
f. Kerohanian 10,000.00
g. Sosio Drama 10,000.00
h. Konsultasi Sosiomedik Khusus 27,000.00
17. Konsultasi Khusus
a. Konsultasi Dokter Sub Spesialis 100,000.00
b. Konsultasi Dokter Spesialis 75,000.00
c. Konsultasi Dokter Umum 40,000.00
d. Konsultasi Psikologi Khusus 40,000.00
e. Konsultasi Gizi 40,000.00
18. Konsultasi Medico Legal
a. Surat Keterangan Pernah Dirawat 25,000.00
b. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa 50,000.00
c. Surat Keterangan Tidak Cacat Ganda 50,000.00
d. Surat Keterangan Sehat Jasmani 50,000.00
D. PEMERIKSAAN / TINDAKAN UGD

1 Observasi Dokter 6 s/d 12 jam 35,000.00
2 Jasa Konsultasi Spesialis Non Jiwa 50,000.00
3 Kateterisasi 15,000.00
4 Insisi Kecil Diameter 0 s/d 2 cm 25,000.00
5 Insisi Sedang Diameter 2 s/d 4 cm 30,000.00
6 Insisi Besar Diameter 4 s/d 6 cm 40,000.00
7 Perawatan Luka 20,000.00
8 Suction 25,000.00
9 Hecting
a. 1 s/d 3 Jahitan 40,000.00
b. 4 s/d 6 Jahitan 50,000.00
c. 7 s/d 9 Jahitan 60,000.00
d. 9 s/d 12 Jahitan 75,000.00
e. 13 s/d 15 Jahitan 80,000.00
f. 16 s/d 18 Jahitan 100,000.00
10 Buka Hecting @ 1 Jahitan 5,000.00
11 Bed Side Monitor Jam 20,000.00
12 Immobilisai dengan Bidal 20,000.00
13 Perawatan Combustio
a. 0 s/d 9% 20,000.00
b. 10 s/d 18% 35,000.00
c. 19 s/d 36% 40,000.00
d. 37 s/d 54% 50,000.00
14 Circumsisi 110,000.00
15 Esktraksi Benda Asing 25,000.00
16 Intubasi 45,000.00
17 Perawatan Luka Gigitan Binatang 20,000.00
18 Ekstraksi Kuku 30,000.00
7

1 2 3 4
19 Tindik 15,000.00
20 Buka Gips 15,000.00
21 Nebulizerisasi / 1 kali 35,000.00
22 Krikotomi 40,000.00
23 Skin Test 12,500.00
24 Resusitasi 90,000.00
25 Pemberian Oxygen / Jam 17,500.00
26 Fixasi 12,500.00
27 Infus 25,000.00
28 Lavage Lambung 65,000.00
29 Pasang Sonde 25,000.00
30 Cauter Luka 20,000.00
31 Pemasangan Defibrilasi 50,000.00
32 Electro Cardiograf 50,000.00
33 Ganti Perban Kecil 5,000.00
34 Ganti Perban Luas 20,000.00
35 Debridement / Nekrotomi Kecil 20,000.00
36 Debridement / Nekrotomi Sedang 25,000.00
37 Ektirpasi Sederhana dengan anestesi lokal 40,000.00
E. PEMERIKSAAN / TINDAKAN KEPERAWATAN

1 Komunikasi Terapetik 12,500.00
2 Terapi Aktivitas Kelompok 10,000.00
3 PendidkanKesehatan
a. Pasien 10,000.00
b. Keluarga 12,500.00
4 Terapi Rekreasi 100,000.00
5 Kateterisasi 25,000.00
7 Fiksasi 12,500.00
8 Infus 25,000.00
10 Suction 25,000.00
11 Pemasangan Oxygen 17,500.00
F. PEMERIKSAAN / TINDAKAN KEPERAWATAN NAPZA

1 Konseling 27,500.00
2 Pendidikan Kesehatan
a. Pasien 10,000.00
b. Keluarga 10,000.00
4 Fiksasi 12,500.00
5 Infus 25,000.00
7 Suction 25,000.00
8 Pemasangan Oxygen 17,500.00
G. LABORATORIUM
a. Hematologi
1. Hemoglobin
8

1 2 3 4
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
2. Jumlah Leucosit
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
3. Trombosit
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
4. Eritrosit
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
5. Hitung Jenis
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
6. Hematrokrit
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
7. LED
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
8. Retikulosit
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
9. Waktu Pembekuan
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
10. Waktu Pendarahan
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
11. Morfologi Darah Tepi
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
12. Golongan Darah
Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
13 Rhesus Faktor 20,000.00
b. Kimia Darah
9

1 2 3 4
1. Glukosa Nuchtler / Puasa
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
2. Glukosa 2 Jam PP
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
3. Glukosa Sewaktu
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
4. Kolesterol Total
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
5. Ureum
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
6. Creatinin
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
7. SGOT
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
8. SGPT
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
9. BilirubinTotal
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
10. Uric Acid / Asam Urat
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
11. Protein Total
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
12. Albumin
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
13. Globulin
Kelas I 45,000.00
Kelas II 40,000.00
10

1 2 3 4
14. Trigliserida
Kelas I 100,000.00
Kelas II 75,000.00
15 Bilirubin Diect 22,500.00
c. Mikrobiologi
1. Preparat Gram
Kelas I 50,000.00
Kelas II 40,000.00
2. Preparat BTA/ Trigliserida
Kelas I 50,000.00
Kelas II 40,000.00
3 Jamur KOH 22,500.00
4 Gas Kultur 120,000.00
d. Urine
1. Urine Lengkap
Kelas I 50,000.00
Kelas II 40,000.00
2. Protein
Kelas I 50,000.00
Kelas II 40,000.00
3. Reduksi
Kelas I 25,000.00
Kelas II 15,000.00
4. Tes Kehamilan
Kelas I 50,000.00
Kelas II 40,000.00
e. Feces
1. Feces Rutin
Kelas I 50,000.00
Kelas II 40,000.00
2. Amoeba
Kelas I 50,000.00
Kelas II 40,000.00
3. Telur Cacing
Kelas I 50,000.00
Kelas II 40,000.00
11

1 2 3 4
f. Imunologi / Serologi
1. HBS Ag.
Kelas I 120,000.00
Kelas II 100,000.00
2. Widal
Kelas I 135,000.00
Kelas II 120,000.00
3. Anti HBS 55,000.00
4. Anti HBC 160,000.00
5. Anti HCV 210,000.00
6. CD 4 110,000.00
g. Analisa Sperma
1 Analisa Sperma
Kelas I 120,000.00
Kelas II 100,000.00
2 Glukosa Sperma 45,000.00
h. Napza
1 Test Diagnostik Parameter

Kelas I 20,000.00
Kelas II 15,000.00
2 Morphin/Heroin Opiat Test
Kelas I 120,000.00
Kelas II 100,000.00
3 Mariyuana/THC/Ganja
Kelas I 120,000.00
Kelas II 100,000.00
a Coccain
Kelas I 120,000.00
Kelas II 100,000.00
b Methamphetamine
Kelas I 120,000.00
Kelas II 100,000.00
c Benzodiazepine / Psikotropik
Kelas I 120,000.00
Kelas II 100,000.00
12

1 2 3 4
d Alkohol 45,000.00
H. RADIOLOGI
1. Photo Thorax AP/PA
Kelas I 60,000.00
Kelas II 50,000.00
2. Abdomen / BNO
• Kelas I 85,000.00
• Kelas II 75,000.00
• Kelas III / Rawat Jalan 60,000.00
3. Pelvis
• Kelas I 85,000.00
• Kelas II 75,000.00
4. Ekstremitas Atas
• Kelas I 85,000.00
• Kelas II 75,000.00
5. Ekstremitas Bawah
Kelas I 85,000.00
Kelas II 75,000.00
6. Thorax AP + Lat
Kelas I 115,000.00
Kelas II 95,000.00
7. Cranium AP + Lat
Kelas I 115,000.00
Kelas II 95,000.00
8. Sinus Para Nasalis (2x Photo)
Kelas I 115,000.00
Kelas II 95,000.00
9. Vertebrae (2x Photo)
Kelas I 115,000.00
Kelas II 95,000.00
10. Ultrasonografi
Kelas I 115,000.00
Kelas II 95,000.00
I PEMERIKSAAN GIGI dan MULUT

a. Pemeriksaan Kesehatan Gigi
1 Konsultasi / Pemberian Resep 25,000.00
b. Ektrasi Gigi
13

1 2 3 4
a. Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Chloraethyl 50,000.00
b. Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Biasa 80,000.00
c. Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Biasa Dengan
90,000.00
Suntikan
d. Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Citoject 100,000.00
e. Ekstrasi Gigi Tetap Dengan Suntikan Citoject Dengan
120,000.00
Tindakan Komplikasi
f. Ekstrasi Gigi Sulung Dengan Chloraethyl 40,000.00
g. Ekstrasi Gigi Sulung 50,000.00
h. Ekstrasi Gigi Sulung Dengan Suntikan Citoject 60,000.00
i. Buka Jahitan 30,000.00
j. Debridement 30,000.00
k. Hecting 1-4 Jahitan 80,000.00
c. Penambalan / Tumpalan
1. Tambal Gigi Glass Lonomer : Kecil 65,000.00
2. Tambal Gigi Glass Lonomer : Besar 80,000.00
3. Tambal Gigi Amalgam : Kecil 60,000.00
4. Tambal Gigi Amalgam : Besar 65,000.00
5. Tambal Gigi Light Cure : Kecil 100,000.00
6. Tambal Gigi Light Cure : Besar 150,000.00
7. Pemasangan Pasak Tambahan / Stabilok 100,000.00
8. Inlay (Belum termasuk biaya laboratorium) 300,000.00
9. Onlay/ Uplay (Belum termasuk biaya laboratorium) 300,000.00
10. Fullcrown (Belum termasuk biaya laboratorium) 300,000.00
d. Perawatan Saluran Akar / Edodontik

1. Aplikasi Arsen/ Devitalisasi 30,000.00
2. Ganti Obat/ Desinfeksi 30,000.00
3. Pengisian Cavum Pulpa 55,000.00
4. Pengisian Sel Akar (Satu Saluran) 65,000.00
5. Reaming Filing + Ganti Obat 65,000.00
e. Perawatan Ortodontik / Menata Susun Gigi

1. Alat Ortodontik Lepasan (Satu Rahang/ Atas atau
675,000.00
Bawah)
2. Alat Ortodontik Lepasan (Dua Rahang/ Atas atau
1,200,000.00
Bawah)
3. Tambahan Screw Expantie/ per rahang* 135,000.00
4. Alat Ortodontik Cekat (Fixed Orthodontik) Rahang
5,750,000.00
Atas dan Bawah
5. Tambahan Alat Head Gear/ Face Mask* (sesuai
1,000,000.00
harga saat itu)
6. Lip Bumper* (sesuai harga saat itu) 1,000,000.00
7. Elastic/ pak 15,000.00
8. Analisa Cefalometri dan rencana 400,000.00
9. Kontrol Ortodontik Lepasan 70,000.00
10. Kontrol Ortodontik Cekat 135,000.00
f. Pembersihan Karang Gigi ( Scaling )

1. Rawat Gusi / Scaling Per Regio 55,000.00
14

1 2 3 4
2. Rawat Gusi / Scaling Per Rahang 95,000.00
3. Sub Ginggival Scaling per gigi 35,000.00
G Bedah Minor
1. Odontektomi Ringan 675,000.00
2. Odontektomi Berat 1,200,000.00
3. Uperkulektomi 135,000.00
4. Apikoetomi Kista Rahang (Kecil) 280,000.00
5. Extirpasi Kista Rahang (Kecil) 270,000.00
6. Alveoektomi 175,000.00
7. Incisi dan Drainage Abses 90,000.00
8. Ekstrasi Gigi Dengan Flap 175,000.00
9. Anestesi Dengan Suntikan Biasa 20,000.00
10. Anestesi Dengan Suntikan Citoject 20,000.00
11. Epulis Kecil 240,000.00
12. Epulis Besar 300,000.00
13. Mucocele Kecil 360,000.00
14. Mucocele Besar 420,000.00
h. Gigi Tiruan
1. Gigi Tiruan Sebagian (Akrilik) 240,000.00
2. Gigi Tiruan Sebagian (Valplast) 420,000.00
3. Gigi Tiruan Penuh Satu Rahang (Akrilik) 785,000.00
4. Gigi Tiruan Penuh Atas dan Bawah (Akrilik) 1,000,000.00
5. Gigi Tiruan Sebagian (Frame) 620,000.00
6. Gigi Tiruan Penuh Satu Rahang (Frame) 950,000.00
7. Gigi Tiruan Penuh Atas dan Bawah (Frame) 1,750,000.00
8. Jembatan (Akrilik)/ per Unit 350,000.00
9. Jembatan Logam Akrilik/ per Unit 370,000.00
10. Jembatan Logam Porselen/ per Unit 470,000.00
11. Mahkota Akrilik 350,000.00
12. Mahkota Porselen 470,000.00
13. Pasak/ Pin/ Core 400,000.00
14. Reparasi Gigi Tiruan Lepasan 200,000.00
15. Pencetakan 1 (per rahang) 100,000.00
16. Gigi Palsu/ denture/ unit 65,000.00
II. RUMAH SAKIT PARU PROVINSI JAWA BARAT
1. Pemeriksaan Rawat Jalan
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN JUMLAH
1. Pemeriksaan Rawat Jalan 7.200 1.800 9.000
2. Pemeriksaan UGD 10.800 2.700 13.500
2. Rawat Inap
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
15
Ruang Perawatan
1. Kelas III 24.000 6.000 30.000
2. Kelas II 45.000 9.000 54.000
3. Kelas I 70.000 15.000 85.000
4. Kelas VIP 130.000 30.000 160.000
3. Pemeriksaan Laboraturium
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
I Pemeriksaan Sederhana
1. Sputum BTA
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
2. LED
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
3. HB. Drablin
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
4. Jumlah Leokosit
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
5. Jumlah Eritrosit
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
6. Hematokrit
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
7. Jumlah Trombosit
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
8. BTA. Pleura
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
9. Reduksi Urine
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
10. Protein Urine
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
11. Masa Pendarahan
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
12.
16
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
13. Sediaan Gram
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
14. Sediaan Jamur
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
15. Hitung Jenis
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
16. Sedimen Urine
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
17. Pemeriksaan Lainnya
Kelas III 6.600 1.600 8.200
Kelas II 9.000 2.300 11.300
Kelas I 11.000 2.700 13.700
Kelas VIP 14.500 3.500 18.000
II Pemeriksaan Sedang
1. Gula Darah Sewaktu
Kelas III 14.000 3.500 17.500
Kelas II 18.480 4.620 23.100
Kelas I 21.120 5.280 26.400
Kelas VIP 23.760 5.940 29.700
2. Gula Darah Puasa
Kelas III 14.000 3.500 17.500
Kelas II 18.480 4.620 23.100
Kelas I 21.120 5.280 26.400
Kelas VIP 23.760 5.940 29.700
3. Gula Darah 2 Jam PP
Kelas III 14.000 3.500 17.500
Kelas II 18.480 4.620 23.100
Kelas I 21.120 5.280 26.400
Kelas VIP 23.760 5.940 29.700
4. SGOT
Kelas III 14.000 3.500 17.500
Kelas II 18.480 4.620 23.100
Kelas I 21.120 5.280 26.400
Kelas VIP 23.760 5.940 29.700
5. SGPT
Kelas III 14.000 3.500 17.500
Kelas II 18.480 4.620 23.100
Kelas I 21.120 5.280 26.400
Kelas VIP 23.760 5.940 29.700
6. Bilirubin Total
Kelas III 14.000 3.500 17.500
Kelas II 18.480 4.620 23.100
Kelas I 21.120 5.280 26.400
Kelas VIP 23.760 5.940 29.700
7. Bilirubin Direk
Kelas III 14.000 3.500 17.500
Kelas II 18.480 4.620 23.100
Kelas I 21.120 5.280 26.400
Kelas VIP 23.760 5.940 29.700
8. Total Protein
17
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
Kelas III 14.000 3.500 17.500
Kelas II 18.480 4.620 23.100
Kelas I 21.120 5.280 26.400
Kelas VIP 23.760 5.940 29.700
9. ALbumin
Kelas III 14.000 3.500 17.500
Kelas II 18.480 4.620 23.100
Kelas I 21.120 5.280 26.400
Kelas VIP 23.760 5.940 29.700
10. Alkali Phosphatase
Kelas III 15.200 3.800 19.000
Kelas II 19.760 4.940 24.700
Kelas I 21.280 5.320 26.600
Kelas VIP 24.320 6.080 30.400
11. Kolestreol Total
Kelas III 15.200 3.800 19.000
Kelas II 19.760 4.940 24.700
Kelas I 21.280 5.320 26.600
Kelas VIP 24.320 6.080 30.400
12. HDL. Kolesterol
Kelas III 15.200 3.800 19.000
Kelas II 19.760 4.940 24.700
Kelas I 21.280 5.320 26.600
Kelas VIP 24.320 6.080 30.400
13. Triglicerid
Kelas III 15.200 3.800 19.000
Kelas II 19.760 4.940 24.700
Kelas I 21.280 5.320 26.600
Kelas VIP 24.320 6.080 30.400
14. Asam Urat
Kelas III 15.200 3.800 19.000
Kelas II 19.760 4.940 24.700
Kelas I 21.280 5.320 26.600
Kelas VIP 24.320 6.080 30.400
15. Kreatimin
Kelas III 15.200 3.800 19.000
Kelas II 19.760 4.940 24.700
Kelas I 21.280 5.320 26.600
Kelas VIP 24.320 6.080 30.400
16. Ureum
Kelas III 15.200 3.800 19.000
Kelas II 19.760 4.940 24.700
Kelas I 21.280 5.320 26.600
Kelas VIP 24.320 6.080 30.400
17. Golongan Darah
Kelas III 16.000 4.000 20.000
Kelas II 20.000 5.000 25.000
Kelas I 22.400 5.600 28.000
Kelas VIP 25.600 6.400 32.000
18. HBS. Ag
Kelas III 20.000 5.000 25.000
Kelas II 26.000 6.500 32.500
Kelas I 28.000 7.000 35.000
Kelas VIP 32.000 8.000 40.000
19. Test Kehamilan
Kelas III 20.000 5.000 25.000
Kelas II 26.000 6.500 32.500
Kelas I 28.000 7.000 35.000
Kelas VIP 32.000 8.000 40.000
20. Widal
Kelas III 28.000 7.000 35.000
Kelas II 35.000 8.750 43.750
Kelas I 39.200 9.800 49.000
Kelas VIP 44.800 11.200 56.000
21. CKMD
Kelas III 36.000 9.000 45.000
18
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
Kelas II 43.200 10.800 54.000
Kelas I 50.400 12.600 63.000
Kelas VIP 57.600 14.400 72.000
22. CDRL
Kelas III 36.000 9.000 45.000
Kelas II 43.200 10.800 54.000
Kelas I 50.400 12.600 63.000
Kelas VIP 57.600 14.400 72.000
III Pemeriksaan Besar
1. Gambaran Darah Tepi
Kelas III 20.000 5.000 25.000
Kelas II 24.000 6.000 30.000
Kelas I 26.000 6.500 32.500
Kelas VIP 28.000 7.000 35.000
2. Urine Lengkap (10 P)
Kelas III 20.000 5.000 25.000
Kelas II 24.000 6.000 30.000
Kelas I 26.000 6.500 32.500
Kelas VIP 28.000 7.000 35.000
3. Hemathologi Analyzer
Kelas III 36.000 9.000 45.000
Kelas II 43.200 10.800 54.000
Kelas I 46.800 11.700 58.500
Kelas VIP 50.400 12.600 63.000
IV Pemeriksaan Canggih
1. Kulkur Bakteri
Kelas III 20.000 5.000 25.000
Kelas II 24.000 6.000 30.000
Kelas I 26.000 6.500 32.500
Kelas VIP 28.000 7.000 35.000
2. Resistensi Test
Kelas III 28.000 7.000 35.000
Kelas II 33.600 8.400 42.000
Kelas I 36.400 9.100 45.500
Kelas VIP 39.200 9.800 49.000
3. Blood Gas Analyzer
Kelas III 28.000 7.000 35.000
Kelas II 33.600 8.400 42.000
Kelas I 36.400 9.100 45.500
Kelas VIP 39.200 9.800 49.000
4. P C R (DNATB)
Kelas III 120.000 30.000 150.000
Kelas II 144.000 36.000 180.000
Kelas I 156.000 39.000 195.000
Kelas VIP 168.000 42.000 210.000
4. Pemeriksaan Radio Diagnostik
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
Poto Thorax AP/PA
1. Kelas III 35.750 8.250 44.000
2. Kelas II 40.000 10.000 50.000
3. Kelas I 45.000 11.000 56.000
4. Kelas VIP 51.000 13.000 64.000
5. Pemeriksaan Tindakan Medik dan Therapi
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
1. EKG
Kelas III 18.000 4.500 22.500
Kelas II 25.200 6.300 31.500
Kelas I 28.800 7.200 36.000
Kelas VIP 32.400 8.100 40.500
19
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
2. OXYMETRI
Kelas III 18.000 4.500 22.500
Kelas II 25.200 6.300 31.500
Kelas I 28.800 7.200 36.000
Kelas VIP 32.400 8.100 40.500
3. SPIROMETRI/DBT
Kelas III 18.000 4.500 22.500
Kelas II 25.200 6.300 31.500
Kelas I 28.800 7.200 36.000
Kelas VIP 32.400 8.100 40.500
4. USG THORAX
Kelas III 57.600 14.400 72.000
Kelas II 81.000 20.250 101.250
Kelas I 90.000 22.500 112.500
Kelas VIP 99.000 24.750 123.750
5. Body Plestimografh
Kelas III 57.600 14.400 72.000
Kelas II 81.000 20.250 101.250
Kelas I 90.000 22.500 112.500
Kelas VIP 99.000 24.750 123.750
6. Vita Flower
Kelas III 18.000 4.500 22.500
Kelas II 25.200 6.300 31.500
Kelas I 28.800 7.200 36.000
Kelas VIP 32.400 8.100 40.500
7. Monitor EKG
Kelas III 46.080 11.520 57.600
Kelas II 63.000 15.750 78.750
Kelas I 66.600 16.650 83.250
Kelas VIP 70.200 17.550 87.750
8. Bronthoscopy
Kelas III 84.000 21.000 105.000
Kelas II 180.000 45.000 225.000
Kelas I 210.000 52.500 262.500
Kelas VIP 216.000 54.000 270.000
9. Ventilator
Kelas III 84.000 21.000 105.000
Kelas II 180.000 45.000 225.000
Kelas I 210.000 52.500 262.500
Kelas VIP 216.000 54.000 270.000
10. Nebulizer
Kelas III 18.000 4.500 22.500
Kelas II 45.000 11.250 56.250
Kelas I 57.900 14.475 72.375
Kelas VIP 90.000 22.200 112.500
11. IPPB
Kelas III 18.000 4.500 22.500
Kelas II 45.000 11.250 56.250
Kelas I 57.900 14.475 72.375
Kelas VIP 90.000 22.200 112.500
12. WSDMiniProp.Fungtie
Kelas III 18.000 4.500 22.500
Kelas II 45.000 11.250 56.250
Kelas I 57.900 14.475 72.375
Kelas VIP 90.000 22.200 112.500
13. WSD Permanen
Kelas III 57.000 14.250 71.250
Kelas II 114.000 28.500 142.500
Kelas I 138.000 34.500 172.500
Kelas VIP 162.000 40.500 202.500
14. Continous Sustion ( 5 – 10 hari )
Kelas III 57.000 14.250 71.250
Kelas II 114.000 28.500 142.500
Kelas I 138.000 34.500 172.500
Kelas VIP 162.000 40.500 202.500
20
6. Pemeriksaan Fisioteraphy
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
1. Power Jag
Kelas III 12.000 3.000 15.000
Kelas II 18.000 4.500 22.500
Kelas I 24.000 6.000 30.000
Kelas VIP 30.000 7.500 37.500
2. Exercise Theraphy
Kelas III 12.000 3.000 15.000
Kelas II 18.000 4.500 22.500
Kelas I 24.000 6.000 30.000
Kelas VIP 30.000 7.500 37.500
3. Inpra Red/Diathermi
Kelas III 12.000 3.000 15.000
Kelas II 18.000 4.500 22.500
Kelas I 24.000 6.000 30.000
Kelas VIP 30.000 7.500 37.500
7. Lain - lain
TARIF (Rp)
NO JENIS PELAYANAN
1. Oksigen
Tabung Besar 72.000 18.000 90.000
Tabung Kecil 36.000 9.000 45.000
2. Pemakaian Ambulance
Ambulance AC (per Km) 7.500 1.500 9.000
Ambulance Non AC (per Km) 6.500 1.300 7.800
3. Perawatan Jenazah 29.000 7.500 36.500

