DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Wiryawan Permadi
Divisi Fertilitas Endokrinologi Reproduksi
Departemen Obstetri & Ginekologi
FK UNPAD/RSHS

Website ; asterfertilityclinic.com - e-mail : djuwantono@yahoo.com

PENDAHULUAN

Diagnosis dan Manajemen Dampaknya sangat sulit

Perdarahan Uterus Abnormal membuat Metaanalisis
(PUA) masih mengenai PUA
membingungkan dan tidak
konsisten

Nomenklatur yang digunakan tidak

konsisten & tidak ada metode
standar untuk investigasi penyebab
dan kategorisasi
 Diagnosis HMB dilihat sebagai sesuatu yang sulit

• Membingungkan serta
nomenklatur yang tidak
konsisten1
• Kurangnya metode yang
terstandarisasi untuk mencari
dan mengkategorisasi
etiologi potensial pada
praktek sehari-hari2

1. Munro MG, et al. Int J Gynecol Obstet 2011;113:3-13.

2005 FIGO membentuk FIGO
Menstrual Disorders Group
(FMDG) terdiri dari ilmuan
baik klinik maupun non klinik
yang berasal dari 17 negara
dan 6 benua

Badan ini selanjutnya

merekomendasikan suatu sistim
klasifikasi yang disebut sebagai
PALM-COEIN untuk evaluasi
penyebab PUA yang berlaku secara
Internasional (2011)
• Sistem klasifikasi PUA digolongkan menjadi 9 kategori
dasar yang diatur berdasar akronim PALM-COEIN [pahm-
koin]

DUB/PUD
Terminologi
• Terminologi yang diabaikan oleh FIGO (Munro dkk., 2011)

• Perdarahan uterus disfungsional/fungsional

• Menorrhagia (termasuk menorrhagia idiopatik, menorrhagia
anovulatory, polimenorrhagia)
• Menorrhoea (termasuk hipermenorrhoea, hipomenorrhoea,
polimenorrhoea)
Terminologi
• Terminologi yang diabaikan oleh FIGO (Munro dkk., 2011)
• Menometrorrhagia
• Metorrhagia
• Metropathia hemorrhagica
• Oligomenore
• Perdarahan uterine
Terminologi
• Istilah dysfunction uterine bleeding (DUB) yang sudah tidak
dipakai di UK memiliki definisi: onset regular dari perdarahan
mentruasi berat (siklik dan terprediksi), setelah keadaan
patologis lain disingkirkan.
• Sementara di USA, memiliki definisi: perdarahan uterus ireguler
yang berkaitan dengan kelainan ovulatori.
Justifikasi
• Justifikasi penghentian penggunaan istilah menorrhagia
• Term yang membingungkan dari istilah Latin atau Yunani untuk
mendeskripsikan beberapa aspek perdarahan menstruasi berat
• USA: digunakan setara untuk gejala, tanda, atau diagnosis
• Digunakan hanya sebagai gejala atau tanda pada beberapa negara lain di
dunia
Justifikasi
• Justifikasi penghentian penggunaan istilah menorrhagia
• USA: digunakan hanya untuk mendeskripsikan perdarahan
berat“reguler”
• Sebagian besar wanita: mengeluhkan hanya perdarahan “berat” (bukan
eksesif)
• Wanita: pada sebagian negara tidak mengerti term menorrhagia.
Justifikasi
• Justifikasi penghentian penggunaan istilah “perdarahan uterus
disfungsional”:
• USA: digunakan untuk gejala, tanda, atau diagnosis
• Pada sebagian besar negara: hanya digunakan sebagai diagnosis
• USA: merujuk hanya pada perdarahan anovulatory (ireguler), yang
biasanya tidak berat.
Justifikasi
• Justifikasi penghentian penggunaan istilah “perdarahan uterus
disfungsional”:
• Pada sebagian besar negara: digunakan untuk mendeskripsikan, baik
perdarahan ovulatory (reguler) maupun anovulatory (ireguler)
• Term ini tidak dimengerti oleh wanita
Terminologi
• Anamnesis untuk gejala perdarahan uterus abnormal:
• Terminologi sederhana yang deskriptif
• Mudah dimengerti oleh wanita
• Dapat diterjemahkan ke bahasa lain
 Terminologi
• Anamnesis untuk gejala perdarahan uterus abnormal:

Volume Berat Normal Ringan

Regularitas Ireguler Reguler Tidak Ada
Frekuensi Sering Normal Jarang
Durasi Lebih panjang Normal Lebih pendek
Lain-lain Intermenstruasi, pramenstruasi, post-coitus,
perdarahan tidak terjadwal (dalam kaitannya dengan
penggunaan steroid seks)
“Batas normal” untuk perdarahan uterus
pada usia reproduksi (Munro dkk, 2012)
Parameter Terminologi Batas normal dan abnormal
menstruasi
Frekuensi Sering <24 hari
Normal 24─38 hari
Jarang >38 hari
Regularitas Tidak ada/amenore Tidak ada perdarahan
Reguler Variasi <20 hari dalam 12
Ireguler bulan
Variasi >20 hari dalam 12
bulan
Durasi Lebih panjang >8 hari
Normal 4,5─8 hari
Lebih pendek <4,5 hari
Volume Berat >80 ml
Normal 5─80 ml
Ringan <5 ml
PRINSIP
PALM  adalah untuk kelainan struktur
yang jelas yang dapat dinilai dengan
teknik pencitraan atau histopatologi

COEIN  ....dulu DUB/PUD....adalah

untuk kelompok penyebab yang tidak
dapat dinilai dengan teknik pencitraan
atau histopatologi

Sistim ini disusun dengan

Diagnosis PUA pertimbangan bahwa seorang pasien
menjadi lebih bisa saja menderita beberapa macam
komprehensif dan kelainan, dan sebaliknya bisa saja
tidak subjektif kelainan yang jelas terlihat tetapi tidak
menyebabkan keluhan
Polyps (PUA-P)

Polip di-diagnosis dg USG

(termasuk saline infusion
sonography) atau histeroskopi.
dengan atau tanpa histopatologi
PRIMER

SEKUNDER

TERSIER
Kesepakatan Sistem Penulisan
• Kemungkinan penyebab PUA pada individu bisa lebih dari satu
karena itu dibuat sistem penulisan
– Angka 0: tidak ada kelainan pada pasien
– Angka 1: terdapat kelainan pada pasien
– Tanda tanya (?): belum dilakukan penilaian

• Sistem penulisan pada pasien yang mengalami PUA karena

gangguan ovulasi dan mioma uteri submukosum adalah PUA P0 A0
L1(SM) M0 – C0 O1 E0 I0 N0.

• Pada praktek sehari-hari gangguan di atas dapat ditulis PUA L(SM); O

• Kelainan penyebab PUA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG

dan atau histeroskopi
GUIDELINES FOR INVESTIGATION

Wanita dengan
AUB dapat
Terkadang ada Sebagai
mempunyai satu,
patologi, seperti konsekuensinya,
beberapa atau
leiomyoma investigasi
bahkan tidak ada
subserosa, tapi wanita dengan
faktor-faktor
diperkirakan AUB secara
kontribusi
bukan penyebab sistematis harus
genetik dari
AUB diterima
perdarahan
abnormal
POLA PENDARAHAN
Perdarahan uterus disfungsional

Ovulasi Anovulasi

Perdarahan banyak dan regular Perdarahan yang iregular

Eumenorea

Menoragia

Perdarahan ireguler
 Alur diagnostik perdarahan menstruasi yang berat
Menilai Bila Tindakan bedah/
Adanya patologi yang
perdarahan Mengevaluasi mencurigakan atau terdeteksi pengobatan
yang masalah adanya faktor risiko
patologi lain
mengganggu yang jelas
Pertanyaan: Menanyakan riwayat Melakukan pemeriksaan
medis
Jumlah darah lanjutan
perdarahan Melakukan pemeriksaan
fisik Pencitraan
Dampak fisik Melakukan pemeriksaan
Dampak darah lengkap Biopsi
kehidupan Menanyakan faktor
risiko