Penyimpanan Jenazah 20.000 5.000 25.000
Pemulasaraan Jenazah 100.000 25.000 125.000
III. LINGKUP DINAS KESEHATAN

A. Balai Kesehatan Kerja Masyarakat (BKKM)
1. Rawat Jalan
NO JENIS PELAYANAN TARIF
1. Rawat Jalan Perawat/Bidan 10.000
2. Rawat Jalan Medik Umum/Gigi 20.000
3. Rawat Jalan Medik Spesialis 30.000
4. Rawat Jalan Eksklusif 45.000
2. Rawat Darurat
1. Rawat Darurat Perawat/Bidan 20.000
2. Rawat Darurat Medik Umum/Gigi 25.000
3. Rawat Darurat Medik Spesialis 45.000
4. Rawat Darurat Medik Spesialis ( Cyto ) 65.000
3. Ambulance
TARIF
NO JENIS PELAYANAN AMBULANCE
ABONEMEN ARGOMETER
3 4
1 2
21
TARIF
NO JENIS PELAYANAN AMBULANCE
ABONEMEN ARGOMETER
3 4
1 2
1 Ambulance Perawat/Bidan 75.000 2.500/km
2 Ambulance Medik Umum 75.000 4.000/km
3 Ambulance Medik Spesialis 75.000 8.000/km
4. Rawat Inap
1 Akomodasi Ruangan 70.000
a. Visite Dokter Umum 10.000
b. Visite Dokter Spesialis 20.000
c. Visite Dokter Spesialis (Cyto) 40.000
2 Akomodasi HCU/one day care 95.000
a. HCU/one day care umum 10.000
b. HCU/one day care Spesialis 30.000
c. HCU/one day care Spesialis (Cyto) 50.000
3 Akomodasi ICU 150.000
a. Visite Dokter Umum 15.000
b. Visite Dokter Spesialis 40.000
c. Visite Dokter Spesialis (Cyto) 60.000
5. Persalinan
A Bidan
1 Partus Normal (bidan jaga) 400.000
2 Partus Normal (bidan khusus) 500.000
B Dokter Umum
1 Partus Normal (Dokter jaga) 600.000
2 Partus Abnormal (Dokter khusus) 1.000.000
6. Keluarga Berencana
1 KB. Suntik 1 bulan 10.000

2 KB. Suntik 3 bulan 10.000
3 KB IUD 135.000
4 KB Implant 150.000
5 KB Pil 10.000
6 Lepas IUD 25.000
7 Manual Plasenta 100.000
7. Tindakan Medik Umum

1 Tindakan Medik Sederhana 1 15.000
4 Tindakan Medik Kecil 1 80.000
7 Tindakan Medik Sedang 1 250.000
10 Tindakan Medik Besar 1.100.000
8. Tindakan Medik Gigi

22

10 Tindakan Medik Besar 550.000
9. Konsultasi Dan Tindakan Khusus

1 Konsultasi Gizi/dr. Umum/ dokter gigi 15.000
2 Konsultasi Teknologi Kesja/dr. Spesialis 25.000
3 Konsultasi Lingkungan Kerja 60.000
4 Pemeriksaan Visus/Buta Warna 15.000
10. Pelayanan Penunjang Diagnostik

1 2 3
1 Thorax PA 40.000
2 Thorax AP dan Lat 80.000
3 Abdomen/BNO 45.000
4 Bahu/Shoulder Joint AP/Lat 45.000
5 Clavicula AP/Lat 45.000
6 Scapula AP/Lat 45.000
7 Manus AP/Lat 45.000
8 Pergelangan Tangan/Wirst Joint AP/Lat 45.000
9 Antebrachii AP/Lat 45.000
10 Cubiti AP/Lat 45.000
11 Humerus AP/Lat 45.000
12 Pedis AP/Lat 45.000
13 Calcaneus AP/Lat 45.000
14 Talocruralis/ankle AP/Lat 45.000
15 Cruris AP/Lat 45.000
16 Genu AP/Lat 45.000
17 Femur Ap/Lat 45.000
18 Caput Femur 45.000
19 Soft Tissue 80.000
20 Pelvis 45.000
21 Thoraco-Lumbal AP/Lat 80.000
22 Lombo-sacral Ap/Lat 80.000
23 Temporomandibular Joint D/S 80.000
24 Coccygeus Ap/Lat 80.000
25 Sinus Paranasal/Waters 80.000
26 Schedel AP/Lat 80.000
27 Mastoid Ap/Lat 80.000
28 Intra Vena Plerografi (IVP) 200.000
29 Dental Photo 30.000
30 Cervical AP/Lat 80.000
ULTRASONIGRAFI (USG)
31 Abdomen Atas 90.000
32 Abdomen Bawah 90.000
33 Saluran Kencing 90.000
34 Appendiks 90.000
35 Thyroid 90.000
36 Mammae (2 x foto) 90.000
37 Testis (Kanan/Kiri) 90.000
38 Soft Tissue 50.000
39 Kehamilan 50.000
40 Per Organ 45.000
11. Pelayanan Laboraturium Klinik

1 2 3
23

1 2 3
A HEMATOLOGI
1 Darah Lengkap 27.000
(Hb, Leuko, Trombo, Ery,MCV,MCH,MCHC,Hematokrit)
2 Darah Rutin (Hb, Leuko, Trombo, Hematokrit) 25.000
3 Hemoglobin 7.000
4 Hematokrit 7.000
5 Eritrosit 7.000
6 Lekosit 7.000
7 Trombosit 7.000
8 Eosinofil 10.000
9 Retikulosit 7.000
10 Masa Pendarahan 7.000
11 Laju Endap Darah 7.000
12 Retraksi Bekuan 7.000
13 Masa Pembekuan 7.000
14 Golongan Darah 10.000
15 Cross Match 10.000
16 Hitung Jenis 10.000
17 Malaria 10.000
18 Rhesus Factor 10.000
B KIMIA DARAH
1 Glukosa Puasa 11.000
2 Glukosa 2 Jam PP 11.000
3 Glukosa Sewaktu 11.000
4 SGOT 12.000
5 SGPT 12.000
6 Amilase 77.000
7 Urea 11.000
8 Creatinine 11.000
9 Asam Urat 12.000
10 Calsium 29.000
11 Kalium 29.000
12 Fosfat 20.000
13 Lipase 70.000
14 Klorida 29.000
15 Natrium 29.000
16 Protein Total 20.000
17 Magnesium 30.000
18 Acid Fosfatase 20.000
19 Alkali Fosfatase 20.000
20 Bilirubin Direct 12.000
21 Bilirubin Indirect 12.000
22 Bilirubin Total 15.000
23 Albumin 16.000
24 Globulin 20.000
25 HDL Cholesterol 16.000
26 LDL Cholesterol 22.000
27 Cholesterol 11.000
28 Trigliserida 13.000
29 LDH 49.000
30 CK-NAK 70.000
31 CK-MB 70.000
32 Gamma GT 30.000
C SEROLOGI
1 Rhematoid Factor 20.000
2 Widal Test (TO/TH) 20.000
3 Widal Test (AO/AH) 20.000
4 Widal Test (BO/BH) 20.000
5 PP Test 10.000
6 ASTO 25.000
7 HBs Ag 27.500
8 CRP 20.000
9 Mantoux Test 55.000
D BACTERIOLOGI
1 Pewarnaan Gram 10.000
2 Pewarnaan BTA 10.000
24

1 2 3
3 Pewarnaan KOH 10.000
4 Pewarnaan Difteri 10.000
5 Pewarnaan GO 10.000
E URINE
1 Urine Rutin 15.000
2 Esbach 7.000
3 Sedimen 7.000
4 Reduksi 7.000
5 Protein 7.000
F FAESES
1 Rutin 10.000
12. Pelayanan Elektromedik/lain-lain

1 2 3
1 EKG 30.000
2 Audiometri 25.000
3 Spirometri 25.000
4 Gas Detector 45.000
5 Dust Sampler Meter (Udara Ambien) 100.000
6 Sound Level Meter 45.000
7 Ergonomi 45.000
8 Pemeriksaan Pencahayaan 45.000
9 Pemeriksaan Lingkungan Kerja 45.000
10 Personal Dust Sampler Meter (personal) 20.000
11 Lux Meter 45.000
12 Hygrometer 45.000
13 Anemometer 45.000
14 Vibrationmeter 25.000
15 Digital Reading Gas Detector 100.000
16 Alat Ukur Kualitas Udara 100.000
13. Medical Check Up

1 Paket Standar 260.000
2 Paket Tepat Guna 400.000
3 Paket Executive 450.000
4 Paket Pekerja 1 300.000
5 Paket Pekerja 2 350.000
6 Paket Khusus 100.000
14. Fisioterapi
1 Infra Red (IR) 15.000
2 Nebulizer US 25.000
3 Kombinasi IR-Chest FT 25.000
4 Kombinasi Nebulizer US Chest FT 25.000
5 Kombinasi IR – Musculo Skeletal Exercise/IR-Neuro Muscular 20.000
6 Musculo Skeletal Exercise (ROM/Streching/ Strengthening) 20.000
7 Gait Analysis/Gait Training/Treadmill 20.000
8 Micro Wave Diathermi (MWD) 20.000
B. BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT (BKPM) Cirebon
TARIF
NO JENIS PEMERIKSAAN SATUAN PEMAKAIAN BESARNYA
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
1. Pemeriksaan Rawat Jalan
a. Poliklinik mum Per pemeriksaan 8.000
b. Poliklinik Spesialis Per pemeriksaan 15.000
2. Rawat Darurat
a. Pemeriksaan dokter Umum Per pemeriksaan 15.000
25
TARIF
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
b. Pemeriksaan dokter Spesialis Per pemeriksaan 25.000
c. Tindakan dokter Spesialis Pertindakan 40.000
d. Tindakan Gawat Darurat Paru Pertindakan 35.000
3. Rawat Inap Sementara (one day care)

a. Rawat Inap Siang Hari (umum) Per hari 40.000
b. Rawat Inap Siang Hari (spesialis) Per hari 65.000
4. Tindakan Medik Terapi

a. Nebulizer Pertindakan 20.000
b. Punkis Pleura
- Percobaan Pertindakan 50.000
- Aspirasi Pertindakan 150.000
c. Water Sealed Draenage Pertindakan 175.000
d. Pemasangan Infus dan alatnya Pertindakan 90.000
5. Pelayanan Penunjang Medik

a. Pemeriksaan Laboraturium
1) Darah
a. Laju Endap Darah Per pemeriksaan 6.000
b. Hemoglobin Per pemeriksaan 7.000
c. Jumlah Lekosit Per pemeriksaan 7.000
d. Jumlah Trombosit Per pemeriksaan 7.000
e. Hitung Jenis Lekosit Per pemeriksaan 8.000
f. Jumlah Eritrosit Per pemeriksaan 7.000
g. Jumlah Eosinofil Per pemeriksaan 12.000
h. Hematokrit Per pemeriksaan 7.000
i. Waktu Perdarahan Per pemeriksaan 6.000
j. Waktu Pembekuan Per pemeriksaan 6.000
k. Golongan Darah Per pemeriksaan 8.000
l. Rhesus Faktor Per Paket 6.000
m. Darah Rutin Lengkap Per pemeriksaan 30.000
n. Malaria Per pemeriksaan 15.000
o. Mikrofilaria Per pemeriksaan 15.000
p. Sel LE Per pemeriksaan 20.000
q. LPB Per pemeriksaan 15.000
r. Retikulosit Per pemeriksaan 8.000
s. Morfologi Darah Tepi Per pemeriksaan 40.000
t. SI – TIBC Per pemeriksaan 80.000
u. G6PD Per pemeriksaan 70.000
v. HB Elektroforesa Per pemeriksaan 80.000
w. CD4 Per pemeriksaan 100.000
x. CD8 Per pemeriksaan 100.000
2) Urine
a. Urine Rutin Per pemeriksaan 15.000
b. Urine Sedimen Per pemeriksaan
c. Urine Reduksi Per pemeriksaan 8.000
d. Tes Kehamilan Per pemeriksaan 13.000
3) Kimia Darah
a. Liver Function Test
1) Billirubin Total Per pemeriksaan 16.000
2) Billirubin Direct Per pemeriksaan 16.000
3) SGOT Per pemeriksaan 17.000
4) SGPT Per pemeriksaan 17.000
5) Albumin/Globulin Per pemeriksaan 18.000
6) Gama GT Per pemeriksaan 36.000
7) Protein Total Per pemeriksaan 20.000
8) Alkali Fosfatase Per pemeriksaan 27.000
9) CK Per pemeriksaan 70.000
10) CK MB Per pemeriksaan 81.000
26
TARIF
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
b. Gula Darah
1) Puasa Per pemeriksaan 15.000
2) 2 jam PP Per pemeriksaan 15.000
3) Sewaktu Per pemeriksaan 15.000
c. Mikro CO
Kadar Karbon dalam darah Per pemeriksaan 20.000
d. Kolesterol
1) Kolesterol Per pemeriksaan 18.000
2) HDL Per pemeriksaan 30.000
3) LDL Per pemeriksaan 30.000
4) Trigliserida Per pemeriksaan 25.000
e. Test Fungsi Ginjal

1) Asam Urat Per pemeriksaan 18.000
2) Ureum Per pemeriksaan 15.000
3) Kreatinin Per pemeriksaan 16.000
4) Pemeriksaan Mikrobiologi
a) Mikroskop BTA Per pemeriksaan 10.000
b) Kultur Sputum BTA Per pemeriksaan 100.000
c) Resistensi OAT Per pemeriksaan 110.000
d) Kultur Jamur Per pemeriksaan 100.000
5) Pemeriksaan Sitologi Per pemerksaan 30.000
6) Pemeriksaan PA
a) Pemeriksaan PA Biopsi Per pemeriksaan 80.000
b) Analisa Cairan Aspirasi Per pemeriksaan 80.000
7) Pemeriksaan Immunologi
a) ICT – TB Per pemeriksaan 100.000
b) ASTO Per pemeriksaan 30.000
c) RF Per pemeriksaan 38.000
d) CRP Per pemeriksaan 46.000
e) ANA Per pemeriksaan 100.000
8) Pemeriksaan Serologi
a) Widal Test Per pemeriksaan 40.000
b. Pemeriksaan Radiologi
1) Foto Thorax 1 posisi Per pemeriksaan 35.000
2) Foto Thorax 2 posisi Per pemeriksaan 65.000
3) Foto BNO Per pemeriksaan 35.000
4) Foto Extremitas Per pemeriksaan 35.000
5) Skedal AP/LAT Per pemeriksaan 35.000
6) USG Paru tdk dprint Per pemeriksaan 45.000
7) USG Paru diprint Per pemeriksaan 65.000
8) Bronchoscope Per pemeriksaan 350.000
6. Pelayanan Diagnostik
a. Biopsi Per pemeriksaan 100.000
b. Mantoux Test Per pemeriksaan 45.000
c. Skin Test Per pemeriksaan 7.000
d. Elektro Kardiorafi Per pemeriksaan 30.000
e. Treadmill Per pemeriksaan 150.000
f. Spirometri Per pemeriksaan 35.000
g. Oeak Flow Meter Per pemeriksaan 7.000
h. Axymetri Per pemeriksaan 25.000
7. Pelayanan Rehabilitasi Medik

a. Sederhana
27
TARIF
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
1. Postural Draenage Per pemeriksaan 15.000
2. Latihan Pernafasan Per pemeriksaan 10.000
b. Khusus
1. Terapi Oksigen Per pemeriksaan 30.000
2. Perawatan Rehab di Rumah Per kunjungan 40.000
3. Perawatan Rehab di Klinik Per kunjungan 30.000
4. Micro Wave Diatermi Per pemeriksaan 20.000
5. Ultra Sound Diatermi (USD) Per pemeriksaan 25.000
6. Paket MWD dan USD Per pemeriksaan 45.000
8. Konseling
a. Kesehatan Paru Per kunjungan 6.000
b. Gizi Per kunjungan 6.000
c. Berhenti Merokok Per kunjungan 8.000
d. HIV Aids Per kunjungan 10.000
9. Narkoba (per paket 3 jenis) Per kunjungan 100.000
10. Keuring Per kunjungan 10.000
C. PELAYANAN KESEHATAN PADA BALAI LABORAT0RIUM KESEHATAN

1 2 3
I HEMATOLOGI
1 Darah Lengkap ( Hb, Leuko,Trombo,Ery, MCV,MCHC,Hematokrit 27.500
2 Darah Rutin ( Hb, Leuko, LED ) 26.500
3 Hb Elektroforesis 93.500
4 Hb, Photometer 9.000
5 Jumlah Leucosit, Mikroskopis 9.000
6 Jumlah Trombosit, Mikroskopis 11.000
7 LED 9.000
8 Gol Darah, Aglutinasi 13.500
9 Hematokrit, Mikrohematokrit 7.000
10 Jumlah Eritrosit, Mikroskopis 9.000
11 Jumlah Eosinofil, Mikroskopis 9.000
12 Jumlah Retikulosit, Mikroskopis 9.000
13 Hitung Jenis Leukosit (diff), Mikroskopis 10.000
14 Morfologi Darag Tepi, Morfologi 33.000
15 Morfologi Sumsum Tulang 49.500
16 Waktu Pendarahan 7.000
17 Waktu Pembekuan 7.000
18 Fibrinogen 90.500
19 Agregrasi Thrombosit 73.000
20 Masa Trombin 104.500
21 Protrombin Plasma 71.500
22 Tromboplasin Masa Partial 38.500
23 Factor Pembekuan ( 1 Faktor ) 155.000
24 Trombotest Owren 90.000
25 Percobaan Pembendungan 11.000
26 Retraksi Bekuan 8.000
27 Ketahanan Osmotik 18.000
28 Hams Test 44.000
29 Sugar Water Test 42.000
30 Clotiysis 26.500
31 Limfosit Plasma Biru 10.000
32 Pewarnaan Besi 38.500
33 Pewarnaan Periodic Acid Schiff 80.500
34 Pewarnaan Peroksidase 80.500
28

1 2 3
35 Pewarnaan Sudan Black B 80.500
36 CD4 110.000
37 CD8 110.000
II KIMIA KLINIK
1 Glukosa 11.000
2 Glukosa Toleransi Test 3x 33.000
3 Cholesterol 11.000
4 Trigliserida 13.000
5 Ureum 11.000
6 Creatinin 11.000
7 SGOT 12.000
8 SGPT 12.000
9 Alkali Phosphat 22.000
10 Gamma GT 31.000
11 Billirubin Total 15.500
12 Billirubin Direct 12.000
13 Protein Total 12.000
14 Albumin 16.500
15 Natrium 29.000
16 Kalium 29.000
17 Klorida 29.000
18 HbA1C 85.000
19 Iron 30.000
20 UIBC 37.000
21 Ferritrin 115.500
22 Transferin 132.000
23 Magnesium 30.000
24 Inorganic Phosphat 30.000
25 Alfa Amilase 77.000
26 Lipase 71.500
27 Asam Urat 12.000
28 Asam Prostatic Phospaht 22.000
29 GLDH 49.500
30 CK 70.500
31 CHE 66.000
32 Elektroforesis Protein 93.500
33 G6PD 80.000
34 Apo ( B ) 93.500
35 Lp ( A ) 157.500
36 Cholesterol HDL Direct 16.500
37 Cholesterol LDL Direct 22.000
38 Calcium, Fotometir 29.000
39 Calcium,Ion 236.500
Urine
1 Urine Rutin ( Carik Celup, Makroskopis dan Mikroskopis ) 19.000
2 Sedimen 9.000
3 Reduksi 7.000
4 Protein 5.500
5 Bilirubin 5.500
6 Keton 5.500
7 Urine Eshbach 12.000
8 Creatinin Clearance 27.500
9 Protein Bence Jones 12.000
10 Analisa Batu Ginjal 71.500
Skrining Narkoba
1 Narkoba ( Ampethamin, Metamphetamin, Coccain, Morphin, THC, BZN, 165.000
Barbiturat
Pemeriksaan Peses
1 Peces Rutin ( Makroskopis, Mikroskopis ) 11.000
2 Darah Samar 25.500
3 Sisa Pencernaan ( Protein, Karbihidrat, Lemak ) 11.000
29

1 2 3
III MIKROBIOLGI
1 Mikroskopis Gram (GO) 11.000
2 Mikroskopis ZN (BTA) 1 x 12.000
3 Mikroskopis ZN (BTA) 3 x 33.000
4 Mikroskopis ZN (Lepra) 12.000
5 Mikroskopis Auramin 14.500
6 Mikroskopis Candida 11.000
7 Mikroskopis Diphtherie 11.000
8 Mikroskopis Jamur/Fungi 9.000
9 Mikroskopis Malaria/Filaria 15.500
10 Mikroskopis Trichomonas 13.500
11 Mikroskopik Amuba 14.500
12 Mikroskopik Telur Cacing 14.500
13 Mikroskopik Sarcoptest Scabei 10.000
14 Mikroskopik Schistosoma 14.500
15 Telur Cacing Konsentrasi 12.000
16 Telir Cacing Metode Kato Katz 13.500
17 Biakan Mikrobiologi ( Kultur MO ) 88.000
18 Biakan Gaal ( Bactec & Manual ) 71.500
19 Biakan M.TBC ( 1 x ) 29.000
20 Biakan GO 46.500
21 Biakan Diptherie 52.000
22 Biakan Jamur/Fungi 35.500
23 Biakan V. Cholera 48.500
24 Biakan Uriene 88.000
25 Biakan Faeces/R. Swab 110.000
26 Biakan Salmonelia selain dari Darah 49.500
27 Hitung Kuman 26.500
28 Resistensi Aerob 53.000
29 Resistensi M.TBC 93.500
30 Biakan dan Resistensi 132.000
31 Biakan dan Hitung Kuman 104.500
32 Biakan, Hitung Kuman dan Resistensi 148.500
33 Biakan An Aerob 90.500
34 E.coli Identifikasi 49.500
35 MPN Coliform 49.500
36 MPN Coli Tinja 49.500
37 Clostridium spp 88.000
38 Campylobacter Jejuni 88.000
39 Staphylococcus spp 49.500
40 Streptococcus spp 80.000
41 Acinetobacter spp 49.500
42 Aeromonas spp 49.500
43 Bacillus spp 49.500
44 Bakteriodes Fragilis 87.000
45 Bordetella spp 77.000
46 Branhamella Catarrhalis 44.000
47 Brucella spp 56.500
48 Citrobacter spp 49.500
49 Edwaardsiella spp 49.500
50 Enterobacter spp 49.500
51 Enterococcus 60.500
52 Fusobacterium Necrophorum 87.500
53 Haemophilus spp 77.000
54 Helicobacter Pylori 90.500
55 Klebsiella spp 49.500
56 Neisseria Meningitidis 49.500
57 Nocardia spp 60.500
58 Proteus spp 49.500
59 Providencia spp 49.500
60 Pseudomonas spp 60.500
61 Shigella spp 49.500
62 Serratia Marcescens 49.500
63 Yersinia spp 49.500
64 Biakan Legionella 90.500
65 Biakan Larva A.duodenale/N.americanus 22.000
30

1 2 3
66 Biakan Jaringan Philamydia spp 825.000
67 Biakan Jaringan Mycoplasma spp 825.000
IV IMUNOLOGI
Hepatitis
1 HBsAG rapid Test 27.500
2 HBsAG/ELFA 55.000
3 Anti HBs Titer 71.500
4 HBeAg Rapid 52.000
5 HBeAg/ELFA 154.000
6 Anti HBe 154.000
7 HBc IgM/ELFA 148.500
8 Anti HBc Total II/ELFA 93.500
9 HAV IgM/ELFA 170.000
10 Anti HCV/Rapid Test 35.500
11 Anti HCV Total/MEIA 126.500
HIV
1 Anti HIV skrining/Rapid Test 55.000
2 Anti HIV skrining / MEIA 77.000
3 Anti HIV skrining / ELFA 77.000
4 Test HIV Konfirmasi 209.000
TORCH
1 Toxo IgG II ELFA 99.000
2 Toxo IgM/ELFA 99.000
3 Toxo IgG Avidity/ELFA 170.500
4 Rubella IgG II/ELFA 99.000
5 Rubella IgM II/ELFA 121.000
6 CMV IgG/ELFA 99.000
7 CMV IgM/ELFA 121.000
8 CMV IgG Avidity/ELFA 55.000
9 Herpes – 1 IgG Mikroelisa 99.000
10 Herpes – 2 IgG/Mikroelisa 99.000
11 Herpes IgM/Mikroelisa 99.000
DEMAM BERDARAH
1 DHF Titer/HI 38.500
2 Dengue IgG/IgM/Rapid Test 170.500
3 Dengue IgG//Rapid Test 88.000
4 Dengue IgM/Rapid Test 99.000
5 Dengue Antigen 170.500
HORMON
1 Tes Kehamilan (rapid) 22.000
2 Beta Hcg 104.500
3 Cortisol /ELFA 121.000
4 Estradiol/ELFA 115.500
5 LH/Rapid Test 104.500
6 LH/ELFA 104.500
7 FSH/ELFA 104.500
8 Prolactin/ELFA 121.000
9 Progesteron/ELFA 137.500
10 Testosteron/ELFA 121.000
11 Insulin 82.500
12 TSH / ELFA 93.500
13 T3 / ELFA 93.500
14 T4 / ELFA 112.500
15 FT3 / ELFA 112.500
PENANDA TUMOR
1 AFP / Rapid Test 118.000
2 CEA / Rapid Test 115.500
3 PSA / Rapid Test 143.000
4 FPSA / ELFA 154.000
5 TPSA / ELFA 133.000
31