Tidak ada patologi

yang mencurigakan, Ya Tidak
tidak ada faktorisiko ditemukan
atau penatalaksanaan Kegagalan patologi yang
sambil menunggu pengobatan signifikan
pemeriksaan lanjutan
Faktor risiko yang
timbul

Pengobatan medis
Tiga pertanyaan untuk membantu identifikasi
perdarahan menstruasi yang berat Menilai perdarahan
yang mengganggu
• Seberapa banyak anda berdarah?
• Apakah anda harus mengganti pembalut saat malam hari atau terbangun
malam hari?
• Saat hari-hari terbanyak perdarahan, apakah pernah pembalut anda atau
tampon anda tidak dapat menampung darah menstruasi dalam 2 jam?

• Apakah anda terpengaruh secara fisik?

• Apakah anda mengeluarkan gumpalan darah besar saat menstruasi?
• Apakah anda pernah merasa lemas atau sulit bernafas (gejala-gejala
defisiensi besi atau anemia) saat menstruasi?

• Apakah ini mempengaruhi kehidupan sehari-hari?

• Apakah anda harus mengatur aktivitas sosial saat menstruasi?
• Apakah anda khawatir mengalami kecelakaan yang berhubungan dengan
perdarahan ini?
1. Philipp CS, et al. Am J Obstet Gynecol 2008;198:163.e1-163.e8; 2. Bushnell, DM, et a. Curr Med Res Opin 2010; 26(12):2745-55; 3.
Matteson KA, Clark MA. Women Health 2010; 50(2):195-211.
 Langkah apa yang diperlukan untuk
mendeteksi patologi yang terlibat?1,2
Analisa masalah

• Pemeriksaan Fisik
Palpasi abdomen

Visualisasi cervix

• Bimanual (internal) examination

1. NICE Heavy Menstrual Bleeding Clinical Guideline 44; 2007; 2. UpToDate 2014. Accessed at http://www.uptodate.com/contents/approach-to-
abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-reproductive-age-women.
 Pemeriksaan darah lengkap direkomendasikan untuk semua
wanita dengan perdarahan berat atau perdarahan yang lama 1
Pemeriksaan lanjutan
atau patologi yang
Pemeriksaan laboratorium mencurigakan
tambahan diperlukan pada
beberapa kondisi dibawah ini:1-
3

• Kemungkinan hamil
• Riwayat perdarahan abnormal
sejak menarchae atau riwayat
perdarahan abnormal pada
keluarga atau pada pasien sendiri
• Tanda klinis yang sugestif kepada
penyakit tiroid
1. SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1-S28; 2. Marret H, et al, on behalf of CNGOF. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 101(152):133-137; 3. NICE Heavy Menstrual Bleeding Clinical Guideline 44; 2007.
 Apa indikasi untuk pemeriksaan pencitraan dan
penilaian endometrium serta biopsi?1,2 Evaluating
the problem
Pemeriksaan lanjutan
• Pemeriksaan mengarah atau patologi yang
mencurigakan
kepada perdarahan yang
disebabkan struktural
• Kegagalan pengobatan
• Terdapat risiko keganasan

Pencitraan dapat dilaksanakan

menggunakan ultrasound, hysteroscopy
dan Magnetic Resonance Imaging
(MRI)

1. SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5 eSuppl):S1-S28; 2. NICE Heavy Menstrual Bleeding Clinical Guideline 44;
2007.
Apa indikator risiko terhadap kanker endometrium
atau patologi lain pada wanita usia reproduktif?1-5
Evaluating
the problem
Pemeriksaan lanjutan
atau patologi yang
mencurigakan

Perdarahan Pencitraan
intermenstrual untuk
Adanya satu
Perdarahan post- dari gejala ini penyebab
coitus memerlukan struktural
Tekanan pelvis pemeriksaan
lanjutan Biopsi
Nyeri endometriu
m untuk
pemeriksaa
n histologis