1 2 3
6 Ca 125 II/ELFA 159.500
7 Ca 19.9 / ELFA 159.500
8 Ca 15,3 / ELFA 159.500
9 Ca 724 167.500
10 NSE 178.000
PENYAKIT INFEKSI
1 ASO/ASTO/Aglutinasi 30.000
2 ASO/ASTO Titer /Aglutinasi 89.000
3 CRP/Aglutinasi 22.000
4 CRP Titer/Aglutinasi 66.000
5 Hs CRP 77.000
6 Widal Aglutinasi 42.000
7 Salmonella typi IgG Rapid Test 60.500
8 Salmonella typi IgM / Rapid Test 60.500
9 Leptospira IgM / Rapid Test 71.500
10 Leptospira IgG / Rapid Test 60.500
11 Rotavirus Ag / Rapid Test 110.000
12 Influenza A & B Ag / Rapid Test 126.500
13 Anti H. Pylori / Rapid Test 49.500
14 Malaria P.f / P.v / Rapid Test Ab 52.000
15 Malaria P.f / P.v / Rapid Test Ag 63.000
16 Anti TB IgG / Rapid Test 46.500
17 Helicobacter Pilory IgG / ELFA 137.500
18 Helicobacter Pilory IgM 163.000
19 Rotavirus Ag /ELFA 118.000
20 Varicella Zoster IgG / ELFA 126.500
21 Chikungunya IgG / IFA 176.000
22 Syphilis /Rapid Test 33.000
23 RPR /VDRL / Aglutinasi 18.000
24 TPHA / IHA 44.000
25 TPHA Titer / IHA 132.000
26 Chlamydia Ag / Rapid Test 60.500
27 Chlamydia IgG 253.000
28 Chlamydia IgM 253.000
29 Chlamydia Ag / ELFA 253.000
IMUNOLOGI LAIN
1 ANA 121.000
2 ds DNA 121.000
3 RF / Aglutinasi 22.000
4 RF Titer Aglutinitas 66.000
5 IgE Total / ELFA 121.000
6 Tes LE 41.000
7 Mycobacterium tbc antibody 66.000
V KIMIA KESEHATAN
Organoleptik
1 Bau (makroskopis) 3.500
2 Keadaan (makrispis) 3.500
3 Rasa 3.500
4 Warna (makroskopis) 3.500
Kimia Bahan Makanan

1 Asam Borat (gravimetri dan titrasi) 55.000
2 Benzoate (ekstrasi dan titrasi) 55.000
3 Bilangan Iod adisi menurut Wijs (ekstrasi, titrimetri) 55.000
4 Bilangan Penyabunan (destruksi dan titrasi) 55.000
5 Bilangan Peroksida (titrimetri) 55.000
6 Boraks (gravimetri) 66.000
7 Derajat Asam (titrimetri) 55.000
8 Formalin (destilasi spektro) 66.000
9 Kadar Abu (gravimetri) 27.500
10 Kadar Air (gravimetric) 27.500
11 Kadar Asam Laktat (titrimetri) 55.000
12 Kadar Etanol (destilasi, dan gravimetri) 27.500
32

1 2 3
13 Kadar Fruktosa (destruksi dan titrimetri ) 55.000
14 Kadar Garam (titrimetri) 55.000
15 Kadar Glukosa, (destruksi dan titrimetri) 55.000
16 Kadar Gula Invert (destruksi dan titrimetri) 55.000
17 Kadar Gula Total (destruksi dan titrimetri) 55.000
18 Kadar Karbohidrat, (destruksi dan titrimetri) 55.000
19 Kadar KIO3 (titrimetri) 55.000
20 Kadar Laktosa (destruksi dan titrimetri) 55.000
21 Kadar Lemak (destruksi, ekstrasi, gravimetri) 82.500
22 Kadar Maltosa (destruksi dan titrimetri) 55.000
23 Kadar Pati / Amilum / Polisakarida (destruksi dan titrasi) 275.000
24 Kadar Protein (destrksi, destilasi, titrimetri) 82.500
25 Kadar Sakarosa (destruksi dan titrimetri) 55.000
26 Kadar Serat (destruksi dan titrimetri) 55.000
27 Kadar Vatamin C / Asam Askorbat (titrimentri) 55.000
28 Kalori Paket : Protein, Lemak, Karbohidrat, Kalori (destruksi, 467.500
desilasi,gramimetri, titirimetri)
29 Kimia Singat (pH, As, CN, Logam berat, Nitrit) 82.500
30 Natrium BIkarbonat (titrasi) 55.000
31 Sakarin (ekstraksi dan titrasi) 55.000
32 Siklamat (destruksi dan gravimetri) 27.500
33 Tes Ketengikan (titrimetri) 55.000
34 Zat Warna (ekstrasi, elusi dan KK) 82.500
Kimia Air
1 Aliminium (Spektrofotometri) 47.500
2 Aluminum (AAS) 62.500
3 Amonium Bebas (Spektrofotometri) 36.500
4 Arsen (Kualitatif) 35.000
5 Arsen (Spektrofotometri) 161.000
6 Arsen (AAS) 77.000
7 Barium (AAS) 74.000
8 Benda Teraoung 20.000
9 Besi (Spektrofotometri) 33.000
10 Besi (AAS) 55.000
11 BOD (Titrimetri) 11.000
12 Bor (Spektrofotometri) 100.000
13 COD ( Titrimetri) 92.500
14 Detergen (Spektrofotometri) 95.000
15 DHL, elektrokonduktivity 20.000
16 Disolved Oxygen (Titrimetri) 93.500
17 Fenol (Spektrofotometri) 25.500
18 Flourida (Spektrofotometri) 25.000
19 Fosfat (Spektrofotometri) 49.500
20 GC 605.000
21 Kadmium AAS 74.000
22 Kejernihan 3.500
23 Kekeruhan 17.500
24 Kesadahan Ca (Titrimetri) 22.000
25 Kesadahan Mq (titrimetri) 30.000
26 Kesadahan Total (Titrimetri) 23.000
27 Klor Bebas (Kolorimeter) 12.000
28 Klor Bebas (Spektrofotometri) 66.000
29 Klorida (Titrimetri) 23.000
30 Kobal AAS 55.000
31 Krom (Spektrofotometri) 176.000
32 Krom AAS 77.000
33 Logam Berat (Kualitatif) 22.000
34 Logam Paket 5 unsur ICP (SSA) 572.000
35 Logam – logam perunsur dengan ICP (SAA) 176.000
36 Mangan (Spektrofotometri) 58.000
37 Mangan AAS 55.000
38 Minyak/Lemak (Gravimetri) 25.500
39 Natrium AAS 55.000
40 Mikro AAS 55.000
41 Nitrat (Spektrofotometri) 55.000
33

1 2 3
42 Nitrit (kualitatif) 12.000
43 Nitrit (Spektrofotometri) 55.000
44 Perak AAS 55.000
45 pH, potensiometri 12.000
46 Raksa (mercury analyzer) 110.000
47 Selenium AAS 77.000
48 Seng AAS 55.000
49 Sianida (kualitatif) 22.000
50 Sianida (Spektrofotometri) 220.000
51 Sianida (titrimetri) 88.000
52 Suhu 6.500
53 Sulfat (Spektrometri) 33.000
54 Sulfida (Spektrofotometri) 143.000
55 TDS, Gravimetri 22.000
56 Timbal (Spektrofotometri) 121.000
57 Timbal AAS 74.000
58 Tembaga AAS 55.000
59 TSS, Gravimetri 22.000
60 Warna Spektrofotometri 55.000
61 Zat Organik (titrimetri) 13.500
62 Zat terendap 22.000
Pestisida
1 Pestisida Golongan Karbamat 550.000
2 Pestisida Golongan Organofosfat 550.000
3 Pestisida Golongan Organoklorin (KLT) 550.000
4 Pestisida Paket (Gol. Organofosfat, Organoklorin & Karbamat) 616.000
Udara
1 CO2 dalam udara (Titrimetri) 77.000
2 H2S dalam udara Spektrofotometri 23.000
3 NH3 dalam udara Spektrofotometri 22.000
4 NO2 dalam udara (Spektrofotometri) 27.500
5 Partikulat debu dalam udara (Gravimetri) 67.000
6 SO2 dalam udara (Spektrofotometri) 83.500
Air bersih terbatas paket 550.000

Fisika
1 Bau -
2 Zat Padat Terlarut -
3 Kekeruhan -
4 Warna -
Kimia Anorganik
5 Besi -
6 Flourida -
7 Kesadahan CaCO3 -
8 Klorida -
9 Mangan -
10 Nitrat, sebagai N -
11 Nitrit, sebagai N -
12 pH -
13 Sulfat -
Kimia Organik
14 Detergent -
15 Zat Organik (KMnO4) -
16 Sisa Klor -
Air Bersih Lengkap Paket 3.080.000

a. Fisika
1 Bau -
2 Jumlah Zat Padat Terlarut (TDS) -
3 Kekeruhan -
4 Rasa -
34

1 2 3
5 Suhu -
6 Warna -
b. Kimia
1. Kimia Anorganik
1 Raksa -
2 Arsen -
3 Besi -
4 Flourida -
5 Kadmium -
6 Kesadahan CaCO3 -
7 Klorida -
8 Kromium, Valensi 6 -
9 Mangan -
10 Nitrat, sebagai N -
11 Nitrit, sebagai N -
12 pH -
13 Selenium -
14 Seng -
15 Sianida -
16 Sulfat -
17 Timbal -
2. Kimia Organik
1 Detergen -
2 Zat Organik -
3 Pestisida Golongan Organafosfat -
4 Pestisida Golongan Organoklorin -
5 Pestisida Golongan Karbamat -
Air Kolam Renang 220.000

Air Minum Secara Kimia 990.000
Air Buangan 1.490.000
Air Badan Air 1.925.000
Pemeriksaan Bio Molekular

1 S. typhi 148.500
2 M. tbc 148.500
3 Legionella P 148.500
4 PCR lainnya 148.500
Pemerksaan Lain-Lain
1 EKG 33.000
2 Pap Smear 33.000
3 USG Mamae 110.000
4 USG Abdomen Lengkap 165.000
5 USG Sistem Reproduksi 110.000
6 USG Ginjal 60.500
Rodiologi
1 Foto thorax 41.500
2 Foto abdomen 44.000
3 Sketeral 49.500
4 Schedele foto 49.500
5 Colon in Loop 247.500
6 BNO 357.500
GUBERNUR JAWA BARAT
AHMAD HERYAWAN
35
LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

TANGGAL : 31 oktober 2011
TENTANG : RETRIBUSI DAERAH.
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN TERA/TERA ULANG

LABORATURIUM KEMETROLOGIAN
TARIF (Rp)
TERA TERA ULANG
NO Uraian Satuan Pengujian/ Pengujian/
Pengesahan/ Penjustiran Pengesahan/ Penjustiran
Pembatalan Pembatalan
1 2 3 4 5 6 7
A Biaya Perteraan
1. UKURAN PANJANG
A. Bahan dari Kayu
Sampai dengan 1 m Buah 500,- - 1.000,- -
B. Bahan dari Logam
a. Sampai dengan 2 m Buah 4.000,- - 2.000,- -
b. Lebih dari 2m s/d 10 m Buah 8.000,- - 4.000,- -
c. Lebih panjang dari 10 meter, tarif 10 Buah 8.000,- - 4.000,- -
meter ditambah untuk tiap 10 meter
atau bagiannya dengan
d. Ukuran panjang jenis
1. Salib ukur Buah 10.000,- - 5.000,- -
2. Blok ukur Buah 10.000,- - 5.000,- -
3. Mikrometer Buah 15.000,- - 7.500,- -
4. Jangka Sorong Buah 10.000,- - 5.000,- -
5. Alat ukur tinggi orang Buah 10.000,- - 5.000,- -
6. Counter meter Buah 15.000,- - 15.000,- -
7. Roll tester Buah 100.000,- - 75.000,- -
8. Komparator Buah 150.000,- - 75.000,- -
2. ALAT UKUR PERMUKAAN CAIRAN
(LEVEL GAUGE)
a. Mekanik Buah 50.000,- 12.500,- 50.000,- 12.500,-
b. Elektronik Buah 100.000,- 25.000 100.000,- 25.000,-
3. TAKARAN (BASAH/KERING)
a. Sampai dengan 2 L Buah 500,- - 500,- -
b. Lebih dari 2 L sampai 25 L Buah 1000,- - 1000,- -
c. Lebih dari 25 L Buah 2.000,- - 2.000,- -
4. TANGKI UKUR
a. Bentuk Silinder Tegak
1) Sampai dengan 500 KL Buah 100.000,- - 100.000,- -
2) Lebih dari 500 KL dihitung sbb:
a) 500 KL pertama Buah 100.000,- - 100.000,- -
b) Selebihnya dari 500 KL sampai Buah 1.500,- - 1.500,- -
dengan 1.000 KL setiap 10 KL
c) Selebihnya dari 1.000KL sampai
dengan 2.000KL setiap 10 KL Buah 1.000,- - 1.000,- -
d) Selebihnya dari 2.000 KL
sampai dengan 10.000KL setiap
10 KL Buah 100,- - 100,- -
e) Selebihnya dari 10.000 KL
sampai dengan 20.000 KL
setiap 10 KL Buah 50,- - 50,- -
f) Selebihnya dari 20.000 KL
setiap 10 KL
Bagian dari 10 KL dihitung 10 KL Buah 30,- - 30,- -
b. Bentuk bola dan speroidal
a) 500 KL pertama Buah 200.000,- - 200.000,-
b) Selebihnya dari 500 KL sampai Buah 3.000,- - 3.000,- -
dengan 1.000 KL setiap 10 KL -
c) Selebihnya dari 1.000 KL setiap
36
TARIF (Rp)
TERA TERA ULANG
1 2 3 4 5 6 7
10 KL Buah 2.000,- - 2.000,-
Bagian dari 10 KL dihitung 10 KL -
c. Bentuk silinder datar

1) Sampai dengan 10 KL Buah 200.000,- - 200.000,-
a) 10 KL pertama Buah 200.000,- - 200.000,- -
b) Selebihnya dari 10 KL sampai Buah 2.000,- - 2.000,-
dengan 50 KL setiap KL
c) Selebihnya dari 50 KL setiap -
KL Buah 1.000,- - 1.000,- -
Bagian dari 10 KL dihitung 10 KL
5 TANGKI UKUR GERAK

a) Tangki ukur mobil dan Tangki ukur
wagon
1) Kapasitas sampai dengan 5 KL Buah 20.000,- - 20.000,- -
2) Lebih dari 5 KL dihitung sbb :
a) 5 KL pertama Buah 20.000,- - 20.000,- -
b) Selebihnya dari 5 KL setiap 1
KL Buah 4.000,- - 4.000,- -
Bagian dari KL dihitung satu KL
b) Tangki ukur tongkang, Tangki ukur

pindah dan tangki ukur apung dan kapal
2) > dari 50 KL dihitung sbb :
a) 50 KL pertama Buah 80.000,- - 80.000,- -
b) Selebihnya dari 50 KL sampai
dengan 75 KL, setiap KL Buah 1.200,- - 1.200,- -
c) Selebihnya dari 75 KL sampai
dengan 100 KL, setiap KL Buah 1.000,- - 1.000,- -
d) Selebihnya dari 100 KL sampai
dengan 250 KL, setiap KL Buah 700,- - 700,- -
e) Selebihnya dari 250 KL sampai
dengan 500 Kl, setiap KL Buah 500,- - 500,- -
f) Selebihnya dari 500 KL sampai
dengan 1.000 KL setiap KL ukur Buah 200,- - 200,- -
g) Selebihnya dari 1.000 KL
sampai dengan 5.000 KL, buah 50,- - 50,- -
setiap KL
Bagian dari KL dihitung satu KL
Tangki ukur gerak yang mempunyai
dua kompartemen atau lebih, setiap
Kompartemen dihitung satu alat
6 ALAT UKUR DARI GELAS

a) Labu ukur, Buret dan Pipet Buah 10.000,- - 5.000,- -
b) Gelas Ukur Buah 10.000,- - 5.000,- -
7 BEJANA UKUR
a. Sampai dengan 50 L Buah 20.000,- 10.000,- 10.000,- 5.000,-
b. Lebih dari 50 L sampai dengan 200 L Buah 30.000,- 15.000,- 15.000,- 5.000,-
c. Lebih dari 200 L sampai dengan
500 L Buah 40.000,- 20.000,- 20.000,- 5.000,-
d. Lebih dari 500 L sampai dengan 1.000 L Buah 50.000,- - 30.000,- -
e. Lebih dari 1.000 L biaya pada huruf d
angka ini ditambah tiap 1.000 L Buah 10.000,- - 5.000,- -
8 METER TAKSI Buah 10.000,- - 5.000,- -

9 SPEDOMETER Buah 15.000,- - 7.500,- -
10 METER REM Buah 15.000,- - 7.500,- -
37
TARIF (Rp)
TERA TERA ULANG
1 2 3 4 5 6 7
11 TACHOMETER Buah 30.000,- - 15.000,- -
12 THERMOMETER Buah 6.000,- - 3.000,- -
13 DENSIMETER Buah 6.000,- - 3.000,- -
14 VISKOMETER Buah 6.000,- - 3.000,- -
15 ALAT UKUR LUAS Buah 5.000,- - 2.500,- -
16 ALAT UKUR SUDUT Buah 5.000,- - 2.500,- -
17 ALAT UKUR CAIRAN MINYAK
a. Meter bahan bakar minyak
a.1. Meter induk untuk setiap media uji
1) Sampai dengan 25 m3/h Buah 60.000,- 20.000,- 60.000,- 20.000,-
2) Lebih dari 25 m3/h dihitung
sbb :
a. 25 m3/h pertama Buah 60.000,- 20.000,- 60.000,- 20.000,-
b. Selebihnya dari 25 m3/h Buah 4.000,- - 4.000,- -
sampai dengan 100 m3/h
setiap m3/h
c. Selebihnya dari 100m3/h Buah 2.000,- - 2.000,- -
sampai dengan 500m3/h
setiap m3/h
d. Selebihnya dari 500 m3 /h,
setiap m3/h Buah 1.000,- - 1.000,- -
Bagian dari m3/h dihitung satu
m3/h
a.2. Meter kerja
Untuk setiap jenis media uji
2) Lebih dari 15 m3/h dihitung
sbb :
a) 15 m3/h pertama Buah 40.000,- 10.000, 20.000,- 10.000,
b) Selebihnya dari 15m3/h Buah 2.000,- - 1.000,- -
sampai dengan 100 m3/h,
setiap m3/h
c) Selebihnya dari 100 m3/h Buah 1.000,- - 500,- -
setiap m3h
d) Selebihnya dari 500 m3/h, Buah 300,- - 500,- -
setiap m3/h
Bagian dari m3/h dihitung
satu m3/h
a.3. Pompa Ukur BBM buah 40.000,- 10.000,- 20.000.- 5.000,-
18 ALAT UKUR GAS

a. Meter Induk
1) Sampai dengan 100 m3 /h Buah 20.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,-
2) > dari 100 m3/h dihitung sbb :
a) 100 m3/h pertama Buah 20.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,-
b) Selebihnya dari 100 m3/h Buah 1.000,- - 1.000,- -
setiap 10 m3/h
c) Selebihnya dari 500 m3/h Buah 500,- - 500,- -
sampai dengan 1.000 m3/h,
setiap 10 m3/h
d) Selebihnya dari 1.000 m3/h Buah 200,- - 200,- -
setiap 10 m3/h
e) Selebihnya dari 2.000 m3/h, Buah 100,- - 100,- -
setiap 10 m3/h
Bagian dari 10 m3/h dihitung satu 10
m3/h
b. Meter Kerja
38
TARIF (Rp)
TERA TERA ULANG
1 2 3 4 5 6 7
1) Sampai dengan 50 m3/h Buah 2.000,- - 2.000,- -
2) Lebih dari 50 m3/h dihitung sbb :
a) 50 m3/h pertama Buah 2.000,- - 2.000,- -
b) Selebihnya dari 50 m3/h Buah 200,- - 200,- -
setiap 10 m3/h
c) Selebihnya dari 500 m3/h Buah 150,- - 150,- -
setiap 10 m3/h
d) Selebihnya dari 1.000 m3/h Buah 100,- - 100,- -
setiap 10 m3/h
e) Selebihnya dari 2.000 m3/h, Buah 50,- - 50,- -
setiap 10 m3/h
Bagian dari 10 m3 /h dihitung 10 m3/h
c. Meter gas orifice dan sejenisnya Buah 100.000,- 50.000,- 100.000,- 50.000,-
(merupakan satu system/unit alat
ukur).
d. Perlengkapan meter gas orifice (jika Buah 20.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,-
diuji tersendiri). Setiap alat
perlengkapan
e. Pompa ukur bahan bakar gas (BBG), Buah 20.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,-
Elpiji untuk setiap badan ukur.
19 METER AIR
a. Meter induk
2) Lebih dari 15 m3/h sampai dengan Buah 40.000,- 20.000,- 40.000,- 20.000,-
100 m3/h
3) Lebih dari 100 m3/h Buah 50.000,- 25.000,- 50.000,- 25.000,-
b. Meter Kerja
1) Sampai dengan 10 m3/h Buah 500,- 250,- 1.000,- 500,-
100 m3/h
20 METER CAIRAN MINUM SELAIN AIR
a. Meter induk
100 m3/h
b. Meter Kerja
1) Sampai dengan 15 m3/h Buah 1.500,- 750,- 1.500,- 750,-
100 m3/h
21 PEMBATAS ARUS AIR Buah 1.000,- 500,- 1.000,- 500,-
22 ALAT KOMPENSASI : SUHU (ATC) TEKANAN Buah 10.000,- 5.000,- 10.000,- 5.000,-
/ KOMPENSASI LAINNYA
23 METER PROVER
a. Sampai dengan 2.000 L Buah 100.000,- - 100.000,- -
b. Lebih dari 2.000 L sampai dengan Buah 200.000,- - 200.000,- -
10.000 L
c. Lebih dari 10.000 L. Buah 300.000,- - 300.000,- -
Meter prover yang mempunyai dua
seksi atau lebih, setiap seksi dihitung
sebagai satu alat ukur.
24 METER ARUS MASSA
Untuk setiap media uji :
a. Sampai dengan 10 kg/min Buah 50.000,- 10.000,- 50.000,- 10.000,-
b. Lebih dari 10 kg/min dihitung sbb :
1) 10 kg/min pertama Buah 50.000,- 10.000 50.000,- 10.000,-
39
TARIF (Rp)
TERA TERA ULANG
1 2 3 4 5 6 7
2) Selebihnya dari 100 kg/min, setiap Buah 500,- - 500,- -
kg/min
3) Selebihnya dari 100 kg/min sampai Buah 200,- - 200,- -
dengan 500 kg/min, setiap kg/min
4) Selebihnya dari 500 kg/min, sampai Buah 100,- - 100,- -
dengan 1.000 kg/min, setiap
kg/min.
5) Selebihnya dari 1.000 kg/min, Buah 50,- - 50,- -
setiap kg/min
Bagian dari kg/min dihitung satu kg/min
25 ALAT UKUR PENGISI (FILLING MACHINE)
Untuk setiap jenis media
1. Sampai dengan 4 alat pengisi Buah 30.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,-
2. Selebihnya dari alat pengisi setiap alat Buah 10.000,- 10.000,-
pengisi
26 METER LISTRIK (Meter KWh)

a. Kelas 0,2 atau kurang
1) 3 (tiga) phasa Buah 40.000,- 15.000,- 40.000,- 15.000,-
2) 1 (satu) phasa Buah 12.000,- 5.000,- 12.000,- 5.000,-
b. Kelas 0,5 atau kelas 1
1) 3 (tiga) phasa Buah 5.000,- 2.000,- 5.000,- 2.000,-
2) 1 (satu) phasa Buah 1.500,- 600,- 1.500,- 600,-
c. Kelas 2
1) 3 (tiga) phasa Buah 3.000,- 1.200,- 3.000,- 1.200,-
2) 1 (satu) phasa Buah 1.000,- 400,- 1.000,- 400,-
27 Meter energi listrik lainnya, biaya

pemeriksaan, pengujian, peneraan atau
penera ulangannya dihitung sesuai dengan
jumlah kapasitas menurut tarif pada angka
26 huruf a, b dan c. Buah - - - -
28 PEMBATAS ARUS LISTRIK Buah 1.000,- 500,- 1.000,- 500,-