1. NICE Heavy Menstrual Bleeding Clinical Guideline 44; 2007; 2. SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5
eSuppl):S1-S28; 3. Marret H, et al, on behalf of CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 101(152):133-137; 4. ACOG Committee on Practice
Bulletins – Gynecology, Bulletin 136. Obstet Gynecol 2013;122:176–85; 5. Spanish Society of Gynecology and Obstetrics 2013, proSEGO.com.
 Apa indikator potensial lain bagi risiko yang
meningkat dari suatu patologi?1-5
Pemeriksaan lanjutan
Evaluating
atauthe
patologi
problemyang
Umur mencurigakan
Paparan
Merokok estrogen
yang terus
menerus
Faktor-faktor
Manajemen
ini
Obesitas ketidakpasti
membutuhka
an
n
pemeriksaan
Medikasi
lain
lanjutan
Diabetes
Faktor
herediter

1. NICE Heavy Menstrual Bleeding Clinical Guideline 44; 2007; 2. SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(5
eSuppl):S1-S28; 3. Marret H, et al, on behalf of CNGOF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 101(152):133-137; 4. ACOG Committee on Practice
Bulletins – Gynecology, Bulletin 136. Obstet Gynecol 2013;122:176–85; 5. Spanish Society of Gynecology and Obstetrics 2013, proSEGO.com.
Kesimpulan
• Diagnosis perdarahan hebat dianggap kompleks namun
pada tidak semestinya pada mayoritas wanita
• Alur diagnostik yang disarankan, terdiri dari beberapa
pertanyaan kunci dan tindakan yang membutuhkan
pemeriksaan mendetil
• Ketika tidak ada indikasi untuk pemeriksaan lanjutan,
disarankan untuk diskusi mengenai pengobatan
TERIMAKASIH
 PRINSIP PENANGANAN
Kunci suksesnya perawatan
perdarahan disfungsional ialah
mengidentifikasi mekanisme
mana yang mengalami gangguan

Mengembalikan pertumbuhan
endometrium yang abnormal
yang diakibatkan anovulasi

Menginduksi siklus menstruasi

normal kembali
Menangani Perdarahan Uterus Abnormal:
apa saja pilihannya?

Medikamentosa Bedah

Hormonal Non-hormonal

Antiinflamasi
Antifibrinolitik
non-steroid
 ANTI
FIBRINOLITIK

Hormon E+P
Pembuluh darah Stroma Epitel
Rasio PGE2:PGF2a > Aktivitas fibrinolisis >
PGI2 meningkat koagulasi
Kelainan Kelainan Peningkatan
angiogenesis hemostasis MMP
HORMON

ANTI
GANGGUAN HAID
PROSTAGLANDIN
 PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL
(PUA)
Perdarahan Uterus Abnormal meliputi semua kelainan
haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya

PUA

Akut Kronik Perdarahan tengah

(Intermenstrual bleeding)
 Evaluasi Uterus

Risiko hiperplasia atau neoplasia Curiga kelainan struktur

Ya Tidak Ya

Biopsi endometrium USG transvaginal

berbasis office
Ya Kavum uteri normal
Sampel cukup Tidak
kemungkinan
Tidak
Ya PUA-E atau O Histeroskopi + / -biopsi atau SIS
E. Hiperplasia atipik/ Tidak
Kanker? Lesi target
Tidak
Ya (-) akses
Ya
Tata laksana PUA-M PUA-LSM, PUA-P, PUA-A Pertimbangkan MRI
 PUA Akut
Hipotensi ortostatik atau hemoglobin < 10 g / dl atau perdarahan aktif & banyak

Ya Tidak

Rawat inap Rawat jalan

1. Infus RL dan oksigen dan transfusi darah jika Hb < 7,5 g 1. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral.
/ dl Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK.
2. EEK 2.5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 2. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam.
mg oral atau injeksi setiap 4-6 jam. Asam traneksamat 3. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 tab (4 hari),
3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1
3. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan
jam. 4. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama
4. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x1 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi 3 bulan.
tab (4 hari), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab (2 hari) dan 1x1 5. USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT.
tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik 6. Tablet hematinik 1x1 tab
selama 3 bulan. Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklus
bersama PKK.
5. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan
progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Ulangi
3 bulan.
6. USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL, PT, aPTT.
7. Tablet hematinik 1x1 tab

Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembedahan seperti
ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi
 PUA kronik
> 3 bulan, lama, jumlah, dan frekuensi Tidak PUA akut
perdarahan tidak dapat diramalkan

Ya

Pemeriksaan awal

Anamnesis terstruktur Pemeriksaan fisik Pemeriksaan tambahan

Darah perifer lengkap

Fungsi ovulasi Gangguan medis
terkait, penggunaan Pemeriksaan hormonal (jika oligo-
obat anovulasi)
Fertilitas Evaluasi uterus
Pemeriksaan koagulopati
bawaan jika (+) indikasi
• Sistem klasifikasi PUA digolongkan menjadi 9 kategori
dasar yang diatur berdasar akronim PALM-COEIN [pahm-
koin]

DUB/PUD
 History and
Physical Exam

PALM Pregnancy
Complete Blood Count
Platelet Count
Pregnancy test
USG

Bleeding is severe or Chronic

heavy with initial DUB with hirsutism anovulation/
menarche irregular menstrial
cycles

FSH
Von Willebrand, PRL Total testosterone,
VIII, X, PT, APTT, Testosterone DHEAS, 17-OHP, 2
TSH, Platelet 17-OHP hours GTT, fasting
USG insulin, fasting lipid
17/11/2019 48

Medical Treatment for DUB

• HORMONES • ANTIFIBRINOLYTICS
• Es+Pr (COCP)
• Progestogens • TRANEXAMIC ACID (TA)

• Norethisterone
• NSAIDs
• Nomegestrol acetate
• LNG IUD • Mefenamic acid (MA)
• Danazol
• Naproxen,Ibuprofen
• GnRH analog
• Estrogen • SERMS
Bleeding Pattern in Adolescent

Regular
60%

Heavy Irregular/
Menstrual Oligomen
bleeding periods orrhea
10 % 30%

Amenorrhe
a 10 %
Treatment for uterine bleeding in adolescent
Problem Treatment

Irregular bleeding Progestin only

Heavy bleeding Estrogen and progestin combination
Oligomenorrhea OCP
Amenorrhea GnRH agonist

Transfusion
FFP
Hematologic-Hemostatic problem
Thrombocyt
etc
Insulin Resistance
Insulin Sensitizer Agent
Hyperinsulinemia

OCP
Hirsutism
Antiandrogenic agent
Obesity Lifestyle changes
Acute and heavy bleeding
• Estradiol valerat (progynova) : 3 x 6
Stop mg
• D/C If heavy bleeding is occured
bleeding within 12 hours

coped • OCP (mycrogynon) : 4x1 (4 d), 3x1 (3

d), 2x1 (2 hari), 1x1 (21 d)
recurrent • HFI 7 d
bleeding • Find the cause

Maintain
regular • OCP (21-7 atau 24-4) for 3cycles

cycle
No heavy bleeding
Stop • Nomegestrol asetat (lutenyl) : 1x5-10
mg, for 12-14 d
bleeding

Coped • Nomegestrol Ac : 1x5-10 mg , for 14 d

(on and off)
recurrent • Nomegestrol Ac : 1x5, (H5-H25) l, cyclic
bleeding • Find the cause

Maintaining
• OCP
regular • Progestin cyclic
cycle
 KELAINAN KOAGULASI

Remaja, wanita dengan riwayat PERDARAHAN atau

punya keluarga dengan gejala perdarahan (mudah luka,
gusi sering berdarah, epistaxis)