29 STOP WATCH Buah 3.000,- - 2.000,- -
30 METER PARKIR Buah 6.000,- 2.500,- 6.000,- 2.500,-
31 ANAK TIMBANGAN
a. Ketelitian sedang dan biasa (kelas M2
dan M3)
1) Sampai dengan 1 kg Buah 1000,- 300,- 500,- 300,-
2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 Buah 800,- 300,- 800,- 200,-
kg
3) Lebih dari 5 kg sampai dengan 50 Buah 2.000,- 500,- 1000,- 300,-
kg.
b. Ketelitian halus (F2 dan M1)
1) Sampai dengan 1 kg Buah 2.000,- 500,- 1.000,- 300,-
2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 Buah 4.000,- 1.000,- 2.000,- 500,-
kg
3) Lebih dari 5 kg sampai dengan Buah 10.000,- 2.500,- 5.000,- 1.000,-
50 kg
c. Ketelitian khusus (kelas E2 dan F1)
1) Sampai dengan 1 kg
2) Lebih dari 1 kg sampai dengan 5 Buah 10.000,- 2.500,- 5.000,- 1.000,-
kg Buah 15.000,- 5.000,- 7.500,- 2.500,-
3) Lebih dari 5 kg sampai dengan
50 kg Buah 20.000,- 7.500,- 10.000,- 5.000,-
32 TIMBANGAN
a. Sampai dengan 3.000 kg
1) Ketelitian sedang dan biasa (Kelas
III dan IV)
a. Sampai dengan 25 kg Buah 3.000,- 500,- 1.500,- 500,-
b. Lebih dari 25 kg sampai Buah 4.000,- 1.000,- 2.000,- 1.000,-
40
TARIF (Rp)
TERA TERA ULANG
1 2 3 4 5 6 7
dengan 150 kg
c. Lebih dari 150 kg sampai Buah 6.000,- 1.500,- 3.000,- 1.000,-
dengan 500 kg
d. Lebih dari 500 kg sampai Buah 8.000,- 2.500,- 4.000,- 1.500,-
dengan 1.000 kg
e. Lebih dari 1.000 kg sampai Buah 20.000,- 5.000,- 10.000,- 3.000,-
dengan 3.000 kg
2) Ketelitian halus (kelas II)

a. Sampai dengan 1 kg Buah 10.000,- 5.000,- 7.500,- 2.500,-
b. Lebih dari 1 kg sampai Buah 12.000,- 6.000,- 10.000,- 3.000,-
dengan 25 kg
c. Lebih dari 25 kg sampai Buah 14.000,- 7.000,- 12.000,- 6.000,-
dengan 100 kg
d. Lebih dari 100 kg sampai Buah 16.000,- 8.000,- 14.000,- 7.000,-
dengan 1.000 kg
e. Lebih dari 1.000 kg sampai Buah 20.000,- 10.000,- 18.000,- 9.000,-
dengan 3.000 kg
3) Ketelitian khusus (Kelas I) Buah 36.000,- 15.000,- 24.000,- 12.000,-
b. Lebih dari 3.000 kg

1) Ketelitian sedang dan biasa, Buah 5.000,- 2.000,- 3.000,- 1.000,-
setiap ton
2) Ketelitian khusus dan halus, setiap Buah 6.000,- 2.500,- 4.000,- 2.500,-
ton
c. Timbangan ban berjalan

1) Sampai dengan 100 ton/h Buah 100.000,- 50.000,- 100.000,- 50.000,-
2) Lebih dari 100 ton/h sampai Buah 200.000,- 100.000,- 200.000,- 100.000,-
dengan 500 ton/h
3) Lebih besar dari 500 ton/h Buah 300.000,- 150.000,- 300.000,- 150.000,-
d. Timbangan dengan dua skala (multi buah - - - -

range) atau lebih, dan dengan sebuah
alat penunjuk yang penunjukannya
dapat diprogram untuk penggunaan
setiap skala timbang, biaya pengujian,
peneraan atau penera ulangannya
dihitung sesuai dengan jumlah lantai
timbangan dan kapasitas masing –
masing serta menurut tariff pada
angka 32a, b dan c.
33 a. Dead Weight Testing Machine
1) Sampai dengan 100 kg/cm2 Buah 5.000,- - 5.000,- -
2) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai Buah 10.000,- - 10.000,- -
dengan 1.000 kg/cm2
3) Lebih dari 1.000 kg/cm2 Buah 15.000,- - 15.000,- -
b.
1)Alat ukur tekanan darah Buah 5.000,- 2.500,- 2.500,- 1.000,-
2)Manometer minyak
a) Sampai dengan 100 kg/cm2 Buah 5.000,- 2.500,- 2.500,- 1.000,-
b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai
dengan 1.000 kg/cm2 Buah 7.500,- 3.000,- 5.000,- 2.500,-
c) Lebih dari 1.000 kg/cm2 Buah 10.000,- 5.000,- 7.500,- 3.000,-
3) Pressure Calibrator Buah 20.000,- 10.000,- 20.000,- 10.000,-
4) Pressure Recorder
a) Sampai dengan 100 kg/cm2 Buah 5.000,- 2.500,- 5.000,- 2.500,-
b) Lebih dari 100 kg/cm2 sampai
dengan 1.000 kg/cm2 Buah 10.000,- 5.000,- 10.000,- 5.000,-
c) Lebih dari 1.000 kg/cm2 Buah 15.000,- 7.500,- 15.000,- 7.500,-
34 PENCAP KARTU (Printer/Recorder)
OTOMATIS Buah 10.000,- 5.000,- 2.500,- 1.500,-
41
TARIF (Rp)
TERA TERA ULANG
1 2 3 4 5 6 7
35 METER KADAR AIR
a. Untuk biji – bijian tidak mengandung Buah 10.000,- 2.500,- 5.000,- 2.500,-
minyak, setiap komoditi
b. Untuk biji – bijian mengandung
minyak, kapas dan lekstil setiap Buah 15.000,- 5.000,- 7.500,- 3.000,-
komoditi
c. Untuk kayu dan komoditi lain, setiap
komoditi. Buah 20.000,- 10.000,- 10.000,- 5.000,-
36 Selain UTTP tersebut pada angka 1 sampai Buah 2.500,- - 2.500,- -
dengan angka 35 atau benda/barang bukan
UTTP, dihitung berdasarkan lamanya
pengujian dengan minimum 2 jam.
Setiap jam
Bagian dari jam dihitung 1 jam
NO URAIAN SATUAN TARIF (Rp) KETERANGAN
B. Biaya penelitian dalam rangka ijin type dan ijin tanda jam 2.500,-
pabrik atau pengukuran, penimbangan lainnya yang
jenisnya tercantum pada point A minimal 4 jam, maksimal
200 jam
C. Biaya tambahan
1. UTTP yang mempunyai konstruksi tertentu, yaitu :
a. Timbangan milisimal, sentisimal, decimal, bobot Buah 2.500,-
ingsut dan timbangan pegas yang kapasitasnya
sama dengan atau lebih 25 kg.
b. Timbangan cepat, pengisi (curah) dan timbangan Buah 5.000,-
pencampuran untuk semua kapasitas
c. Timbangan elektronik untuksemua kapasitas. Buah 7.500,-
2. UTTP yang memerlukan pengujian tertentu, Buah 3.500,-
disamping pengujian yang biasa dilakukan terhadap
UTTP tersebut.
3. UTTP yang ditanam Buah 2.500,-
4. UTTP yang mempunyai sifat dan atau konstruksi Buah 3.000,-
khusus.
5. UTTP yang ditera, tera ulang dan pengujian BDKT di
tempat pakai atas permohonan pemilik :
a. Pompa Ukur BBM Buah 100.000,-
b. Timbangan Mekanik kapasitas :
− Sampai dengan 25 kg Buah 25.000,-
− Lebih dari 25 kg sampai dengan 150 kg Buah 50.000,-
− Lebih dari 500 kg sampai dengan 1.000 kg Buah 100.000,-
− Lebih dari 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg Buah 125.000,-
c. Timbangan Elektronik kapasitas :
− Sampai dengan 25 kg Buah 50.000,-
− Lebih dari 500 kg sampai dengan 1.000 kg Buah 125.000,-
− Lebih dari 1.000 kg sampai dengan 3.000 kg Buah 250.000,-
d. Timbangan Jembatan kapasitas :
− lebih kecil dari 20.000 kg Buah 500.000,-
− dari 20.000 kg – 50.000 kg Buah 750.000,-
− lebih dari 50.000 kg – 100.000 kg Buah 1.000.000,-
e. Timbangan Pengisian kapasitas :
− 1 kg – 200 kg Buah 100.000,-
− 201 kg – 500 kg Buah 150.000,-
42
− 501 kg – 1000 kg Buah 350.000,-

− 1001 kg – 5000 kg Buah 750.000,-
f. Tangki Ukur Mobil kapasitas :
− Sampai dengan 5000 liter Buah 500.000,-
− 5001 liter – 8.000 liter Buah 600.000,-
− 8.001 liter – 16.000 liter Buah 1.200.000,-
− 16.001 liter – 24.000 liter Buah 1.800.000,-
− 24.001 liter – 32.000 liter Buah 2.400.000,-
g. Meter Arus Kerja Unit 250.000,-
h. Tangki Ukur Silinder :
− Tangki Ukur Silinder Datar liter 100,-
− Tangki Ukur Silinder Tegak liter 10,-
i. Meter Kadar Air : Unit 50.000,-
j. Ukuran Arus :
− Meter kWh 1 Fhasa Buah 1.000,-
− Meter kWh 3 Fhasa Buah 11.500,-
− Meter Air Rumah Tangga Buah 700,-
− Meter Air Industri Buah 187.500,-
k. Bejana Ukur
− 5 liter – 20 liter Buah 150.000,-
− 50 liter – 100 liter Buah 500.000,-
− 200 liter – 500 liter Buah 750.000,-
− 1000 liter – 5000 liter Buah 1.000.000,-
l. Meter Taksi Unit 50.000,-

m. Counter Meter Unit 25.000,-
n. Pengujian BDKT :
− Pengisian Otomatis Kemasan 50.000,-
− Pengisian Manual Kemasan 25.000,-
6. Biaya Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan (SKHP) Lembar 5.000,-
D. 1. Biaya pengujian Barang dalam Keadaan Terbungkus Kemasan 50.000,-
(BDKT) menggunakan mesin pengisi/otomatis.
2. Biaya pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus
tidak menggunakan mesin pengisi/manual. Kemasan 10.000,-
E. Jasa Kalibrasi, Verifikasi UTTP dan Pengujian BDKT

Laboraturium Kalibrasi Kemetrologian
1. Meter Kayu Per Alat 5.000,-
2. Alat Ukur Tinggi Orang Per Alat 25.000,-
3. Meter Saku Per Alat 25.000,-
4. Mistar Baja Per Alat 25.000,-
5. Ban Ukur L ≤ 20 m Per Alat 50.000,-
6. Ban Ukur L >20 m Per Alat 50.000,-
7. Depth Tape L ≤ 20 m Per Alat 50.000,-
8. Depth Tape L > 20 m Per Alat 50.000,-
9. Tongkat Ukur Per Alat 30.000,-
10. Salib Ukur Per Alat 30.000,-
11. Roda Ukur Per Alat 40.000,-
12. Meter Presisi & Komparator Per Alat 75.000,-
13. Tachometer Per Alat 75.000,-
14. Speedometer Per Alat 75.000,-
15. Gelas Ukur Kelas A Per Alat 43.000,-
16. Gelas Ukur Kelas B Per Alat 31.000,-
17. Gelas Ukur Tanpa Kelas Per Alat 26.000,-
18. Buret Kelas A Skala Majemuk Per Alat 25.000,-
19. Buret Kelas B Skala Majemuk Per Alat 20.000,-
20. Buret Tanpa Kelas Skala Majemuk Per Alat 20.000,-
21. Buret Kelas A Skala Tunggal Per Alat 15.000,-
22. Buret Kelas B Skala Tunggal Per Alat 15.000,-
23. Buret Tanpa Kelas Skala Tunggal Per Alat 50.000,-
24. Pipet Kelas A (Skala Majemuk) Per Alat 30.000,-
25. Pipet Kelas B (Skala Majemuk) Per Alat 20.000,-
26. Pipet Tanpa Kelas (Skala Majemuk) Per Alat 51.000,-
27. Pipet Kelas A ( Skala Tunggal ) Per Alat 31.000,-
28. Pipet Kelas B ( Skala Tunggal ) Per Alat 26.000,-
43
29. Pipet Tanpa Kelas (Skala Tunggal) Per Alat 26.000,-

30. Labu Ukur Kelas A Per Alat 86.000,-
31. Labu Ukur Kelas B Per Alat 63.000,-
32. Labu Ukur Tanpa Kelas Per Alat 51.000,-
33. Bejana Ukur Kelas I Per Alat 315.000,-
34. Bejana Ukur Kelas II Per Alat 259.000,-
35. Bejana Ukur Kelas II Per Alat 188.000,-
36. Bejana Ukur Kelas IV Per Alat 154.000,-
37. Takaran Per Alat 25.000,-
38. Tangki Ukur Tetap Silinder Tegak Per Alat 1.380.000,-
39. Tangki Ukur Tetap Silinder Datar Per Alat 690.000,-
40. Meter Air Jenis Orifis Per Alat 125.000,-
41. Meter Air Jenis Venturi Per Alat 125.000,-
42. Meter Air Jenis Nozzel Per Alat 125.000,-
43. Meter Air Jenis Vortex Per Alat 173.000,-
44. Meter Air Jenis Coriolis (Mass Flow) Per Alat 125.000,-
45. Meter Air Jenis Magnetic Per Alat 125.000,-
46. Meter Air Jenis Ultrasonic Per Alat 125.000,-
47. Meter Air Jenis Lainnya Per Alat 173.000,-
48. Master Meter Air Per Alat 173.000,-
49. Meter BBM Jenis Rotary Piston/Turbin Per Alat 188.000,-
50. Meter BBM Jenis Coriolis (Mass Flow) Per Alat 315.000,-
51. Meter BBM Jenis Magnetic Per Alat 259.000,-
52. Meter BBM Jenis Ultrasonic Per Alat 315.000,-
53. Meter BBM Jenis Lainnya Per Alat 259.000,-
54. Master Meter BBM Per Alat 315.000,-
55. Rotameter (Air, Gas, BBM) Per Alat 188.000,-
56. Anak Timbangan Kelas E1 Per Alat 210.000,-
57. Anak Timbangan Kelas E2 Per Alat 158.000,-
58. Anak Timbangan Kelas F1 Per Alat 129.000,-
59. Anak Timbangan Kelas F2 Per Alat 129.000,-
60. Anak Timbangan Kelas M1 Per Alat 94.000,-
61. Anak Timbangan Kelas M1-2 Per Alat 63.000,-
63. Anak Timbangan Kelas M2-3 Per Alat 51.000,-
65. Unit Weight I Pemberat Per Alat 63.000,-
66. Mass Komparator Per Alat 300.000,-
67. Timbangan Kelas I Per Alat 250.000,-
68. Timbangan Kelas II Per Alat 200.000,-
69. Timbangan Kelas III, m ≤ 40 ton Per Alat 150.000,-
70. Timbangan Kelas III, m > 40 ton Per Alat 345.000,-
71. Timbangan Kelas III, m ≤ 1 ton Per Alat 205.000,-
72. Timbangan Kelas III, m > 1 ton Per Alat 250.000,-
73. Neraca A,B, C dan D Per Alat 400.000,-
74. Neraca E Per Alat 500.000,-
75. Timbangan Ban Berjalan Per Alat 690.000,-
76. Timbangan Curah/Hoper Scalae Per Alat 690.000,-
77. Timbangan Pengecek & Penyortir Per Alat 431.000,-
78. Crane Scale Per Alat 313.000,-
79. Pressure Gauge Per Alat 125.000,-
GUBERNUR JAWA BARAT,
AHMAD HERYAWAN
44
LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

TANGGAL : 31 0KTOBER 2011

RETRIBUSI PELAYANAN PENDIDIKAN
TARIF
NO OBYEK RETRIBUSI SATUAN BESARNYA
PEMAKAIAN RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
I Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan
Kepemimpinan (Diklatpim) dan Diklat Prajabatan.
a. Diklatpim II Per orang 30.261.000,00
b. Diklatpim III Per orang 22.125.000,00
c. Diklatpim IV Per orang 20.230.000,00
d. Diklat Prajabatan Gol. III Per orang 5.545.000,00
e. Diklat Prajabatan Gol. I/II Per orang 4.470.000,00
II Pelaksanaan Pendidikan dan Pelatihan

Teknis/Fungsional. Per orang 1.250.000,00
a. Diklat/Bintek 1 hari Per orang 1.750.000,00
b. Diklat/Bintek 2 hari Per orang 2.250.000,00
c. Diklat/Bintek 3 hari Per orang 2.750.000,00
d. Diklat 4 hari Per orang 3.250.000,00
e. Diklat 5 hari Per orang 3.700.000,00
f. Diklat 6 hari Per orang 5.700.000,00
g. Diklat 12 hari Per orang 8.500.000,00
h. Diklat 21 hari Per orang 12.250.000,00
i. Diklat 32 hari
GUBERNUR JAWA BARAT
AHMAD HERYAWAN
45
LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT


RETRIBUSI PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH
TARIF
NO JENIS KEKAYAAN DAERAH BESARNYA
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
I SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
a. Biro Humas, Protokol dan Umum
1) Gedung TP. PKK Provinsi Jawa Barat
a. Wisma per malam 200.000
b. Aula
- Utama Per hari 4.000.000
- Madya Per hari 1.500.000
2) Lapangan Tenis Cipaganti Per jam 20.000
3) Lapangan Tenis Indoor Dago Resort Per jam 35.000
4) Mess Sindangkasih Antapani Per malam 500.000
5) Kantin Gedung Sate Per bln/kios 100.000
6) Koperasi Gedung Sate Per tahun 5.000.000
b. Biro Pelayanan Sosial Dasar

1) LPTQ Provinsi Jawa Barat Jl. A.H. Nasution No. 247 Bandung
- Aula (tanpa perlengkapan lainnya) Per hari 2.500.000
- Asrama untuk pendidikan dan Pelatihan Per orang/hari 20.000
2) Gedung Pusda’i :
Balai Asri
Fasilitas standar penggunaan Balai ASRI
• Listrik PLN
• Pengatur Udara/AC sentral 120 PK
• Pengatur Udara/AC Pelaminan 5 PK sebanyak 2 Unit
• Sound System (kesenian tradisional) 200 watt 6 mic
• Karpet Jalan 100 M
• Ruang Saji 1 buah
• Toilet dalam Gedung 4 unit
• Ruang VIP 1 unit
• Kursi Pengantin 1 set
• Ruang Rias 2 unit
• Kursi Susun 200 buah
• Cover Kursi Susun (putih) 200 buah
• Panggung Kesenian 0.2x3.6x5.4 M 1 buah
• Panggung Pelaminan 0.6x4x16 M 1 buah
• Masjid dan perlengkapan akad nikah 1 unit
• Lighting (siang) 10 titik
• Ligting Malam 20 titik
• Blower/Kipas Angin 15 buah
1) Penggunaan Komersil/Pribadi
1. Gedung (Jum’at, Sabtu, Minggu dan Hari Libur Nasional)
1.200 M2
a) Siang Per 1 kali pemakaian 26.000.000
b) Malam Per 1 kali pemakaian 26.700.000
c) Kelebihan Jam pemakaian Per Jam 3.500.000
300.000
2. Gedung (Senin s/d Kamis) 1.200 M2
d) Siang Per 1 kali pemakaian 21.600.000
e) Malam Per 1 kali pemakaian 22.300.000
f) Kelebihan Jam pemakaian Per Jam 3.500.000
3. Gedung (Senin s/d Kamis) 800 M2

g) Siang Per 1 kali pemakaian 17.200.000
h) Malam Per 1 kali pemakaian 17.900.000
i) Kelebihan Jam pemakaian Per Jam 3.500.000
2) Penggunaan Sosial/Ormas
Per 1 kali pemakaian 6.000.000
46
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
3) Komplek Mesjid Atta’aun :
• Warung/Kios Per bulan 200.000
• Rumah Makan Per jam
• Parkir Kendaraan Roda 4 Per kendaraan 1.000
• Parkir Kendaraan Roda 2 Per kendaraan 500
II DINAS BINA MARGA PROVINSI JAWA BARAT
A. Pemanfaatan Tanah di luar Ruang Milik Jalan Dalam Wilayah Perkotaan

1. Untuk Rumah Tinggal. m2 /tahun 2.000
2. Untuk lahan usaha:
2
a. Bangunan Darurat; m /tahun 1.500
b. Lahan Parkir; m2 /tahun 1.500
c. Pool material; m2 /tahun 1.500
d. Tanaman/bunga m2 /tahun 1.500
e. Tanaman palawija. - Bebas retribusi
B. Pemanfaatan Tanah di luar Ruang Milik Jalan Luar Wilayah Perkotaan

1. Untuk Rumah Tinggal. m2 /tahun 1.500
2. Untuk lahan usaha:
a. Bangunan Darurat; m2 /tahun 1.200
b. Lahan Parkir; m2 /tahun 1.300
c. Pool material; m2 /tahun 1.300
d. Tanaman/bunga m2 /tahun 1.300
e. Tanaman palawija. - Bebas Retribusi
3. Untuk Penambangan:
Bahan batu, bahan pasir, Tanah urugan m2 /tahun 7.300
III DINAS PERHUBUNGAN PROVINSI JAWA BARAT

Tanah dan/atau Bangunan :
1. Rumah Dinas (3 unit)
a. Terletak di Kiaracondong Kota Bandung per unit/tahun 2.500.000
b. Terletak di Setiabudi Kota Bandung per unit/tahun 5.000.000
2. Aula (360 m2). per hari 4.000.000
3. Sewa
a. Biaya Tiang Pancang M2/tahun 15.000
b. Biaya Reklame :
1) Satu Sisi Pandang M2/tahun 2.400
2) Dua Sisi Pandang M2/tahun 4.800
3) Tiga Sisi Pandang M2/tahun 9.600
4) Empat Sisi Pandang M2/tahun 19.200
c. Ruangan untuk kegiatan usaha M2/bulan 25.000
d. Ruangan Tertutup tanpa Ac M2/bulan 2.400
e. Ruangan Tertutup Dengan Ac M2/bulan 4.200
f. Sewa Hanggar untuk pemeliharaan Pesaawat M2/bulan 16.000
g. Sewa tanah :
1) Tanah diperkeras M2/bulan 100
2) Tanah Tidak diperkeras M2/bulan 150
3) Tanah Kosong untuk Agrobisnis M2/bulan 20
IV DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

A. Tanah dan/atau Bangunan :
- Aula Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. per hari/kegiatan 400.000
B. Balai Pelatihan Kesehatan (Jl. Paster Bandung)

1. Paket Pelatihan untuk Menginap dan Ruang Pertemuan :
a. Dinas; per hari/kegiatan 30.000
b. Umum. per hari/kegiatan 40.000
2. Ruang Pertemuan :
a. Ruang Auditorium (AC)
1) Dinas; per hari/kegiatan 250.000
2) Umum. per hari/kegiatan 300.000
b. Ruang Kelas Anggrek (AC) :
c. Ruang Mawar (AC) :
1. Dinas; per hari/kegiatan 200.000
2. Umum. per hari/kegiatan 250.000
d. Ruang Aster (AC) :
47
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
e. Ruang Melati (AC) :
f. Ruang Dahlia :
3. Ruang Makan Utama :
1) Dinas; per hari 300.000
2) Umum. per hari 350.000
4. Sewa Ruang untuk Koperasi : M2/bulan 100.000
C. Balai Laboratorium Kesehatan

a. Aula per hari/kegiatan 250.000
b. Kantin per bulan 250.000
c. Magang Pegawai Orang/kegiatan 1.000.000
d. Praktek Kerja Lapangan Siswa/Mahasiswa Orang/bulan 100.000
D. Balai Kesehatan Paru Masyarakat Cirebon

a. Penggunaan Ambulance
- Dalam Kota < 10 Km 70.000
- Selebihnya Per Jam 5.000
- Luar Kota Per Jam 5.000
b. Sewa Gedung Penyuluhan Per Hari 1.500.000
c. Sewa Gedung Penyuluhan < 5 Jam 500.000
d. Sewa Rumah Per Bulan 50.000
V RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

A. Lokasi Jl. Riau No. 11 Bandung
1. Tanah dan/atau Bangunan
- Penggunaan Aula Per hari 200.000
2. Selain Tanah dan/atau Bangunan :
a. Mesin cuci dan pengering; Per Kg 12.000
b. Mesin las listrik; Per cm2 5.000
c. Mesin bubut; Per cm2 15.000
d. Mesin bor duduk; Per lubang 15.000
e. Penggunaan Fasilitas RS untuk Diklat/Bimbingan Siswa:
1) Program Pendidikan S1 Keperawatan : 2.150.000
a. Orientasi; Per 1 x kegiatan 400.000
b. Praktek; Per 1 x kegiatan 500.000
c. Rolling; Per 1 x kegiatan 800.000
d. Bimbingan Kasus; Per 1 x kegiatan 150.000
e. Ujian. Per 1 x kegiatan 175.000
2) Program Pendidikan D3 Perawat : 1.900.000
a. Orientasi; per 1 x kegiatan 350.000
b. Praktek per 1 x kegiatan 400.000
c. Rolling per 1 x kegiatan 800.000
d. Bimbingan Kasus; per 1 x kegiatan 125.000
e. Ujian; per 1 x kegiatan 100.000
f. Pemberian Materi. per 1 x kegiatan 125.000
3) Keperawatan : 400.000
a. Orientasi; per 1 x kegiatan 100.000
b. Praktek; per 1 x kegiatan 250.000
c. Kasus. per 1 x kegiatan 50.000
4) Penelitian dan Studi Pendahuluan untuk PT Swasta :
a. D3; orang/bulan 150.000
b. S1; orang/bulan 225.000
c. S2; orang/bulan 300.000
d. S3. orang/bulan 350.000
5) Penelitian dan Studi Pendahuluan untuk PT Negeri :
a. D3; orang/bulan 100.000
b. S1; orang/bulan 125.000
d. S3. orang/bulan 200.000
6) Praktek Kerja Lapangan Non Keperawatan :
a. SMA/SMK; orang/bulan 500.000
b. D3; orang/bulan 750.000
c. S1; orang/bulan 1.000.000
d. S2; orang/bulan 1.250.000
e. S3. orang/bulan 1.500.000
7) Observasi Non Keperawatan :
48
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
a. SMA/SMK; orang/bulan 25.000
b. D3; orang/bulan 50.000
d. S2; orang/bulan 150.000
e. S3. orang/bulan 200.000
B. Lokasi Jl. Cisarua Cimahi
1. Tanah dan/atau Bangunan :
a. Pemanfaatan lahan untuk tempat camping: orang/hari 500
(Bumi Perkemahan Bhakti Husada)
b. Pemanfaatan lahan tanah palawija; m2 /thn 250
c. Ruang Co. As; ruang/hari 17.000
d. Aula/Ruang Serba Guna; Per hari 500.000
e. Mess untuk Siswa Praktikan; orang/hari 40.000
(termasuk makan 3 kali sehari)
f. Mess untuk Siswa Praktikan; orang/hari 7.500
(tanpa makan)
g. Mess untuk Tamu Khusus; Per kamar/hari 75.000
(tidak termasuk makan)
h. Rumah Dinas;
- Type 21; per bulan 5.000
- Type 36; per bulan 7.500
- Type 70. per bulan 10.000
2. Selain Tanah dan/atau Bangunan :
a. Bimbingan Prakikan :
1) SLTA/sederajat; orang/hari 1.000
2) D III; orang/hari 5.000
3) S 1; orang/hari 7.500
4) S 2/Stase; orang/hari 15.000
b. Penelitian u/ Skripsi (D III s.d S2); orang/paket 75.000
c. Penelitian /Research and Development. per Kegiatan 2.500.000
3. Pemanfaatan Hasil Keg Pasien Rehabilitasi :
a. Batako; per buah 200
b. Hasil tanaman palawija; per kg 1.000
c. Jahit sulam; per lembar 1.000
d. Lemari kayu;
1) Besar; per buah 350.000
2) Sedang; per buah 150.000
3) Kecil; per buah 100.000
e. Rak besi :
1) Besar; per buah 350.000
2) Sedang; per buah 150.000
3) Kecil. per buah 100.000
VI RUMAH SAKIT PARU PROVINSI JAWA BARAT

A. Tanah dan/atau Bangunan :
1. Rumah Dinas; per bulan 15.000
2. Sewa Gedung Rumah Sakit per tahun 7.000.000
3. Ruang untuk Kantin Koperasi; m2/tahun 10.000
4. Penggunaan Ambulan AC km 9.000
5. Penggunaan Ambulan Non AC km 7.800
6. Perawatan Jenasah; per orang 36.500
7. Penyimpanan Jenasah; per orang 25.000
8. Pemulasaraan Jenasah; per orang 125.000
9. G O R; bulan/PB 100.000
10. Lapangan Tenis Out Door. bulan/PB 75.000
11. Lapangan Parkir :
a. Kendaraan Roda 2 per kendaraan 500
b. Kendaraan Roda 4 per kendaraan 1.000
c. Kendaraan Bus/Truk per kendaraan 2.000
12. Penggunaan Fasilitas Rumah Sakit untuk DIKLAT/ Bimbingan Siswa :
a. Orientasi 1 kali kegiatan 300.000
b. Praktek 1 kali kegiatan 400.000
13. Tanah Kebun M2 500
VII DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

1. Rumah Dinas :
a. Jl. Komodore Udara Supadio No. 28 Bandung; Per bulan 60.000
(luas tanah 299 m2 bangunan 212 m2)
b. Jl. Komodore Udara Supadio No. 28 A Bandung; Per bulan 37.000
49
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
c. Jl. Ahmad V No. 1 Bandung; Per bulan 33.000
d. Jl. Leo No. 19 Bandung; Per bulan 32.000
e. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 70.000
f. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 30.000
g. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 30.000
h. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 30.000
i. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 25.000
j. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 25.000
k. Jl. Komodore Udara Supadio No. 28 Bandung; Per bulan 25.000
l. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 25.000
m. Jl. Komodore Udara Supadio No. 18 Bandung; Per bulan 25.000
n. Jl. Sekelimus V No. 1 Bandung; Per bulan 30.000
o. Jl. Batu Indah III No. 21 Bandung; Per bulan 60.000
p. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 39.000
q. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 39.000
r. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 39.000
s. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 39.000
t. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 39.000
u. Jl. Terusan Kiaracondong No. 96 Bandung; Per bulan 39.000
v. Jl. Ibu Tarsih Baleendah Kab. Bandung; Per bulan 19.000
w. Jl. Ibu Tarsih Baleendah Kab. Bandung; Per bulan 19.000
x. Jl. Soekarno Hatta 567 Bandung; Per bulan 61.000
y. Jl. Soekarno Hatta 567 Bandung; Per bulan 61.000
z. Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab. Bandung; Per bulan 69.000
aa. Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab. Bandung; Per bulan 40.500
bb. Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab. Bandung; Per bulan 14.500
cc. Jl. Raya Cibiru No. 144 Kab. Bandung; Per bulan 14.500
aa. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 12.500
bb. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 12.500
cc. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 14.500
dd. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 14.500
ee. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 14.500
ff. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 14.500
gg. Jl. KH. Agus Salim 210 Kota Bekasi; Per bulan 14.500
hh. Jl. KH. Agus Salim 206 Kota Bekasi; Per bulan 14.500
ii. Jl. KH. Agus Salim 206 Kota Bekasi; Per bulan 14.500
50
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
jj. Jl. KH. Agus Salim 206 Kota Bekasi; Per bulan 18.500
2. Aula /Serbaguna :
a. Jl. Soekarno Hatta No. 532 Bandung; 1 x kegiatan 1.500.000
b. Jl. H. Agus Salim No 206 Kota Bekasi. 1 x kegiatan 500.000
3. Saran Work Shop:

a. Jl. H. Agus Salim No 206 Kota Bekasi. 1 x kegiatan 250.000
(luas tanah 1.800 m2 bangunan 600 m2)
4. GOR Disnakertrans:
a. Jl. Soekarno Hatta No. 532 Bandung 1 pengguna 75.000
b. Jl. Soekarno Hatta No. 567 Bandung - -
5. Kios
a. Koperasi Per bulan 15.000
b. Kios Warung Per bulan 60.000
6. Kantin
Jl. Soekarno Hatta No. 532 Bandung Per bulan 350.000
VIII DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN PROVINSI JAWA BARAT

A. TANAH DAN/ATAU BANGUNAN :
1. Guest House :
a. UPTD BPB Kentang Pangalengan (2 kamar); per kamar/hari 50.000
b. UPTD BAPELTAN Cianjur (5 kamar). per kamar/hari 40.000
2. Asrama :
a. UPTD BPSBTPH Bandung (1 unit); per kamar/hari 35.000
b. UPTD BPB Kentang Pangalengan (1 unit). per kamar/hari 35.000
c. UPTD BAPELTAN Cianjur (16 kamar). per kamar/hari 35.000
3. Mess :
a. UPTD BPSBTPH Bandung (1 kamar); per kamar/hari 40.000
4. Aula :
a. Kantor Diperta Jl. Surapati Bandung (1 unit); per 1 X Pakai 1.000.000
b. UPTD BPB Palawija Cirebon (1 unit); per 1 X Pakai 300.000
c. UPTD BAPELTAN Cianjur (1 unit). per 1 X Keg 750.000
5. Ruang Kelas di UPTD BAPELTAN Cianjur:
a. Tanpa AC (2 kelas) per hari 100.000
b. AC (2 kelas) per hari 200.000
6. Koperasi:
a. Kantor Diperta Jl. Surapati Bandung (1 buah); Per bulan 35.000
b. UPTD BPSBTPH Bandung (1buah); Per bulan 1g5.000
c. UPTD BPTPH Bandung (1buah). Per bulan 15.000
7. Lahan Praktek Lapang :
a. Tanah Sawah di UPTD Bapeltan Per musim 2.000.000
B. SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

1. Kendaraan Angkutan Bus 3/4 Per unit/hari 300.000
(Kantor Dipertan Jl. Surapati Bandung)
2. Kendaraan Angkutan Truk 3/4 Per unit/hari 200.000
(UPTD BPB Padi Cianjur 2 unit)
3. Hand Traktor :
a. (UPTD BPB Padi Cianjur 5 unit) Per unit/hari 75.000
b. (UPTD BPB HAT Pasirbanteng 1 unit) Per unit/hari 75.000
4. Mini Traktor.
(UPTD BPB HAT Pasirbanteng 1 unit) Per unit/hari 100.000
5. Swing Pog.
6. Pompa Air 3 Inchi.
7. Pompa Air 2 Inchi.
C. PENGUJIAN MUTU BENIH TANAMAN PANGAN DAN HOLTIKULTURA

1. Pengujian Mutu Benih Padi dan Palawija
a. Pengujian Mutu Benih Padi
1) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 4.500
2) Pengujian Benih Per kg 6
3) Pengujian Ulang Per sampel benih 6.000
51
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
4) Pengujian untuk keperluan Khusus Per sampel benih 6.000
b. Pengujian Mutu Benih Palawija
1) Jagung Bersari Bebas
a) Pemeriksaan Lapangan Per hektar 3.000
b) Pengujian Benih Per kg 6
c) Pengujian Ulang Per sampel benih 6.000
d) Pengujian untuk keperluan Khusus Per sampel benih 6.000
2) Jagung Hibrida
3) Kedelai
4) Kacang Tanah
5) Kacang Hijau
6) Tanda Daftar
a) Produsen/penyalur/pedagang Per Produsen 50.000
b) Kelompok Tani Penangkar Per Penangkar 25.000
2. Hortikultura dan Aneka Tanaman
a. Tanaman Buah-buahan
1) Determinasi pohon induk/rumpun induk Per batang 1.000
2) Sertifikasi benih dalam bentuk biji/mata temple/ anak Per batang 10
semai/bahan sambung/stek/ okulasi/ grafting/
sambungan/susunan :
• Pemeriksaan Lapangan
• Untuk yang dikenakan lulus dikenakan baiaya
tambahan
3) Sertifikasi / cangkok/anakan Per batang 10
b. Tanaman Sayuran, Hias dan Obat
1) Pemeriksaan Lapangan Per batang 20
2) Pemeriksaan di Gudang Per hektar 7.500
a) Kentang Per kg 25
b) Bawang-bawangan Per kg 3
c) Gladiol Per kg 3
d) Rimpang Per kg 3
c. Tanaman Sayuran, Hias dan Obat Benih
1) Pengujian lapangan Per hektar 3.000
2) Pengujian standar untuk pelabelan Per kg 5
3) Pengujian benih untuk pelabelan ulang Per sampel benih 5.000
d. Sayuran Benih, Daun dan Tanaman Hias
1) Pengujian lapangan Per hektar 3.000
2) Pengujian standar untuk pelabelan Per kg 5
3) Pengujian benih untuk pelabelan ulang Per sampel benih 5.000
e. Sertifikasi Benih, yang berasal dari kultur jaringan
1) Tahap in vitro Per botol 20
2) Tahap pasca in vitro Per batang 20
f. Pengujian Khusus
3) Cendawan Per sampel jenis 4.000
4) Virus/Banketri Per sampel jenis 7.500
5) Elektroporesis Per sampel benih 100.000
D. PENGUJIAN MUTU PESTISIDA DAN PUPUK

1. Pengujian Mutru dan Residu Pestisida
a. Pengujian Mutu Pestisida
1) Kadar Bahan Aktif Per sampel /gol 300.000
2) Sifat Fisika, Kimia, Formulasi Per sampel /gol 450.000
a) Ph Per sampel /gol 50.000
b) Keasaman/Alkalintas Per sampel /gol 50.000
c) Indeks Bias Per sampel /gol 50.000
d) Kekentalan Per sampel /gol 50.000
52
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
e) Bobot/ Kerapatan Jenis Per sampel /gol 50.000
f) Ukuran Partikel Per sampel /gol 50.000
g) Kepadatan Tepung Per sampel /gol 50.000
h) Kadar Air Per sampel /gol 100.000
b. Pengujian Residu Pestisida

1) Hasil Pertanian Per sampel/ gol 500.000
2) Tanah Per sampel/ gol 500.000
3) Kayu Per sampel/ gol 500.000
4) Air Per sampel/ gol 400.000
5) Analisis Jaringan Tanaman Per sampel 176.00
2. Pengujian Pupuk
a. Analisis Pupuk Organik Per sampel/ gol 87.500
b. Analisis Pupuk Unorganik Per sampel/ gol 446.000
3. Pengujian Tanah dan Air
a. Pengujian Tanah
1) Analisa Tanah Rutin Per sampel 144.500
2) Analisa Kimia Tanah Khusus Per sampel 260.000
3) Unsur Makro dan Mikro Per sampel 140.000
4) Tekstur Tanah Per sampel 129.000
5) Analisis Uji Tanah Per sampel 334.000
b. Pengujian Air
1) Kualitas Air Minum Per sampel 337.000
2) Kualitas Air Bersih Per sampel 343.000
3) Kualitas Air Kolam Renang Per sampel 239.400
4) Kualitas Air Buangan Per sampel 226.500
IX DINAS PETERNAKAN PROVINSI JAWA BARAT

A. Pos Pemeriksaan Kesehatan Hewan
1. Kandang :
1) Ternak Besar ( 3 unit ) Per ekor/hari 2.500
2) Ternak Kecil ( 3 unit ) Per ekor/hari 1.000
3) Unggas ( 3 unit ) Per 100 ekor/hari 5.000
2. Sprayer Desinfectan :
1) Ternak Besar Per 10 ekor 25.000
2) Ternak Kecil Per 50 ekor 25.000
3) Unggas Per 100 ekor 2.500
B. LAB. PENGUJIAN PENYAKIT HEWAN DAN BAHAN ASAL HEWAN

PENGUJIAN PENYAKIT HEWAN
1. Pemeriksaan Serologi
1) HA/HI Test (AI, ND) per Sampel 2,000.00
2) HA/HI Test ( IBV ) per Sampel 10,000.00
3) MRT per Sampel 1,500.00
4) RBT per Sampel 1,500.00
5) Pullorum Test per Sampel 500.00
5) Mycoplasma gallinarum/Mycoplasma synoviae per Sampel 5,000.00
6) Elisa Brucellosis per Sampel 30,000.00

7) Elisa IBR (minimal 10 sampel) per Sampel 30,000.00
8) Elisa IBD (minimal 10 sampel) per Sampel 30,000.00
9) Elisa IB (minimal 10 sampel) per Sampel 30,000.00
10) Elisa Rabies per Sampel 30,000.00
2. Pemeriksaan Hematologi
2.1. Darah Rutin
1) PCV per Sampel 8,000.00
2) Hb per Sampel 20,000.00
3) RBC per Sampel 8,000.00
4) WBC per Sampel 8,000.00
53
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
5) Hematokrit per Sampel 8,000.00

6) Diferensiasi Leukosit per Sampel 8.000.00
2.2. Kimia Darah

1) SGOT per Sampel 11,000.00
2) SGPT per Sampel 11,000.00
3) Total Protein per Sampel 11,000.00
4) Total lipid per Sampel 11,000.00
5) Ureum per Sampel 11,000.00
6) Kreatinin per Sampel 11,000.00
7) Glukosa per Sampel 11,000.00
8) Kalsium per Sampel 16,000.00
9) Fosfor per Sampel 16,000.00
10) Magnesium per Sampel 16,000.00
3. Pemeriksaan Parasitologi :
1) Ulas Darah per Sampel 8,000.00
2) Identifikasi cacing (telur) per Sampel 6,000.00
3) Identifikasi ektoparasit per Sampel 6,000.00
3) Kultur Faeces per Sampel 15,000.00
4. Pemeriksaan Bakteriologi
1) Identifikasi bakteri per Sampel 50,000.00
1) Uji Sensitifitas Antibiotika per jenis antibiotik 50,000.00
3) Calfing Mastitis Test (CMT) per Sampel 6,500.00
4) Somatic Cell Count (SCC) per Sampel 8,000.00
5. Pemeriksaan Virologi
1) Real Time PCR Avian Influenza per Sampel 250,000.00
2) Rapid Test Avian Influenza per Sampel 100,000.00
6. Pemeriksaan Patologi Anatomi

1) unggas per Sampel 20,000.00
2) hewan besar per Sampel 75,000.00
3) hewan kecil per Sampel 30,000.00
4) Kepala HPR (Hewan Penular Rabies) per Sampel 20,000.00
7. Pemeriksaan Histopatologi
1) Pengujian Histopatologi per Sampel 25,000.00
2) Pembuatan slide pewarnaan Histopatologi per Sampel 16,000.00
PENGUJIAN KESMAVET
1. Pemeriksaan Kualitas Daging, Telur dan Susu

1) Fisik (pH, warna, bau, konsistensi, Berat Jenis) per Sampel 2,500.00
2) Kimiawi per Sampel 8,000.00
54
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
2. Pemeriksaan Cemaran Mikroba

1) Total Plate Count / Angka Lempeng Total per Sampel 25,000.00
2) Staphylococcus aureus per Sampel 50,000.00
3) Salmonella sp per Sampel 40,000.00
4) Escherichia coli per Sampel 40,000.00
5) Coliform per Sampel 30,000.00
6) Listeria monocytogenes per Sampel 30,000.00
7) Campylobacter per Sampel 30,000.00
3. Pengujian Residu Antibiotika Bioassay per Sampel 150,000.00
4. Pemeriksaan Daging
1) Uji Formalin per Sampel 20,000.00
2) Uji Boraks per Sampel 25,000.00
3) Uji Malachite Green per Sampel 25,000.00
4) Uji Eber per Sampel 6,000.00
5) Identifikasi spesies daging (ELISA) per Sampel 100,000.00
5. Pengujian hormon (ELISA) per Sampel 100,000.00
C. LAB. PENGUJIAN MUTU PAKAN TERNAK CIKOLE LEMBANG
Biaya Pemeriksaan Laboratoris

1 Analisis Proksimate
a. Kadar Air Per sampel 10.000
b. Kadar Abu Per sampel 10.000
c. Kadar Proein Per sampel 70.000
d. Kadar Lemak Per sampel 75.000
e. Kadar Serat Kasar Per sampel 35.000
2 Analisa Mineral
a. Kadar kalsium Per sampel 25.000
b. Kadar Fosfor Per sampel 25.000
3 Gross Energi Per sampel 50.000

4 Aflatoksin
a Kuantitatif (HPCL) Per sampel 215.000
b. Kualitatif Per sampel 150.000
5 Mikroscopis Per sampel 25.000
6 Asam Amino Per sampel 500.000
7 Residu Feed Suplemen Per sampel 250.000
8 Vitamin
a. HPCL Per sampel 200.000
b. Titrasi Per sampel 100.000
9 Residu Logam Berat Per sampel 150.000
55
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
X DINAS PERIKANAN PROVINSI JAWA BARAT

I. Balai Pengujian dan Pembinaan Mutu Hasil Perikanan
1.1. Pengujian Mikrobiologi :
a. Total Plate Count Aerob; Per sampel 50.000
b. Escherichia Coli (E. Coli); Per sempel 75.000
c. Salmonella; Per sempel 100.000
d. Vibrio Sp; Per sempel 100.000
e. Staphylococcus Auereus; Per sempel 100.000
f. Listeria Sp. Per sempel 100.000
1.2. Pengujian Mutu:

a. Kadar air; Per sempel 30.000
b. Kadar Abu; Per sempel 25.000
c. Kadar Garam; Per sempel 30.000
d. Kadar Protein; Per sempel 50.000
e. Kadar Lemak; Per sempel 50.000
1.3. Uji Organoleptik (Ikan Segar): Persempel 10.000
1.4. Pengujian Tambahan :

a. Uji Antibiotik (metode HPCL); Per sempel 250.000
b. Uji Antibiotik (metode bio assay); Per sempel 250.000
c. Uji Histamin; Per sempel 250.000
d. Uji Merkuri (Hg); Per sempel 80.000
e. Uji Zat Warna; Per sempel 200.000
f. Uji Zat Pengawet; Per sempel 200.000
g. Uji Pestisida; Per sempel 200.000
h. Uji Timbal (Pb); Per sempel 80.000
i. Codmium; Per sempel 80.000
j. Uji Formalin. Per sempel 80.000
1.5. Pemeriksaan Ulang terhadap Produk Impor Hasil Perikanan

a. Ikan Olahan Per Kg 50
b. Udang Per Kg 200
c. Kodok Per Kg 100
d. Produk Perikanan Kering Per Kg 25
1.6. Cold Storage

a. Ruang Penyimpanan Per Kg/hari 15
b. Ruang Pembekuan ( Air Blast Freezer) Per Kg 200
1.7. Pemakaian Fasilitas Pengujian Mutu Hasil Perikanan dihitung

berdasarkan dari volume (ton), harga media pengujian dan Nilai
Ekonomis Komoditas (NEK) sebagai berikut :
a. Lobster 12
b. Sirip Cucut 10
c. Udang (Non Lobster) 7
d. Paha Kodok 4
e. Ikan (Layur Ekor Kuning, Kakap, Kerapu) 2,5
f. Tuna 5
g. Teri 3
h. Ubur-ubur 2,5
i. Tepung Ikan 2,5
j. Rajungan, Kepiting Kaleng 5
k. Teripang 2,5
l. Ikan Kering Asin 1
m. Rumput Laut 0,5
n. Bekicot Kaleng 2,5
o. Telur Ikan Terbang 3
p. Labi-labi, Belut 3,5
200
II. Balai Pelabuhan Perikanan Pantai Ciasem