Wanita dengan menorrhagia yang tidak jelas

sebabnya tetapi selalu berulang

Perlu pemeriksaan koagulasi untuk

menyingkirkan koagulopati (von
Willebrand, defisiensi faktor VIII,
fungsi platelet)
Gambaran klinis:
Bagaimana mengarahkan ke kelainan hemostasis?
• Anamnesis terstruktur-penapisan positif bila:
• Menoragi sejak menars, atau
• Riwayat satu atau lebih gejala berikut: perdarahan
pascasalin, perdarahan pascaoperasi, perdarahan pasca
ekstraksi gigi, atau
• Riwayat dua atau lebih: memar >5 cm 1-2 kali/bulan,
epistaksis 1-2 kali/bulan, sering perdarahan gusi, riwayat
keluarga dengan gangguan perdarahan
• Pemeriksaan darah rutin

Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R. Hemostasis and menstruation:

appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with
excessive menstrual bleeding. Fertil Steril. 2005;84:1345-51.
 KELAINAN KOAGULASI
Selain hitung platelet, skrining harus meliputi
prothrombin time untuk analisa alur ekstrinsik
pembekuan darah, dan activated partial
thromboplastin time (aPTT) untuk menilai alur
intrinsik pembekuan darah.

PT dan aPTT mempunyai nilai prediksi

positif/negatif yang kecil, namun dapat
digunakan untuk menyingkirkan defiesiensi
faktor pembekuan
 PENYAKIT VON WILLEBRAND

Penyakit von Willebrand terjadi pada 13 %

wanita penderita menorrhagia sehingga
perlu dilakukan pemeriksaan faktor
pembekuan untuk menyingkirkan
kemungkinan i

Perlu diingat bahwa hasil tes dapat bervariasi

seiring waktu
Variasi menurut siklus menstruasi menyebabkan
perlunya tes diulang
Waktu idealnya ialah hari – hari pertama siklus
haid untuk diagnosa von Willebrand
Manajemen:
Rangkuman basis bukti
INTERVENSI LEVEL OF EVIDENCE
Asam traneksamat C (efektif)
(kalnex)
Pil kontrasepsi kombinasi C (efektif)
Levonorgestrel IUD B (efektif)
Asam mefenamat C (tidak dianjurkan)
Danazol Tidak diteliti
GnRH analog Tidak diteliti
Progestogen siklik Tidak diteliti

Kadir RA, Lukes AS, Kouides PA, Fernandez H, Goudemand J. Management of excessive
menstrual bleeding in women with hemostatic disorders. Fertil Steril. 2005;84:1352-9.
Manajemen:
Penanganan berdasarkan usia
Golongan usia Intervensi
Perimenars Asam traneksamat 3-4 x 1 gram, 5 hari
pertama menstruasi
Pil kontrasepsi kombinasi
Reproduktif LNG-IUS
Pil kontrasepsi kombinasi
Asam traneksamat 3-4 x 1 gram, 5 hari
pertama menstruasi
Perimenopause/ Asam traneksamat 3-4 x 1 gram, 5 hari
di luar pertama menstruasi
reproduktif LNG IUS
Ablasi endometrium
histerektomi

Kadir RA, Lukes AS, Kouides PA, Fernandez H, Goudemand J. Management of excessive
menstrual bleeding in women with hemostatic disorders. Fertil Steril. 2005;84:1352-9.
Manajemen:
algoritme Ingin mempertahankan
fertilitas?

ya tidak
Patologi pelvik (+)
atau kegagalan
Merencanakan terapi medikal:
hamil segera? bedah

ya tidak

Antifibrinolitik Levonorgestrel IUS

Substitusi faktor Pil kombinasi
pembekuan Pil progestin
GnRH agonis

Kadir RA, James AH. Reproductive health in women with bleeding disorders. Treatment of
Hemophilia. 2009;48.
PENGOBATAN HORMONAL
Terapi progestin

Progesterone bersifat TERAPI UTAMA

dominan dan mengontrol PERDARAHAN
siklus menstruasi normal ANOVULASI

ANTI MITOSIS & PENGHAMBAT

PERTUMBUHAN ENDOMETRIUM.

1. Progestin bersifat anti estrogen kuat 

Progestin menstimulasi aktivitas 17 β HSD dan
sulfotransferase  enzim pengubah estradiol
menjadi estrone sulfat  dikeluarkan dari
tubuh.