1.1. Dermaga :
a. Untuk tambat labuh kapal di atas 30 GT :
1) Biaya Tambat > 30 GT :
- Kapal Perikanan; Per GT/hari 500
- Kapal Non Perikanan. Per GT/hari 1.800
56
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
2) Biaya Labuh > 30 GT :
- Kapal Perikanan; Per GT/hari 100
- Kapal Non Perikanan. Per GT/hari 175
b. Untuk tambat labuh kapal 30 GT :
a. Kapal s/d 10 GT ; Per GT/hari 500
b. Kapal > 10 s/d 20 GT; Per GT/hari 750
c. Kapal > 20 s/d 30 GT. Per GT/hari 1.000
c. Untuk tambah labuh:
1. Kapal rusak, menunggu giliran perbaikan Per GT/hari 250
2. Kapal Perikanan diatas batas maksimum (30 hari) Per GT/hari 300
3. Kapal penelitian, kapal latih dan kapal pemerintah sejenis Per GT/hari 100
1.2. Bangunan dan Lapangan :

a. Lapangan penjemuran jaring dan penjemuran ikan tempat 100m2/hari 100
b. Ruangan/lapang terbuka tidak beratap tempat penjemuran 100m2/hari 50
c. Tempat penumpukan barang terbuka beratap 100m2/hari 500
d. Tempat penumpukan barang terbuka tidak beratap 100m2/hari 250
e. Tempat bongkar muat :
- Truck/Tangki; Per kendaraan 2.000
- Pick Up; Per kendaraan 1.000
- Grobak/Kendaraan Roda 3. Per kendaraan 500
1.3. Alat-alat perlengkapan lainnya:

a. Pasar Ikan
- Tempat penjualan produk perikanan/perbekalan nelayan Per Unit/hari 500
- Tempat Pelelangan Ikan (TPI) yang berada di Pelabuhan Per Unit/bulan 75.000
b. Pemakaian Slipway Docking Per GT/Hari 12.500
c. Bengkel
Penggunaan fasilitas bengkel
- Ringan Per Unit 20.000
- Sedang Per Unit 50.000
- Berat Per unit 150.000
d. Penggunaan lahan pelabuhan untuk parkir :
- Sepeda Motor; Per kendaraan 500
- Sedan, Mini Bus dan Pick Up; Per kendaraan 1.000
- Bus/Truck; Per kendaraan 3.000
- Truck Gandengan/Container. Per kendaraan 5.000
XI DINAS KEHUTANAN PROVINSI JAWA BARAT

a. Rumah Dinas;
Komplek DPRD Desa Margasari Kec. Margacinta Per bulan 456.500
b. Kavling No. 4 (120 m2); Per bulan 304.500
c. Kavling No. 5 (120 m2); Per bulan 304.500
d. Kavling No. 7 (120 m2); Per bulan 304.500
e. Kavling No. 8 (120 m2); Per bulan 304.500
f. Kavling No. 28 (120 m2); Per bulan 304.500
g. Kavling No. 9 (120 m2); Per bulan 304.500
XII DINAS KOPERASI DAN UKM PROVINSI JAWA BARAT
A. UPTD Balatkop dan UMKM:
1. Aula; Per hari/kegiatan 500.000
2. Ruang (Kelas A); Per hari 150.000
3. Ruang (Kelas B); Per hari 150.000
4. Ruang (Kelas C); Per hari 150.000
5. Ruang (Kelas D); Per hari 150.000
6. Ruang Makan; Per hari/kegiatan 450.000
7. Paket Pelatihan untuk Menginap; Per orang/hari 45.000
XIII DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA BARAT

A. Balai Taman Budaya Jawa Barat
1. Teater Tertutup atau Teater Terbuka Taman Budaya :
a. Bisnis/Entertainment; Per hari 4.000.000
b. Pergelaran sekolah/PT/Lembaga Pendidikan Per hari -
2. Wisma Seni Taman Budaya :
a. Umum; Per hari 100.000
b. Khusus Seni Seniman Budayawan. Per hari 50.000
3. Parkir :
a. Kendaraan Roda 2 Per kendaraan -
b. Kendaraan Roda 4 Per kendaraan -
B. Balai Museum Sri Baduga

1. Karcis Masuk Ruangan Pameran Museum Sri Baduga :
57
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
a. Anak-anak: Per orang 1.500
b. Dewasa. Per orang 2.500
2. Gedung Auditorium. Per hari 1.000.000
C. Pondok Seni Pangandaran Kab. Ciamis

1. Cottage ( 1 kamar):
- Umum; Per hari 300.000
- Seniman/Budayawan. Per hari 150.000
a. Umum; Per hari 350.000
b. Seniman/Budayawan. Per hari 175.000
c. Umum; - -
d. Khusus Seniman/Budayawan. - -
4. Ruang Serba Guna.
Wisma Seni Per hari 500.000
Per kamar/hari 100.000
XIV BADAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

A. Tanah dan/atau Bangunan
1. Aula Serba Guna ( Kapasitas 200 orang).
Fasilitas VIP Room AC, AC Spilt, Sound System, Kursi
Untuk 1 jam berikutnya. Per 6 jam 1.000.000
2. Ruang Makan (Kapasitas 100 orang) Per jam 100.000
3. Ruang Kelas : Per jam 20.000
a. Ruang Kelas Kecil/Ruang Diskusi (20 orang);
Fasilitas AC, Sound System, Meja + Kursi. Per jam 20.000
b. Ruang Kelas Kecil/Ruang Diskusi (40 orang);
c. Ruang Kelas Besar.(kapasitas 50 orang)
4. Paket Diklat termasuk kelas dan ruang makan:
a. Kampus I Jl. Windu :
1. Kamar tidur standar/gedung lama Per orang/hari 25.000
2. Kamar tidur Non Standar/gedung baru Per orang/hari 50.000
b. Kampus II Jl. Cipageran :
1. Wisma Standar terdiri dari 3 kamar Per orang/hari 25.000
2. Wisma Non standar terdiri dari 3 kamar Per orang/hari 50.000
5. Umum (Perorangan/Lembaga)
a. Kampus I Jl. Windu :
1. Kamar tidur standar/gedung lama Per kamar/hari 75.000
2. Kamar tidur Non Standar/gedung baru Per kamar /hari 100.000
d. Kampus II Jl. Cipageran :
1. Wisma Standar terdiri dari 3 kamar Per kamar /hari 75.000
2. Wisma Non standar terdiri dari 3 kamar Per kamar /hari 100.000
3. Wisma standar/Non standar Per wisma/hari 1.300.000
B. Selain Tanah dan/atau Bangunan

1. Luar Kota
a. Bus Besar (tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir). AC, Per hari 500.000
Kapasitas 50 orang
b. Bus Kecil (tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir). AC, Kapasitas Per hari 400.000
30 orang
2. Dalam Kota
a. Bus Besar (tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir). Per hari 400.000
AC, Kapasitas 50 orang
b. Bus Kecil (tidak termasuk Bahan Bakar dan Sopir). AC, Kapasitas Per hari 200.000
30 orang
XV BADAN KOORDINASI PEMBANGUNAN DAN PEMERINTAHAN

WILAYAH PURWAKARTA
Tanah dan/atau Bangunan
- Aula Gedung Sigrong (tidak termasuk kursi, Sound System, AC,
penambahan Listrik, Meja, Ijin keramaian, kebersihan), : 1.500.000
08.00-16.00
a. Komersil/Pribadi 1.000.000
08.00-16.00
b. Sosial
XVI BADAN KOORDINASI PEMBANGUNAN DAN PEMERINTAHAN

WILAYAH BOGOR
- Gedung Serba Guna “ Seda Kancana” (tidak termasuk penambahan Listrik, 08.00-16.00 Wib 1.500.000
Ijin keramaian, kebersihan), : 18.00-24.00 Wib 2.000.000
58
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
08.00-24.00 Wib 2.500.000
XVII BADAN KOORDINASI PEMBANGUNAN DAN PEMERINTAHAN

WILAYAH GARUT
Tanah dan/atau Bangunan
Aula Per hari 1.000.000
XVIII DINAS PENDAPATAN PROVINSI JAWA BARAT

1. Sewa Tanah ATM Di halaman Kantor Dispenda Prov. Jabar Tahun 10.000.000
2. Sewa Tanah KKBD Di halaman Kantor Dispenda Prov. Jabar Bulan 500.000
3. Sewa Kantin pada Cabang Pelayanan Dinas Pendapatan se Jabar Bulan 50.000
4. Sewa Tempat Potocopy pada Cabang Pelayanan Dinas Pendapatan se Bulan 100.000
Jabar Bulan 250.000
5. Sewa Lapang Tenis Di halaman Kantor Dispenda Prov. Jabar
XIX DINAS PENGELOLAAN SUMBER DAYA AIR PROVINSI JAWA BARAT
Tanah dan/atau bangunan :
1. Mess Pangandaran :
a. Kamar Standar; per kamar/hari 100.000
b. Kamar AC; per kamar/hari 150.000
c. Ruang Rapat 8m x 12m. per hari 250.000
2. Ruang Rapat Dinas Lantai V : per hari 500.000
XX DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN PROVINSI JAWA BARAT

A. BALAI PENGEMBANGAN PERINDUSTRIAN
1. Instalasi Pengembangan IKM Logam Bandung :
a. Tanah dan Bangunan; m 2/th 50.000
b. Tanah; m 2/th 30.000
c. Warung. m 2/th 20.000
2. Instalasi Pengembangan IKM Kerajinan Tasikmalaya :
a. Tanah dan Bangunan Permanen; m 2/th 30.000
b. Tanah dan Bangunan Non Permanen; m 2/th 15.000
c. GOR Serbaguna. per bulan 200.000
3. Instalasi Pengembangan IKM Persepatuan Cibaduyut:
a. Aula; per hari 350.000
b. Wartel. per bulan 150.000
4. Instalasi Pengembangan IKM TPT Majalaya:
- Aula Per hari 350.000
PEMAKAIAN PEMAKAIAN JASA

NO JENIS LAYANAN SARANA DAN MESIN DAN KETERANGAN
PRASARANA (Rp) OPERATOR (Rp)
1 2 3 4 5
1. PENGEMBANGAN IKM PERKULITAN
Mesin Bordir
a. Pembuatan desain oleh Mesin Punching Komputer 7.00 10.00 Tusuk
b. Jasa Bordir 0.10 0.15 Tusuk
Mesin Jahit
a. Dompet / Ikat Pinggang 300.00 350.00 Buah
b. Sepatu / Tas 500.00 600.00 Buah
c. Jaket 1,200.00 1,300.00 Buah
Mesin Seset
a. Seset Bahan Dompet 400.00 500.00 Unit
b. Seset Ikat Pinggang 400.00 500.00 Unit
Drum Milling 20,000.00 25,000.00 Jam
Saving
a. Kulit Sapi 600.00 700.00 Per Lembar
b. Kulit domba 450.00 500.00 Per Lembar
Mesin Togel
a. Kulit Sapi 250.00 300.00 Per Lembar
b. Kulit Domba 100.00 150.00 Per Lembar
59
PEMAKAIAN PEMAKAIAN JASA

NO JENIS LAYANAN SARANA DAN MESIN DAN KETERANGAN
PRASARANA (Rp) OPERATOR (Rp)
1 2 3 4 5
2. PENGEMBANGAN IKM PERSEPATUAN
Layanan Shoelast 4,000.00 5,000.00 Pasang

Layanan Seset Kulit 100.00 125.00 Buah
Layanan Jahit 200.00 225.00 Buah
Layanan Pound 100.00 200.00 Buah
Layanan Potong Kulit 100.00 200.00 Buah
3. PENGEMBANGAN IKM PERKAYUAN
Mesin Serut Penebal 120,000.00 150,000.00 Per m3
Mesin Serut Perata 35,000.00 50,000.00 Per m3
Mesin Gergaji Bundar 50,000.00 75,000.00 Per m3
Mesin Profil 500.00 750.00 Meter lari
Spooning 400.00 500.00 Meter lari
Mesin Bor Tatah 100.00 150.00 Lubang
Kusen ( Maklun ) 400,000.00 500,000.00 Per m3
Pintu ( Malun ) 120,000.00 150,000.00 Buah
Jendela Polos 30,000.00 40,000.00 Buah
Jendela Variasi 40,000.00 50,000.00 Buah
4. PENGEMBANGAN IKM LOGAM
a. Mesin Gergaji 3,600.00 4,500.00 Per Unit
b. Stamping 4,400.00 5,500.00 Per Unit
c. Milling 7,600.00 9,500.00 Per Unit
d. Turning 6,400.00 8,000.00 Per Unit
e. Aciera 12,800.00 16,000.00 Per Unit
f. Sloting 1,000.00 1,250.00 Per Unit
g. Copy Milling 27,200.00 34,000.00 Per Unit
h. Jig Boring 28,800.00 36,000.00 Per Unit
i. Clyndrical Grinding k-130 8,400.00 10,500.00 Per Unit
j. Clyndrical Klem Berger 16,000.00 20,000.00 Per Unit
k. Surface Grinding 80,000.00 100,000.00 Per Unit
l. Profile Grinding 20,000.00 25,000.00 Per Unit
m. Cutter Grinding 7,600.00 9,500.00 Per Unit
n. EDM 15,200.00 19,000.00 Per Unit
o. Gravier 4,400.00 5,500.00 Per Unit
p. Drilling Machines 5,600.00 7,000.00 Per Unit
q. Weiding 6,600.00 8,250.00 Per Unit
r. Center Grinding 4,200.00 5,250.00 Per Unit
s. Nibilling 6,000.00 7,500.00 Per Unit
t. Bending Machines 5,000.00 6,250.00 Per Unit
u. Shearing Machines 4,400.00 5,500.00 Per Unit
v. Blasting 4,400.00 5,500.00 Per Unit
w. Fitting 5,200.00 6,500.00 Per Unit
x. HTM 6,600.00 8,250.00 Per Kg
5. PENGEMBANGAN IKM KERAJINAN
1. Mesin Border Highsped 200.00 250.00 Per Potong
2. Mesin Border Stick 225.00 275.00 Per Potong
3. Mesin Jahit Kerut 200.00 250.00 Per potong
4. Mesin Overdeck 200.00 250.00 Per Potong
5. Mesin Gergaji Circle 60,000.00 75,000.00 Per m3
6. Mesin Ketam Kayu 40,000.00 50,000.00 Per m3
7. Mesin Ampelas Kayu 400.00 500.00 Per m3
8. Mesin Planer 60,000.00 75,000.00 Per m3
9. Mesin Potong Kayu 20,000.00 25,000.00 Per m3
10. Mesin Bor Duduk 120.00 150.00 Per Lubang
11. Gerinda Tangan 400.00 500.00 Per m2
12. Mesin Sander Tangan 450.00 550.00 Per m2
13. Mesin Jig Saw 1,000.00 1,250.00 Per Buah
14. MEsin Scraw Saw 1,000.00 1,250.00 Per Pasang
6. PENGEMBANGAN IKM TEKSTIL
1. Mesin Rotoset 1,000.00 1,500.00 Per Kg
2. Mesin Kelos 750.00 1,000.00 Per Kg
3. Mesin Hanny ( Pihane ) 12,500.00 15,000.00 Boom Lusi
TARIF
SATUAN PEMAKAIAN BESARNYA
NO JENIS KEKAYAAN DAERAH
RETRIBUSI
(PURIAH)
60
1 2 3 4
XXI DINAS ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL PROVINSI JAWA BARAT
A. PENGUJIAN AIR BAKU
1. TDS : Jumlah Zat Pdat Terlarut Sampel 6.000
2. TSS : Jumlah Zat Padat Tersuspensi Sampel 10.000
3. PH : Derajat Keasaman Sampel 8.000
4. Warna Sampel 10.000
5. Temperature Sampel 6.000
6. Daya Hantar Listrik (DHL) Sampel 6.000
7. Salinitas Sampel 6.000
8. DO : Oksigen Terlarut Sampel 8.000
9. DOB : Kebutuhan Oksigen Bialogis Sampel 13.000
10. COD : Kebutuhan Oksigen Kimiawi Sampel 37.000
11. PO4-P : Fospat Sampel 11.000
12. NO3-N : Nitrit sebagai N Sampel 12.000
14. NH3-N : Amoniak sebagai N Sampel 10.000
15. SO4 : Sulfat Sampel 8.000
16. CN : Sinida Sampel 70.000
17. CL : Klorida Sampel 11.000
18. F : Florida Sampel 7.000
19. Klorin Bebas Sampel 80.000
20. Cr (VI) : Kromat (VI) Sampel 14.000
21. Belerang sebagai H2S Sampel 47.000
22. Minyak dan Lemak Sampel 75.000
23. Deterjen sebagai MBAS Sampel 69.000
24. Senyawa Fenol sebagai Fenol Sampel 80.000
25. KmnO4 : Nilai Permanganat Sampel 11.000
26. Kesadahan Sampel 10.000
27. Fe : Besi Sampel 11.000
28. Pb : Timah Hitam Sampel 11.000
29. Mn : Mangan Sampel 11.000
30. Zn : Seng Sampel 11.000
31. Ba : Barium Sampel 11.000
32. Co : Kobal Sampel 17.000
33. Cd : Cadmium Sampel 25.000
34. CU : Tembaga Sampel 17.000
35. As : Arsen Sampel 20.000
36. Se : Selenium Sampel 20.000
37. Hg : Air Raksa Sampel 22.000
38. B : Boron Sampel 40.000
39. Total Coliform Sampel 30.000
40. Fecal Coliform Sampel 30.000
41. Aldrin/Dieldrin Sampel 96.000
42. Cholrdane Sampel 96.000
43. Heptachclor dan Heptachlor Epoxide Sampel 96.000
44. Lindane Sampel 96.000
45. Endrin Sampel 96.000
46. Toxhaphan Sampel 96.000
47. Methoxychlor Sampel 96.000
48. DDT Sampel 96.000
49. BHC Sampel 96.000
50. Sertifikasi Sampel 25.000
B. PENGUJIAN AIR LIMBAH

1. TDS : Jumlah Zat Pdat Terlarut Sampel 6.000
2. TSS : Jumlah Zat Padat Tersuspensi Sampel 10.000
3. PH : Derajat Keasaman Sampel 8.000
4. DOB : Kebutuhan Oksigen Bialogis Sampel 13.000
5. COD : Kebutuhan Oksigen Kimiawi Sampel 37.000
8. NH3-N : Amoniak sebagai N Sampel 10.000
9. F : Florida Sampel 7.000
10. Klorin Bebas Sampel 80.000
11. CN : Sianida Sampel 70.000
12. Cr (VI) : Kromat (VI) Sampel 14.000
13. Belerang sebagai H2S Sampel 47.000
14. Minyak dan Lemak Sampel 75.000
15. Deterjen sebagai MBAS Sampel 69.000
16. Senyawa Fenol sebagai Fenol Sampel 80.000
17. Fe : Besi Sampel 11.000
19. Mn : Mangan Sampel 11.000
21. Ba : Barium Sampel 11.000
22. Ni : Nikel Sampel 11.000
61
TARIF
RETRIBUSI
(PURIAH)
1 2 3 4
23. Cr Total : Krom Total Sampel 11.000
27. As : Arsen Sampel 20.000
28. Se : Selenium Sampel 20.000
29. Hg : Air Raksa Sampel 22.000
30. B : Boron Sampel 40.000
C. PENGUJIAN KIMIA BAHAN GALIAN

1. Perparasi Sampel 25.000
2. Pelarutan Sampel 15.000
3. SiO2 : Silika Sampel 22.000
4. TiO2 : Oksida Titanium Sampel 15.000
5. A12O3 : Oksida Alumina Sampel 28.000
6. BaO : Barium Oksida Sampel 24.000
7. FeO : Oksida Besi (II) Sampel 22.000
8. Fe2O3 : Oksida Besi (III) Sampel 27.000
9. Fe Total : Besi Total Sampel 22.000
10. K2O : Kalium Oksida Sampel 27.000
11. NaO2 : Oksida Natrium Sampel 27.000
12. CaO : Oksida Kalsium Sampel 27.000
13. MgO : Oksida Magnesium Sampel 27.000
14. MnO : Oksida Mangan (II) Sampel 27.000
15. MnO2 : Mangan Oksida (IV) Sampel 13.000
16. Mn Total : Mangan Total Sampel 13.000
17. SO3 : Oksida Sulfur (III) Sampel 24.000
18. S Total : Sulfur Total Sampel 22.000
19. P2O5 CAS Sampel 16.000
20. P2O5 : Fosfat Sampel 16.000
21. ZrO2 : Oksida Zikron Sampel 52.000
22. V. Vanadium Sampel 28.000
23. Ni : Nikel Sampel 27.000
25. Sn : Timah Putih Sampel 30.000
26. Au : Emas Sampel 40.000
27. Ag : Perak Sampel 40.000
32. Lol : Hilang Pijar Sampel 13.000
33. H2O : Kadar Air Sampel 12.000
34. KTK : Kapasitas Tukar Kation Sampel 40.000
D. PENGUJIAN FISIK BAHAN GALIAN

1. Pengujian Petrografi Mineral
a. Preparasi Sampel 50.000
b. Analisis Sayatan Tepis Sampel 250.000
c. Analisis Ayatan Poles Sampel 260.000
d. Sertifikasi Sampel 25.000
2. Pengujian Petrografi Mineral

b. Kadar Air Sampel 32.000
c. Berat Jenis Sampel 37.000
d. Bobot Isi Sampel 37.000
e. Kuat Tekan Unaxial Sampel 170.000
f. Shear Book Sampel 250.000
g. Kuat Geser Triaxial Sampel 215.000
h. Sertifikasi Sampel 25.000
3. Pengujian Mekanika Tanah

b. Kadar Air Sampel 32.000
c. Berat Jenis Sampel 32.000
d. Bobot Isi Sampel 24.000
e. Analisis Ayak Sampel 34.000
f. Hidrometer Sampel 66.000
62
TARIF
RETRIBUSI
(PURIAH)
1 2 3 4
g. Batas Cair Sampel 32.000
h. Batas Plastis Sampel 32.000
i. Kuat Tekan Sampel 60.000
j. Kuat Geser Sampel 105.000
k. Triaxial CU Sampel 300.000
l. Triaxial UU Sampel 150.000
m. Sertifikasi Sampel 25.000
E. PENGUJIAN BATU BARA

1. Preparasi Sampel 50.000
2. Air Total Sampel 10.000
3. Analisis Proksimat
- Air Lembab Sampel 25.000
- Abu Sampel 25.000
- Zat Terbang Sampel 25.000
- Karbon Padat Sampel 75.000
4. Analisis Ultimat
- Kabon Total Sampel 75.000
- Hidrogen Total Sampel 75.000
- Nitrogen Sampel 75.000
- Belerang Total Sampel 75.000
- Oksigen Sampel 75.000
5. Khlor Sampel 75.000
6. Nilai Kalor Sampel 100.000
7. Bentuk Belerang
a. Belarang Sulfat Sampel 75.000
b. Belareng Pirit Sampel 100.000
c. Belerang Total Sampel 75.000
8. Titil Leleh Abu Sampel 200.000
9. Sifat Ketergerusan Sampel 75.000
10. Tipe Kokas Sampel 50.000
11. Nilai Muai Bebas Sampel 50.000
12. Berat Jenis Sesunguhnya Sampel 50.000
13. Porositas Sampel 75.000
14. Bulk Density Sampel 50.000
15. Drop Shatter Test Sampel 150.000
16. Analisis Ayak per Fraksi Sampel 50.000
17. Petrografi Sampel 250.000
F. PENGUJIAN KUALITAS UDARA (AMBIENT)

1. Preparasi Sampel 50.000
2. Nox Sampel 22.000
3. Cox Sampel 77.000
4. Sox Sampel 83.500
5. H2S Sampel 23.000
6. NH3 Sampel 23.000
7. Kebisingan Sampel 34.000
8. Partikulat Debu Sampel 67.000
G. PENGUJIAN KUALITAS UDARA EMISI

1. Amonia (NH3) Sampel 50.000
2. Karbon Monoksida (CO) Sampel 150.000
3. Hydrogen Clorida (HCl) Sampel 40.000
4. Hidrogen Flourida (HF) Sampel 40.000
5. Nitrogen Oksida (NO2) Sampel 75.000
6. Opasitas Sampel 30.000
7. Partikel Sampel 160.000
8. Sulfur Dioksida (SO2) Sampel 50.000
9. Total Sulfur Tereduksi (H2S) Sampel 50.000
H. PENYEWAAN PERALATAN LABORATORIUM

1. pH meter Sampel 100.000
2. DO meter Sampel 100.000
3. Conductivity meter Sampel 100.000
4. Colorimeter Sampel 50.000
5. Turbidy meter Sampel 50.000
6. GPS Geodetic Sampel 250.000
7. Uji Kebisingan Sampel 70.000
63
TARIF
RETRIBUSI
(PURIAH)
1 2 3 4
8. Uji Partikulat Debu Sampel 100.000
9. Flow meter Sampel 150.000
XXII DINAS PERMUKIMAN DAN PERUMAHAN PROV. JABAR
BALAI PENGUJIAN MUTU KONSTRUKSI DAN LINGKUNGAN (BPMKL)
A. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA EMISI INSENERATOR

a. Non Logam
1. Gas Chlorine C12 Sampel 75.000
2. Hidrogen Khlorida (HCL) Sampel 50.000
8. Total Hidrokarbon (CH4) Sampel 150.000
b. Logam
A. Air Raksa (Hg) Sampel 65.000
B. Arsen (As) Sampel 55.000
C. Kromium (Cr) Sampel 35.000
D. Kadmium (Cd) Sampel 42.000
E. Timah Hitam (Pb) Sampel 38.000
F. Talium (TI) Sampel 35.000
B. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA EMISI STACK/CEROBONG

a. Non Logam
2. Karbon Monoksida (CO) Sampel 150.000
3. Hidrogen Khlorida (HCl) Sampel 40.000
9. Total Sulfur Tereduksi (H2S) 50.000
b. Logam
1. Air Raksa (Hg) Sampel 65.000
2. Arsen (As) Sampel 55.000
3. Antimon (Sb) Sampel 45.000
4. Kadmium (Cd) Sampel 42.000
5. Timah Hitam (Pb) Sampel 38.000
6. Seng(Zn) Sampel 35.000
C. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA EMISI GENSET

a. Analisa Emisi Genset
b. Analisa Tingkat Kebisingan

1. Tingkat Kebisingan Sampel 40.000
c. Analisa Getaran Sampel 75.000

1. Getaran
Sampel 40.000
d. Analisa Tingkat Pencahayaan
1. Pencahayaan
Sampel 40.000
e. Analisa Tingkat Kecepatan Angin
1. Kecepatan Angin
D. PEMANTAUAN KUALITAS UDARA AMBIENT

1. Total Suspended Partikulat (Debu) Sampel 52.500
2. Khlorine & Khlorine Dioksida Sampel 45.000
3. Total Fluoride (sebagai F) Sampel 45.000
4. Hidrokarbon (HC) Sampel 150.000
64
TARIF
RETRIBUSI
(PURIAH)
1 2 3 4
5. Karbon Monoksida Sampel 150.000
6. Nitrogen Dioksida (NO2) Sampel 30.000
7. Oksidan (O3) Sampel 30.000
8. PM10 (partaikel <10 µm) Sampel 50.000
9. PM2,5 (partikel <2,5 µm) Sampel 50.000
11. Timah Hitam (Pb) Sampel 38.000
E. PEMANTAUAN KUALITAS KEBAUAN

Pemantaun Kualitas Kebauan :
2. Metil Merkaptan (CH3SH) Sampel 150.000
3. Hidrogen Sulfida (H2S) Sampel 50.000
4. Metil Sulfida (CH3) 2S Sampel 150.000
5. Styrene Sampel 150.000
F. PEMANTAUAN KUALITAS LIMBAH B3/TANAH TERCEMAR

A. Biaya Analis
1. Alumunium Per 1 sampel 125.000
2. Arsenic Per 1 sampel 175.000
3. Cadmium Per 1 sampel 75.000
4. Barium Per 1 sampel 75.000
5. Chromium Per 1 sampel 75.000
6. Cobalt Per 1 sampel 75.000
7. Copper Per 1 sampel 75.000
8. Iron Per 1 sampel 75.000
9. Lead Per 1 sampel 75.000
10. Manganese Per 1 sampel 75.000
11. Mercury Per 1 sampel 125.000
12. Oil & Grease Per 1 sampel 175.000
13. Selenium Per 1 sampel 175.000
14. Silver Per 1 sampel 75.000
15. Tin Per 1 sampel 75.000
16. Zinc Per 1 sampel 75.000
B. BIAYA PREPARASI
1. Ekstrak TCP (Toxix Characteristic Leaching Prosedure) Per 1 sampel 750.000
G. PEMANTAUAN KUALITAS KOMPOS

1. Kadar Air Sampel 22.500
2. Temperatur Sampel 15.000
4. Bau Sampel 7.500
5. Ukuran Partikel Sampel 5.250
6. Kemampuan Ikat Air Sampel 30.000
7. pH Sampel 30.000
8. Bahan Asing Sampel 22.500
Unsur Makro
9. Bahan Organik Sampel 52.500
10. Nitrogen Keydahi Sampel 30.000
11. Karbon Sampel 37.500
12. Phospor (P2O5) Sampel 37.500
13. C/N rasio Sampel 30.000
14. Kalium (K2O) Sampel 15.000
Unsur Mikro
16. Cadmium (Cd) Sampel 31.500
17. Cobalt (Co) Sampel 30.000
18. Chromium (Cr) Sampel 30.000
19. Tembaga (Cu) Sampel 30.000
20. Mercuri (Hg) Sampel 67.500
21. Nikel (Ni) Sampel 30.000
22. Timbal (Pb) Sampel 30.000
23. Selenium (Se) Sampel 60.000
24. Seng (Zn) Sampel 30.000
65
TARIF
RETRIBUSI
(PURIAH)
1 2 3 4
Unsur Lain
25. Kalsium (Ca) Sampel 15.000
26. Magnesium (Mg) Sampel 18.000
27. Besi (Fe) Sampel 30.000
28. Aluminium (Al) Sampel 52.500
29. Mangan (Mn) Sampel 18.000
Bakteri
30. Fecal Coli Sampel 75.000
31. salmonella Sampel -
H. PEMANTAUAN KUALITAS TANAH

1. Kadar Air Sampel 16.000
3. Bau Sampel 5.600
4. Ukuran Partikel Sampel 32.000
5. Kemampuan Ikat Air Sampel 32.000
6. pH Sampel 24.000
7. Bahan Asing Sampel 16.000
Unsur Makro
8. Bahan Organik Sampel 56.000
9. Nitrogen Keydahi Sampel 32.000
10. Karbon Sampel 40.000
11. Phospor (P2O5) Sampel 40.000
12. C/N rasio Sampel 32.000
13. Kalium (K2O) Sampel 16.000
Unsur Mikro
15. Cadmium (Cd) Sampel 33.600
16. Cobalt (Co) Sampel 32.000
17. Chromium (Cr) Sampel 32.000
18. Tembaga (Cu) Sampel 32.000
19. Mercuri (Hg) Sampel 72.000
20. Nikel (Ni) Sampel 32.000
21. Timbal (Pb) Sampel 32.000
22. Selenium (Se) Sampel 64.000
23. Seng (Zn) Sampel 32.000
Unsur Lain
24. Kalsium (Ca) Sampel 16.000
25. Magnesium (Mg) Sampel 19.200
26. Besi (Fe) Sampel 32.000
27. Aluminium (Al) Sampel 56.000
28. Mangan (Mn) Sampel 19.200
Bakteri
Fecal Coli Sampel 80.000
G. LABORATURIUM TANAH, BAHAN BANGUNAN DAN KONSTRUKSI

1. Pengujian Tanah
a. Kadar Air Tanah Per Parameter Pengujian 10.000
b. Berat Jenis Tanah Per Parameter Pengujian Per 15.000
c. Atterberg Limit Parameter Pengujian 20.000
- Batas Cair
- Batas Plastik
- Index Plastik
d. Analisa Saringan Per Parameter Pengujian Per 15.000
e. Pemadatan Standar Parameter Pengujian Per 35.000
f. Pemadatan Modified Parameter Pengujian 45.000
g. CBR Laboraturium Per Parameter Pengujian Per 40.000
h. Hidrometer Parameter Pengujian Per 30.000
i. UCS (Unconfined Comp. Strength) Parameter Pengujian Per 25.000
j. Konsolidasi Parameter Pengujian Per 50.000
k. Berat Isi Parameter Pengujian Per 10.000
l. Kuat Geser Langsung (Direct Shear) Parameter Pengujian Per 30.000
m. Triaxial (UU) Parameter Pengujian Per 35.000
n. Triaxial (CU) Parameter Pengujian Per 75.000
66
TARIF
RETRIBUSI
(PURIAH)
1 2 3 4
o. Triaxial (CD) Parameter Pengujian 100.000
p. Shringkage Limit Per Parameter Pengujian 10.000
2. Pengujian Bahan Bangunan

a. Kehalusan Semen Per Parameter Pengujian Per 15.000
b. Abrasi Parameter Pengujian Per 25.000
c. Gradasi/ Analisa Saringan Parameter Pengujian 15.000
d. Berat Jenis
- Agregat Kasar Per Parameter Pengujian Per 15.000
- Agregat Halus Parameter Pengujian Per 20.000
- Berat Isi Parameter Pengujian Per 10.000
- Kadar Lumpur Parameter Pengujian Per 10.000
- Saoundness Parameter Pengujian Per 40.000
- Organik Impuritis Parameter Pengujian Per 15.000
- Sand Equivalent Parameter Pengujian Per 40.000
- Kuat Tekan Mortar Parameter Pengujian Per 5.000
- Mix Gesign Mortar Parameter Pengujian Per 100.000
- Kuat Tekan Bantuan Parameter Pengujian 15.000
3. Pengujian Beton
a. Kuat Tekan Kubus Beton Per Parameter Pengujian Per 6.000
b. Kuat Tekan Silinder Beton Parameter Pengujian Per 8.500
c. Kuat Lentur Balok Beton Parameter Pengujian Per 10.000
d. Kuat Tekan Beton Inti (Pemboran) Parameter Pengujian Per 20.000
e. Mix Design Beton (Campuran Beton) Parameter Pengujian 150.000
4. Jenis Pengujian Aspal

a. Penetrasi Per Parameter Pengujian Per 20.000
b. Titik Lembek Parameter Pengujian Per 20.000
c. Daktilitas Parameter Pengujian Per 15.000
d. Kelarutan Dalam CCL4 Parameter Pengujian Per 20.000
e. Kehilangan Berat Parameter Pengujian 20.000
f. Titik Nyala Per Parameter Pengujian Per 20.000
g. Berat Jenis Parameter Pengujian Per 20.000
h. Penetrasi setelah kehilangan berat Parameter Pengujian 20.000
i. Verat Jenis Campuran Aspal (Hotmix) Per Parameter Pengujian 15.000
menggunakan :
- CCL4 Per Parameter Pengujian 35.000
- Bensin Per Parameter Pengujian 20.000
5. Jenis Pengujian Lapangan

j. Pemboran Mesin Tanah
- 0 s/d 20 meter Per Parameter Pengujian Per 150.000
- 21 s/d 40 meter Parameter Pengujian Per 175.000
- > 40 meter Parameter Pengujian Per 200.000
e. Pemboran Tangan Tanah Parameter Pengujian Per 100.000
f. Pengambilan Contoh Tanah Asli Parameter Pengujian 35.000
g. Geolistrik Per Parameter Pengujian Per 150.000
h. SPT satu kali uji Parameter Pengujian Per 75.000
i. Penyondiran /DCPT Parameter Pengujian 175.000
j. Test Pitting Per Parameter Pengujian 50.000
k. Sand Cone Per Parameter Pengujian Per 30.000
l. DCP Parameter Pengujian Per 15.000
m. CBR Lapangan Parameter Pengujian Per 25.000
n. Load Test Parameter Pengujian Per 300.000
o. Kuat Tekan/Hammer Test Parameter Pengujian 15.000
p. Pengambilan Benda Uji Beton Per Parameter Pengujian 50.000
(Cord Beton)
n. Cepat Lambat Gelombang Ultrasonic Per Parameter Pengujian Per 40.000
o. Pengambilan Aspal Beton Parameter Pengujian 35.000
(Cord Lapisan)
p. Pemeriksaan Bekelman Beam Per Parameter Pengujian 50.000
H. PENGUJIAN KUALITAS AIR

1. Jenis Pengujian Fisika
a. Temperatur Per Parameter Pengujian Per 5.000
b. Warna Parameter Pengujian Per 25.000
c. Residu Terlarut Parameter Pengujian Per 10.000
d. Residu Tersuspensi Parameter Pengujian Per 10.000
e. Turbidity Parameter Pengujian 10.000
f. Daya Hantar Listrik Per Parameter Pengujian 10.000
67
TARIF
RETRIBUSI
(PURIAH)
1 2 3 4
2. Jenis Pengujian Kimiawi Air

- PH Per Parameter Pengujian Per 10.000
- BOD Parameter Pengujian Per 35.000
- COD Parameter Pengujian Per 35.000
- DO Parameter Pengujian Per 10.000
- Kesadahan Parameter Pengujian 15.000
- Total Pospat sebagai F Per Parameter Pengujian Per 20.000
- NO3 sebagai Nitrat Parameter Pengujian Per 15.000
- NO2 sebagai Nitrit Parameter Pengujian Per 15.000
- Nitrogen Total Parameter Pengujian Per 20.000
- NH3-N Bebas Parameter Pengujian Per 20.000
- Amonia Total Parameter Pengujian 20.000
- Arsen Per Parameter Pengujian Per 60.000
- Cobalt Parameter Pengujian Per 20.000
- Barium Parameter Pengujian Per 20.000
- Boron Parameter Pengujian Per 25.000
- Selenium Parameter Pengujian Per 80.000
- Titanium Parameter Pengujian 95.000
- Lithanium Per Parameter Pengujian Per 95.000
- Kadmium Parameter Pengujian Per 21.000
- Khrom Total Parameter Pengujian Per 20.000
- Khrom (VI) Parameter Pengujian Per 20.000
- Tembaga Parameter Pengujian Per 20.000
- Besi Parameter Pengujian 20.000
- Timbal Per Parameter Pengujian Per 20.000
- Mangan Parameter Pengujian Per 20.000
- Kalsium Parameter Pengujian Per 20.000
- Magnesium Parameter Pengujian Per 15.000
- Kalium Parameter Pengujian Per 20.000
- Natrium Parameter Pengujian 25.000
- Air Raksa Per Parameter Pengujian Per 140.000
- Seng Parameter Pengujian Per 20.000
- Nikel Parameter Pengujian Per 20.000
- Khlorida Parameter Pengujian Per 15.000
- Sianida Parameter Pengujian Per 80.000
- Flouorida Parameter Pengujian 20.000
- Sulfat Per Parameter Pengujian Per 20.000
- Khlorin Bebas Parameter Pengujian Per 15.000
- CO2 Bebas Parameter Pengujian Per 15.000
- Belerang sebagai H2S Parameter Pengujian Per 50.000
- SAR Parameter Pengujian Per 15.000
- RSC Parameter Pengujian 15.000
- Minyak dan Lemak Per Parameter Pengujian Per 30.000
- Detergent sebagai MBAS Parameter Pengujian Per 35.000
- Senyawa Fenol Parameter Pengujian Per 30.000
- Pestisida Parameter Pengujian 450.000
- Nilai Permanganat Parameter Pengujian 15.000
3. Jenis Pengujian Mikrobiologi Air Per Parameter Pengujian Per 100.000

- Fecal Coli Parameter Pengujian 100.000
- Total Coli
XXIII DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA BARAT

1. Lahan/tanah di Jalan Kidang Pananjung Per m2/tahun 30.000
Pangandaran – Ciamis
2. Aula Balai Bina Remaja Per hari 1.000.000
Jl. Raya Cibabat No. 331 Cimahi
3. Balai Diklat ( Asrama ) Wisma ?/per hari 30.000
4. Lahan/Tanah, Jalan Raya Pamugaran-Bulak Laut Per unit/tahun 20.000
Pangandaran – Ciamis
5. Rumah Dinas (5 unit ) Type 70 3.000.000
Jalan Sangkuriang Type 50 2.500.000
NO OBJEK RETRIBUSI SPESIFIKASI SATUAN TARIF (Rp)

1 2 3 4 5
XXXIV
DINAS PERKEBUNAN
68

1 2 3 4 5
A. TARIP JASA PEMERIKSAAN MUTU SUMBER BENIH DAN PENGUJIAN LABORATORIUM TERHADAP BENIH/BIBIT TANAMAN
PERKEBUNAN
1 AREN Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00

Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 15,000.00
Pengujian Benih Ulang Per Sampel 20,000.00
Pengujian Benih Khusus Per Sampel 25,000.00
2 ASAM JAWA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/PIT Per Hektar 25,000.00
3 BABADOTAN Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00
4 CABE JAMU/CABE Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 25,000.00
JAWA Pengujian Benih Labaratorium Per Sampel 10,000.00
5 CENGKEH Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Hektar 50,000.00
6 DAUN DEWA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 50,000.00
7 GAMBIR Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/PIT Per Hektar 25,000.00
8 ILANG-ILANG Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 250.00
9 JAMBU METE Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 1,000.00
Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00
10 JARAK Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 25,000.00
11 JARAK MERAH Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 25,000.00
12 JARAK PAGAR Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 25,000.00
69

1 2 3 4 5
13 JARONG Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 25,000.00
14 JUTE Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 100,000.00
15 KAKAO Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 250.00
Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Pohon 250.00
16 KAPAS Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00
17 KAPOK Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 25,000.00
18 KARET Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 1,000.00
Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 1,000.00
19 KAYU MANIS Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/PIT Per Hektar 25,000.00
20 KAYU TEJA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/PIT Per Hektar 25,000.00
21 KELAPA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 1,000.00
Pengujian Benih Per Butir 75.00
22 KELAPA SAWIT Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Pohon 10,000.00
23 KEMIRI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00
24 KEMIRI SUNAN Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00
25 KENAF Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00
26 KENANGA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 250.00
27 KENARI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 250.00
70

1 2 3 4 5
28 KETUMBAR Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Hektar 100,000.00
29 KINA Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 250.00
Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 200.00
30 KOPI Pemeriksaan Lapangan Kebun Entres Per Pohon 100.00
Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 100.00
31 KUMIS KUCING Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/Bibit Per Hektar 100,000.00
32 LADA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Pohon 400.00
33 MINDI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Hektar 25,000.00
34 NILAM Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00
35 NIMBA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 1,000.00
36 PALA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00
37 PANILI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 250.00
38 PINANG Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT Per Pohon 300.00
39 RAMI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00
40 ROSELA Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00
41 TEH Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00

42 TEMBAKAU Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 100,000.00
71

1 2 3 4 5
43 TURI Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk/BPT/PIT Per Pohon 1,000.00
44 URANG ARING Pemeriksaan Lapangan Kebun Induk Per Hektar 50,000.00
45 WIJEN Pemeriksaan Lapangan Kebun Benih Per Hektar 100,000.00
B. TARIF JASA PEMERIKSAAN LAPANGAN MUTU BENIH/BIBIT TANAMAN PERKEBUNAN

1 AKAR WANGI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00
2 AREN Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
3 ASAM JAWA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
4 CABE JAMU/CABE Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
JAWA
5 CENGKEH Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00
6 GAMBIR Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00
7 ILANG-ILANG Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
8 JAMBU METE Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
9 JARAK MERAH Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00
10 JARAK PAGAR Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00
11 JUTE Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00
12 KAKAO Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
13 KAPAS Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00
14 KAPOK Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
15 KARET Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
16 KAYU MANIS Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
17 KAYU TEJA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
18 KECAMBAH KELAPA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Butir 5.00
SAWIT
19 KELAPA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00
20 KELAPA HIBRIDA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00
21 KELAPA SAWIT Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 30.00
22 KEMIRI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
23 KEMIRI SUNAN Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
24 KENAF Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00
25 KENANGA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
26 KENARI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
27 KETUMBAR Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00
28 KINA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
29 KOPI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 15.00
30 KUMIS KUCING Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00
31 LADA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00
32 MENDONG Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00
72

1 2 3 4 5
33 MINDI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00
34 NILAM Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00
35 NIMBA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00
36 PALA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 20.00
37 PANDAN Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00
38 PANDAN LAUT Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00
39 PANILI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00
40 PINANG Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 10.00
41 RAMI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00
42 ROSELA Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00
43 SEREH WANGI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00
44 TEH Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 3.00
45 TEBU Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Hektar 15,000.00
46 TEMBAKAU Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 2.00
47 TURI Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00
48 URANG ARING Pemeriksaan Lapangan Perbenihan Per Batang 5.00
GUBERNUR JAWA BARAT
AHMAD HERYAWAN
73
LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
RETRIBUSI KEPELABUHANAN
NO JENIS PUNGUTAN SATUAN BESARNYA TARIF
1 2 3 4
1 BALAI PENGELOLAAN BANDAR UDARA

(BANDARA NUSAWIRU)
SISI UDARA (AIR SIDE)
a. Pelayanan Jasa Penerbangan :
Pelayanan Jasa Penerbangan Dalam Negeri Per rute/unit 875
b. Pelayanana Jasa Penumpang Pesawat Udara per orang 8.000

(PJP2U)
c. Pelayanan Jasa Pendaratan, Penempatan dan

Penyimpanan Pesawat udara (PJP4U) :
a. Jasa Pendaratan (Landing Fee) Tiap 1.000 kg atau 800

bagiannya
b. Jasa Penempatan 2 jam pertama 0
Tiap 1.000 kg per 12 480

jam atau bagiannya
c. Jasa Penyimpanan Tiap 1.000 kg per 12 560

jam atau bagiannya
2 Pelayanan Jasa atau Penggunaan Bandar

Udara di luar Jam Operasi (extended)
a. Pesawat udara dengan berat s.d 100 ton Per pendaratan 25% x tariff jasa
pendaratan
3 Tanda Masuk Kawasan terbatas
1) Orang Org/hr 5.000
a) Umum
(1) Mingguan Per orang 5.000

74
1 2 3 4
(2) Bulanan Per orang 8.000
(3) Tahunan Per orang 80.000
b) Perusahaan Penerbangan Per orang/bulan 2.000
c) Non Perusahaan Penerbangan
(1) Bulanan Per orang 3.000
(2) Tahunan Per orang 20.000
2) Kendaraan Roda 4
a) Umum
(1) Mingguan Perkendaraan 10.000
(2) Bulanan Perkendaraan 22.000
b) Perusahan Penerbangan Per bulan per kendaraan 3.000
c) Non Perusahaan Penerbangan Per bulan per kendaraan 7.500
3) Kendaaraan Roda 2
a) Umum
(1) Mingguan Perkendaraan 5.000
(2) Bulanan Perkendaraan 14.000
b) Perusahan Penerbangan Per bulan per kendaraan 1.500
c) Non Perusahaan Penerbangan Per bulan per kendaraan 7.500
4 Pemanfaatan dan Penggunaan Air dan Listrik
a. Sumber Sendiri Per m3 Tarif PDAM + 10 %
b. Pemakaian Listrik Per Kwh Tarif PLN + 10 %
GUBERNUR JAWA BARAT
AHMAD HERYAWAN
75
LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
RETRIBUSI TEMPAT REKREASI DAN OLAHRAGA
NO JENIS PUNGUTAN SATUAN BESARNYA

TARIF
1 2 3 4
I PENGUNJUNG
1 Wisatawan Nusantara Per orang/hari 7.500
2 Wisatawan Mancanagera Per orang/hari 50.000
II KEGIATAN PENELITIAN
1 Penelitian Nusantara
a. < 1 bulan Per orang 100.000
b. 1 bulan s/d 6 bulan Per orang 150.000
c. 7 bulan s/d 12 bulan Per orang 250.000
2 Penelitian Mancanegara
a. < 1 bulan Per orang 100.000
b. 1 bulan s/d 6 bulan Per orang 150.000
c. 7 bulan s/d 12 bulan Per orang 250.000
3 Mahasiswa/Siswa Indonesia Per orang 10 % tarif peneliti

nusantara
III KEGIATAN PELATIHAN
1 1 hari s/d 2 hari Per hari 50.000
2 3 hari s/d 7 hari Per hari 100.000
3 Diatas 7 hari Per hari 150.000
IV KEGIATAN MENGAMBIL
GAMBAR/ (Snapshoot)
1 Film Komersial Per hari 5.000.000

76

TARIF
1 2 3 4
2 Video Komersial Per hari 2.000.000
3 Foto Komersial Per hari 50.000
V KEGIATAN OUTBOND, FLYING FOX, PAINT BALL, BERKEMAH, TRACKING JALUR

KHUSUS DAN OLAH RAGA TERTENTU LAINNYA
1 Wisatawan Nusantara per orang/hari 20.000
2 Wisatawan Mancanagera per orang/hari 100.000
VI. SEPEDA per unit/hari 2.500
VII KENDARAAN BERMOTOR
1 Roda 2 per unit/hari 5.000
2 Roda 4 per unit/hari 10.000
3 Bus/Truk per unit/hari 20.000
VIII USAHA WISATA ALAM Pembayaran harus dilunasi 350.000.000

selambat-lambatnya 30 (tiga)
puluh hari kerja setelah
diterimanya Surat Ketetapan
Retribusi Daerah (SKRD).
IX USAHA PEMANFAATAN Pembayaran harus dilunasi 100.000.000

KAWASAN UNTUK KEGIATAN selambat-lambatnya 30 (tiga)
PENANGKARAN JENIS puluh hari kerja setelah
TUMBUHAN DAN/ATAU SATWA diterimanya Surat Ketetapan
LIAR Retribusi Daerah (SKRD).
X USAHA PEMANFAATAN JASA

LINGKUNGAN
1 Pemanfaatan jasa lingkungan air
a. Pemanfaatan Air 500.000.000
b. Pemanfaatan Aliran Air 100.000.000
2 Pemanfaatan Jasa Lingkungan 100.000.000

Perdagangan Karbon
3 Pemanfaatan Jasa Lingkungan

Bio Farmaka (yang tidak
dilindungi Undang-undang)
77

TARIF
1 2 3 4
a. Perusahaan Join Asing dan Pembayaran harus dilunasi 250.000.000

Lokal selambat-lambatnya 30 (tiga)
b. Perusahaan Dalam Negeri Pembayaran harus dilunasi 150.000.000

selambat-lambatnya 30 (tiga)
X JASA PENYEWAAN ATAU

PENGGUNAAN FASILITASI
PENGUNJUNG PARIWISATA
ALAM DAN PENELITI
1 Pondok Tamu Per pondok/hari 500.000
2 Ruang Pertemuan (Conference Per ruang/hari 300.000

room)
3 Pondok Peneliti Per ruang/hari 100.000
4 Peralatan Camping Per unit / hari 20.000
5 Peralatan lainnya Per unit / hari 20.000
6 Sewa Kios Per bulan 100.000
7 Panggung Terbuka Per unit / hari 300.000
8 Sarana Olahraga Per unit per jam 50.000
9 Plaza Per unit / hari 300.000
GUBERNUR JAWA BARAT
AHMAD HERYAWAN
78
LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
RETRIBUSI PENYEBARANGAN DI ATAS AIR
1 2 3 4
1 Kantor Pelabuhan Penyebrangan Sungai

dan Danau
a. Tanda Masuk Pelabuhan /Terminal orang 300
b. Bea Penumbukan barang M3 200
c. Sewa ruangan loket pelabuhan M2/bulan 1.500
d. Sewa Tanah untuk took, warung dan M2/tahun 1.000

sejenisnya
e. Sandar Kapal GT/Call 23
f. Kapal istirahat pada Dermaga GT/jam 5
g. Tanda Masuk kendaraan Golongan IV Unit 500
h. Tanda Masuk kendaraan Golongan III Unit 400
i. Tanda Masuk kendaraan Sepeda Motor Unit 200
j. Bea Pemeliharaan Dermaga Gol. III Unit 500
GUBERNUR JAWA BARAT
AHMAD HERYAWAN
79
LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

RETRIBUSI PENJUALAN PRODUKSI USAHA DAERAH
A. LINGKUP PETERNAKAN
NO OBJEK RETRIBUSI SPESIFIKASI SATUAN TARIF ( Rp )

1 2 3 4 5
TERNAK SAPI PERAH
1. Pedet Jantan 4 – 6 bulan Per Ekor 2.750.000
2. Pedet Betina 4 – 6 bulan Per Ekor 2.750.000
3. Sapi Muda Jantan 8 – 10 bulan Per Ekor 3.500.000
4. Sapi Muda Betina 8 – 10 bulan Per Ekor 4.000.000
7. Sapi Siap IB Sapi Siap IB Per Ekor 6.000.000
8. Sapi Dara Bunting 3 – 4 bulan Per Ekor 8.000.000
9. Sapi Dara Bunting > 6 bulan Per Ekor 9.000.000
10. Sapi Afkir Sapi Afkir Per Kg Berat 16.500
Hidup
11 Sapi Afkir potong paksa / sakit Sapi Afkir sakit Per Kg Berat 7.000
Hidup
TERNAK SAPI POTONG

11. Pedet Jantan 4 – 6 bulan Per Ekor 4.000.000
12. Pedet Betina 4 – 6 bulan Per Ekor 3.000.000
17. Sapi Siap IB Sapi Siap IB Per Ekor 6.000.000
18. Sapi Jantan Dewasa Sapi Jantan Per Ekor 7.000.000
Dewasa
19. Sapi dara Bunting 3 – 4 bulan Per Ekor 8.000.000
20. Sapi Dara Bunting > 6 bulan Per Ekor 9.000.000
21. Sapi Afkir Sapi Afkir Per Kg Berat 16.500
Hidup
22. Straw 0,25 ml/ semen beku Straw 0,25 ml/ dosis 5.000
semen beku
TERNAK DOMBA
23. Ternak Domba Anak Jantan 4 – 6 bulan Per Ekor 400.000
24. Ternak Domba Anak Betina 4 – 6 bulan Per Ekor 300.000
80

1 2 3 4 5
25. Ternak Muda Jantan 10 – 12 bulan Per Ekor 900.000
( 10 – 12 bulan )
26. Ternak Muda Betina 10 – 12 bulan 650.000
Per Ekor
( 10 – 12 bulan )
27. Ternak Domba Afkir Ternak Domba Afkir Per Kg Berat 14.000
Hidup
AYAM BURAS
28. DOC ( Day Old Chicken ) DOC ( Day Old 3.000
Per Ekor
Chicken )
29. Betina Muda Afkir 12.500
3 – 4 bulan Per Ekor
( 3 – 4 bulan )
30. Jantan Muda Afkir 12.500
( 3 – 4 bulan )
31. Betina Dewasa Afkir 17.500
> 5 bulan Per Ekor
( > 5 bulan )
32. Jantan Dewasa Afkir 17.500
> 5 bulan Per Ekor
( > 5 bulan )
ITIK
33. DOD (Day Old Duck) DOD (Day Old 3.000
Per Ekor
Duck)
34. DOD Jantan DOD Jantan Per Ekor 1.500
35 Betina Muda Afkir 12.500
( 3 – 4 bulan )
36. Jantan Muda Afkir 12.500
( 3 – 4 bulan )
37. Betina Dewasa Afkir 22.500
> 5 bulan Per Ekor
( > 5 bulan )
38. Jantan Dewasa Afkir 20.000
> 5 bulan Per Ekor
( > 5 bulan )
TELUR
39. Telur Ayam Buras Per Butir 750
40. Telur Itik Per Butir 800
41. Telur Asin Itik Per Butir 1.400
PENJUALAN PRODUK PETERNAKAN

42. Susu Segar Per Liter 2.750
43. Susu Pasteurisasi Per Cup 180 cc 1.250
44. Susu Pasteurisasi Per Cup 200 cc 1.300
45. Susu Pasteurisasi Per Botol 500 cc 5.000
46. Susu Pasteurisasi Per Kantong Plastik 200 cc 1.250
47. Susu Pasteurisasi Per Kantong Plastik 500 cc 2.800
48. Susu Kental Manis Per Botol 500 cc 2.500
49. Keju (Kg) Per Kg 50.000
81
B. LINGKUP PERTANIAN TANAMAN PANGAN

1 2 3 4 5
BENIH BUAH-BUAHAN
- Okulasi Pohon 4.840
1. Jeruk
20 cm – 30 cm
30 cm – 50 cm
2. Durian
20 cm – 30 cm
30 cm – 50 cm
3. Mangga
20 cm – 30 cm
30 cm – 50 cm
- Biji Pohon 8.470
4. Manggis
20 cm – 30 cm
- Biji Pohon 12.100
30 cm – 60 cm
5. Alpokat
20 cm – 30 cm
30 cm – 50 cm
6. Rambutan
20 cm – 30 cm
30 cm – 50 cm
- Biji Pohon 4.400
7. Melinjo
20 cm – 30 cm
- Biji Pohon 7.975
30 cm – 50 cm
- Cangkok 16.500
50 cm – 75 cm
- Biji Pohon 5.500
8. Lengkeng
20 cm – 30 cm
- Biji Pohon 8.250
30 cm – 60 cm
- Cangkok Pohon 27.500
60 cm – 75 cm
75 cm – 100 cm
Okulasi 75 cm Pohon 82.500
9. Belimbing
20 cm – 30 cm
30 cm – 60 cm
- Biji Pohon 3.850
10. Sirsak
20 cm – 30 cm
- Biji Pohon 5.500
30 cm – 60 cm
11. Salak
30 cm – 50 cm
50 cm – 70 cm
12. Kesemek
20 cm – 40 cm
40 cm – 60 cm
82

1 2 3 4 5
- Biji Pohon 8.250
13. Nangka
30 cm – 40 cm
- Biji Pohon 8.800
40 cm – 50 cm
50 cm – 60 cm
60 cm – 70 cm
TANAMAN HIAS
Anggrek Dalam Botol
Botol Saus Botol 31.625
1. Phalaenopsis
2. Dendrobium
3. Cattleya
Anggrek Dewasa
1. Phalaenopsis
Kompot Pot 25.300
Panjang Daun 3 cm – 5 cm Pot 6.600
5 cm – 10 cm Pot 8.800
10 cm – 18 cm Pot 13.200
18 cm – 25 cm pot 38.500
Pot/Kompot Pot 25.300
2. Dendrobium
10 cm – 15 cm Pot 8.800
15 cm – 20 cm Pot 13.200
20 cm – 30 cm Pot 19.250
10 cm Pot 44.275
3. Vanda
10 cm – 10 cm Pot 49.500
8 cm – 10 cm Pot 12.650
4. Cattleya
10 cm – 15 cm Pot 22.770
15 cm – 18 cm Pot 37.950
18 cm – 25 cm Pot 14.850
5. Gloxy
> 25 cm Pot 37.950
6. Cymbidium 10 cm – 13 cm Pot 15.813
7. Oncydium 10 cm – 13 cm Pot 15.813
Benih Non Anggrek
10 cm – 18 cm Polybag 5.500
1. Azalea
> 18 cm Polybag 8.250
2. Begonia
3. Aglaonema 30 cm – 40 cm Polybag 18.975

4. Dipenbachia picta
12 cm – 20 cm Polybag 19.250
5. Anturium Bunga
20 cm polybag 20.350
6. Peperomia
7. Spatyphylum
10 cm – 12 cm Polybag 15.400
8. Dracaena
9. Gusmania
83

1 2 3 4 5
10. Kuping Gajah Mini
20 cm – 30 cm Polybag 13.750
11. Bromelia
12. Mutiara
> 12 cm polybag 11.000
13. Rambut Putri
14. Ivy
10 cm – 30 cm Polybag 11.000
15. Pylodendron gergaji
16. Srigading
17. Bambu Jepang
18. Kaktus
19. Phyloxanadu
Benih Padi
Kg 6.050
1. FS ( Foundation Seed )
Kg 4.950
2. SS ( Stock Seed )
Kg 4.400
3. ES ( Extention Seed )
Benih Palawija
Kg 11.000
1. Benih Kedelai
Kg 44.000
2. Jagung Hibrida
Kg 11.000
3. Jagung Komposit
Kg 13.200
4. Kacang Tanah
Kg 11.000
5. Kacang Hijau
Benih Sayuran
Kg 14.850
1. Kentang G2
Kg 12.210
2. Kentang G3
Gram 1.320
3. Tomat
Gram 10.890
4. Cabe Merah
Gram 12.100
5. Cabe Kriting
Kg 6.050
6. Kacang Panjang
Kg 15.400
7. Bawang Merah
Gram 2.420
8. Terung
Gram 2.200
9. Mentimun
Kg 7.260
10. Buncis
Gram 2.750
11. Kubis
84
C. LINGKUP PERIKANAN

1 2 3 4 5
BENIH IKAN
1. Ikan Mas • Ukuran larva Ekor 2
• Ukuran 1 -2 cm Ekor 10
• Ukuran 2 – 3 cm Ekor 20
2. Ikan Tawes • Ukuran larva Ekor 2
3. Ikan Nila • Ukuran larva Ekor 3
4. Ikan Nilem • Ukuran larva Ekor 3
5. Ikan Lele • Ukuran larva Ekor 2
6. Ikan Gurame • Ukuran Post larva Ekor 75
• Ukuran 1 cm Ekor 150
• Ukuran 4 – 5 cm Ekor 1.500
• Ukuran 6 – 8 cm Ekor 2.500
7. Patin • Ukuran larva Ekor 6
• Ukuran ½ inc Ekor 50
• Ukuran 1,0 inc Ekor 80
• Ukuran 2,0 Inc Ekor 125
8. Ikan Grass Carp • Ukuran 1 – 3 cm Ekor 25
85

1 2 3 4 5
• Ukuran 5 - 8 cm Ekor 75
9. Udang Windu • Ukuran PL-12 Ekor 15
• Ukuran Tokolan I Ekor 50
• Ukuran Tokolan II Ekor 100
10. Udang Galah • Ukuran Juvenil Ekor 30
• Ukuran Tokolan I Ekor 100
• Ukuran Tokolan II Ekor 200
11. Ikan Bawal • Ukuran Post Larva Ekor 6
• Ukuran 1,5 Inc Ekor 100
INDUK IKAN
12. Ikan Mas • Jantan uuran 1 – 2 ekor/Kg Kg 25.000
• Betina Ukuran 2 – 4 kg/ekor Kg 40.000
13. Ikan Tawes • Jantan uuran 1 – 2 ekor/Kg Kg 20.000
• Betina Ukuran 2 – 4 kg/ekor Kg 25.000
14. Ikan Nila • Ukuran Calon Induk 30 -50 Peket 2.500.000
gr/ekor
• Ukuran Calon Induk 80 -125 Peket 2.500.000
gr/ekor
• Ukuran Calon Induk 150 -300 Peket 2.500.000
gr/ekor
15. Ikan Nilem • Jantan ukuran 100 – 200 gr Kg 30.000
• Betina ukuran, 300 – 400 kg Kg 26.000
16. Ikan Lele Dumbo • Jantan ukuran 0,7 – 1 Kg Peket 500.000
17. Ikan Gurame • Jantan ukuran 2 – 3 Kg Kg 50.000
• Betina Ukuran 3 – 4 Kg 75.000
18. Patin Siam • Jantan ukuran 2 – 3 Kg Ekor 25.000
• Betinaukuran 2 – 3 Kg 40.000
19. Ikan Grass Carp • Induk Kg 75.000
20. Udang Windu • Jantan Ukuran 80 – 100 gr/ekor Ekor 50.000
• Betina Ukuran 80 – 100 gr/ekor
Ekor 175.000
21. Udang Galah • Jantan/Betina Ukuran 50 -100 Kg 125.000
gr/ekor
22. Ikan Bawal • Jantan ukuran 2 – 3 Kg Kg 25.000
• Betinaukuran 3 – 4 Kg Kg 40.000
IKAN KONSUMSI
23. Ikan Mas • Ukuran 3 -4 ekor/Kg Kg 12.000
24. Ikan Tawes • Ukuran 5 -6 ekor/Kg Kg 10.000
25. Ikan Nila • Ukuran 4-5 ekor/Kg Kg 9.000
26. Ikan Nilem • Ukuran 3 -4 ekor/Kg Kg 10.000
27. Ikan Lele Dumbo • Ukuran 3 -4 ekor/Kg Kg 20.000

28. Ikan Gurame • Ukuran 3 -4 ekor/Kg Kg 10.000
86

1 2 3 4 5
29. Patin Siam • Ukuran 1 -2 ekor/Kg Kg 10.000
30. Ikan Grass Carp • Ukuran 1 -2 ekor/Kg Kg 10.000
31. Udang Windu • Ukuran 30 -40 ekor/Kg Kg 40.000
32. Udang Galah • Ukuran 30 -40 ekor/Kg Kg 35.000
IKAN AFKIR
33. Ikan Mas Ukuran 3 -4 ekor/Kg Kg 10.000
34. Ikan Tawes Ukuran 5 -6 ekor/Kg Kg 8.000
35. Ikan Nila Ukuran 4-5 ekor/Kg Kg 8.000

36. Ikan Nilem Ukuran 9 -10 ekor/Kg Kg 8.000
37. Ikan Lele Dumbo Ukuran 5 -6 ekor/Kg Kg 8.000
38. Ikan Gurame Ukuran 1 -2 ekor/Kg Kg 20.000
39. Ikan Grass Carp • Ukuran 1 -2 ekor/Kg Kg 8.000
40. Udang Windu • Ukuran 30 -40 ekor/Kg Kg 25.000
41. Udang Galah • Ukuran 30 -40 ekor/Kg Kg 20.000
42.
IKAN HIAS
43. Koki • Kecil (S) Ekor 350
• Sedang (M) Ekor 1.000
• Besar Standar (L) ekor 3.250
44. Platy • Kecil (S) Ekor 65
• Sedang (M) Ekor 200
• Besar Standar (L) ekor 450
45. Chiclide • Kecil (S) Ekor 1.300
• Sedang (M) Ekor 6.500
• Besar Standar (L) Ekor 130.000
• Jumbo Ekor 650.000
• Calon Induk ekor 3.250.000
KOMODITAS NON
IKAN
46. Rumput Laut • Bibit Kg 5.000
• Hasil Produksi Kg 3.000
47. Labi-labi • Telur Butir 5.000
• Tukik Ekor 3.000
• Konsumsi Kg 50.000
• Calon Induk Kg 100.000
87
D. LINGKUP PERKEBUNAN

1 2 3 4 5
KELOMPOK BENIH
1. Aren Pohon 2.500
Umur 10-12 bulan
Tinggi Min 30 cm
2. Akar Wangi Sobekan 500
Umur >12 bulan
Tinggi >10 cm
3. Cengkeh Pohon 3.500
Umur > 12 bulan
Tinggi > 40 cm
4. Cassiavera Pohon 1.000
Umur 5-6 bulan
Tinggi 30 cm
5. Karet
Stum Mata Tidur Pohon 3.500
Umur Mata Tidur 4-6 bulan
Tinggi Batang Bawah 20-40 cm
Stum Mini Pohon 5.000

Umur Tanaman Okulasi 6-8 bulan
Tinggi 60-80 cm
Stum Tinggi Pohon 7.000

Umur Tanaman Okulasi 10-12 bulan
Tinggi 2-2,5 m
6. Kelapa Dalam Pohon 3.500
Umur 6-7 bulan
Tinggi 90 cm
7. Kopi Asal Biji Pohon 800
Umur 5-12 bulan
Tinggi Min 60 cm
Kopi Asal Stek Pohon 1.200
Umur 5-12 bulan
Tinggi Min 60 cm
8. Jarak Pagar Pohon 1.200
Umur 2-3 bulan
Tinggi Min 30 cm
9. Kakao Pohon 1.500
Umur 4-5 bulan
Tinggi Min 40 cm
10. Kenanga Pohon 1.500
Umur 5-6 bulan
Tinggi Min 25 cm
11. Kapok Pohon 1.500
Umur 5-6 bulan
Tinggi Min 25 cm
12. Kemiri Pohon 2.500
Umur 3-4 bulan
Tinggi 25-40 cm
13. Kenaf Pohon 150
Bibit Berasal Dari Tanaman >2 tahun
Ukuran Rhizom 10-15 cm
14. Lada Pohon 2.000
Umur 6-9 bulan
Tinggi 50-60 cm
15. Mendong Pohon 400
Bibit Berasal Dari Tanaman 1-3 pangkasan
Tinggi 20-30 cm
88

1 2 3 4 5
16. Nilam Pohon 750
Umur 3-4 bulan
Tinggi 20-30 cm
17. Sereh Wangi Pohon 750
Umur Rumpun Tua
Tinggi 5-10 cm
18. Teh TRI Pohon 1.100
Umur 8-14 bulan
Tinggi Min 25 cm
19. Teh Gambung Pohon 1.400
Umur 8-14 bulan
Tinggi Min 25 cm
20. Tembakau Pohon 200
Umur 40-45 hari
Tinggi Min 10 cm
21. Tebu Stek /Mata 100
Umur 10-12 bulan Tunas
Panjang Stek 10 cm
22. Pala Pohon 3.000
Umur 6 – 9 bulan
Tinggi 50-70 cm
23. Pinang Pohon 2.500
Umur 6-9 bulan
Tinggi Min 70 cm
24. Pandan Pohon 1.000
Umur 3-4 bulan
Tinggi 20-50 cm
25. Kemiri Sunan Pohon 3.000
Umur benih 3-4 bulan
Tinggi 25-35 cm
26. Rosela (Serat) Siap Semai Kg 25.000
Benih
27. Rosela (Sirup) Siap Semai Kg 60.000
Benih
28. Kenaf Siap Semai Kg 25.000
Benih
29. Rami Siap Semai Kg 250
Benih
30. Wijen Siap Semai Kg 15.000
Benih
31. Jarak Kepyar Siap Semai Kg 15.000
Benih
32. Jarak Pagar Siap Semai Kg 12.000
Benih
33. Kakao Siap Semai Butir 300
Benih
34. Kopi Siap Semai Butir 75
Benih
35. Kelapa Siap Semai Butir 1.200
Benih
36. Karet Siap Semai Butir 150
Benih
37. Panili Lokal Pohon 3.000
Bibit Dari Pohon Induk 3-6 tahun
Tinggi/Panjang Sulur 80-120 cm
38. Panili Asal Bibit Batang 10.000
Umur >8 bulan
39. Panili Asal Biji Tahan Fusarium Batang 12.500
Umur >8 bulan
89

1 2 3 4 5
40. Nimba (Bahan Pestisida Nabati) Batang 1.500
Umur Min 8 bulan
Tinggi 20-40 cm
KELOMPOK PRODUKSI
41. Kelapa Butiran Butir 500
42. Teh Pucuk Kg 500
43. Kopi Buah Basah Kg 1.000
44. Tebu Gula Pasir Kg 5.000
45. Cengkeh Kering Kg 30.000
46. Agensia Hayati Padat Kg 20.000
47. Agensia Hayat Cair Cair Testube 20.000
48. Agensia Hayat Cair Cair Botol 25.000
GUBERNUR JAWA BARAT
AHMAD HERYAWAN
90
LAMPIRAN IX : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT
RETRIBUSI IJIN TRAYEK
1 2 3 4
I Ijin Trayek/Operasi Angkutan Darat
1 Ijin Trayek dan Ijin Operasi Angkutan

Darat
a Mobil Bis dengan kapasitas tempat Unit/5 tahun 412.500

duduk 10 – 15
b Mobil Bis dengan kapasitas tempat Unit/5 tahun 442.500

duduk 16 – 25
c Mobil Bis dengan kapasitas tempat Unit/5 tahun 512.500

duduk 26
d Mobil Penumpang lainnya (taksi) Unit/5 tahun 400.000
GUBERNUR JAWA BARAT
AHMAD HERYAWAN
91
LAMPIRAN X : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT


RETRIBUSI IZIN USAHA PERIKANAN
TARIF
NO JENIS RETRIBUSI SATUAN PEMAKAIAN BESARNYA
RETRIBUSI (Rp)
1 2 3 4
1 Ijin Usaha Keramba Jaring Apung Per Kolam (7 x 7)/5 tahun Rp. 50.000
2 Ijin Usaha Penangkapan Ikan (SIPI)
a. Long line Per GT/3 Tahun Rp. 20.000
b. Payang Per GT/3 Tahun Rp. 10.000
c. Pukat ikan dan sejenisnya Per GT/3 Tahun Rp. 20.000
d. Purse seine pelagis kecil Per GT/3 Tahun Rp. 11.000
e. Purse seine pelagis besar Per GT/3 Tahun Rp. 20.000
f. Jaring Insang Per GT/3 Tahun Rp. 15.000
g. Jaring cumi dan sejenisnya Per GT/3 Tahun Rp. 17.000
h. Bubu Per GT/3 Tahun Rp. 20.000
3 Ijin Kapal Pengangkut Ikan (SIKPI)
a. Long line Per GT/3 Tahun Rp. 10.000
b. Payang Per GT/3 Tahun Rp. 5.000
c. Pukat ikan dan sejenisnya Per GT/3 Tahun Rp. 10.000
d. Purse seine pelagis kecil Per GT/3 Tahun Rp. 5.500
e. Purse seine pelagis besar Per GT/3 Tahun Rp. 10.000
f. Jaring Insang Per GT/3 Tahun Rp. 7.500
g. Jaring cumi dan sejenisnya Per GT/3 Tahun Rp. 8.500
h. Bubu Per GT/3 Tahun Rp. 10.000
GUBERNUR JAWA BARAT
AHMAD HERYAWAN

ProvinsiJawaBarat 2011 14 Lampiran PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ProvinsiJawaBarat 2011 14 Lampiran PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF

I. RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

1 Poli Psikiatri 55,000.00

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

Kelas III 50,000.00

2. Rawat Inap Umum

3. Rawat Inap PKO

4. Perawatan dan Pelayanan Jenajah

C. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

D. PEMERIKSAAN / TINDAKAN UGD

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

E. PEMERIKSAAN / TINDAKAN KEPERAWATAN

F. PEMERIKSAAN / TINDAKAN KEPERAWATAN NAPZA

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

1 Test Diagnostik Parameter

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

I PEMERIKSAAN GIGI dan MULUT

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

d. Perawatan Saluran Akar / Edodontik

e. Perawatan Ortodontik / Menata Susun Gigi

f. Pembersihan Karang Gigi ( Scaling )

NO JENIS PELAYANAN TARIF KET.

II. RUMAH SAKIT PARU PROVINSI JAWA BARAT

1. Pemeriksaan Rawat Jalan

4. Pemeriksaan Radio Diagnostik

5. Pemeriksaan Tindakan Medik dan Therapi

3. Perawatan Jenazah 29.000 7.500 36.500

III. LINGKUP DINAS KESEHATAN

1 KB. Suntik 1 bulan 10.000

7. Tindakan Medik Umum

8. Tindakan Medik Gigi

NO JENIS PELAYANAN TARIF

9. Konsultasi Dan Tindakan Khusus

10. Pelayanan Penunjang Diagnostik

11. Pelayanan Laboraturium Klinik

NO JENIS PELAYANAN TARIF

NO JENIS PELAYANAN TARIF

12. Pelayanan Elektromedik/lain-lain

13. Medical Check Up

B. BALAI KESEHATAN PARU MASYARAKAT (BKPM) Cirebon

3. Rawat Inap Sementara (one day care)

4. Tindakan Medik Terapi

5. Pelayanan Penunjang Medik

e. Test Fungsi Ginjal

5) Pemeriksaan Sitologi Per pemerksaan 30.000

7. Pelayanan Rehabilitasi Medik

9. Narkoba (per paket 3 jenis) Per kunjungan 100.000

10. Keuring Per kunjungan 10.000

C. PELAYANAN KESEHATAN PADA BALAI LABORAT0RIUM KESEHATAN

NO JENIS PELAYANAN TARIF

NO JENIS PELAYANAN TARIF

NO JENIS PELAYANAN TARIF

NO JENIS PELAYANAN TARIF