2. Progestin juga menghambat kemampuan

estrogen untuk menginduksi pertambahan
reseptornya.

3. Progestin juga menghambat transkripsi

oncogen yang dimediasi estrogen.
17/11/2019 62

EFEK NOMA (lutenyl) PADA ENDOMETRIUM

 Menghambat proliferasi

 Down regulasi reseptor estrogen

 Meningkatkan enzim 17  estradiol

dehidrogenase

 Sehingga 17  estradiol --> estron

 Terapi estrogen
Spotting
Rendahnya stimulasi estrogen
vagina
Endometrium yang sangat tipis dan tidak
intermiten
stabil
Terapi progestin tidak dapat dilakukan  karena
kadar estrogen tidak cukup untuk menstimulasi
pertumbuhan

Terapi progestin justru dapat memperparah keadaan.

Pilihan terbaik untuk perdarahan breakthrough Terapi estrogen

progestogen  wanita pengguna kontrasepsi
EP dosis rendah, depot progestin, atau
kontrasepsi progestin lain atau dalam
perawatan endometriosis.
Penggunaan kontrasepsi estrogen-progestin
Hipomenore, pill free amenorrhea, dan episode
perdarahan hebat
Pulih kembali bila ada estrogen endogen atau
eksogen yang cukup untuk mengatasi efek ini
Terapi estrogen
Penambahan estrogen
dengan interval singkat
(konjugasi estrogen 1.25 mg
TERAPI YANG
atau mikronisasi estradiol 2.0
mg per hari selama 7 – 10 hari)
SANGAT EFEKTIF.

Pada sebagian wanita, masalah timbul terus

menerus

Dosis yang lebih tinggi dan durasi yang lebih lama atau
pemberian estrogen berulang terkadang diperlukan.

Saat terapi gagal, diagnosa dengan USG transvaginal

diperlukan.

Sono histerografi juga dapat menyingkirkan kemungkinan

polip atau myoma submukosa.
 Saat
perdarahan akut
Terapi Estrogen Dosis Tinggi
yang
disebabkan
Terapi Progestin
endometrium
yang tipis dan Terapi Estrogen-progestin
gundul

Estrogen
1. Menstimulasi reepitelisasi
endometrium dan proliferasi

2. Menstabilisasi enzim lisosom.

Terapi estrogen dosis tinggi dapat menstimulasi

pembekuan pada tingkat kapiler.
 Pada pasien yang
hemodinamik tidak stabil

Terapi estrogen intravena 25 mg EEK /4 jam IV sampai

sangat efektif
Karena E dosis tinggi  mual
muntah pada 40% kasus 
Dianjurkan diberikan antiemetik
perdarahan berhenti  selama
maksimum 24 jam
Promethazine 12.5 – 25 mg IM atau
rektal

Dosis diatas efektif mengendalikan >> 70 % pasien dalam 4 – 8 jam

Setelah itu, dosis terapi harus 2.5 mg EEK atau 2.0 mg mikronisasi
diganti per oral estradiol / 6 jam  kurangi satu kali
perhari setelah perdarahan terkontrol
Tambahkan progestin
atau
ubah menjadi COC setelah 14 – 21 MPA 5 -10 mg perhari (7 – 10 hari)
hari

Untuk menstabilkan pertumbuhan endometrium.

 Pada pasien yang
hemodinamik stabil

Pada pasien yang stabil hemodinamikanya

Terapi estrogen
dan endometrium gundul yang
perdarahannya kurang terlihat namun
intravena dan antiemetik
juga efektif
masih bersifat akut dan berat

Dosis tinggi intravena atau terapi

estrogen oral dapat meningkatkan resiko
tromboembolisme.

Tidak ada data yang menyatakan

besarnya resiko, tetapi embolisme vena
dan pulmonal tetap merupakan potensi
komplikasi

Manfaat terapi harus ditimbang untung

ruginya serta alternatif untuk
penanganan perdarahan uteri.

Hindari penggunaan pada riwayat

Terapi estrogen Wanita dengan perdarahan anovulasi
– progestin yang aktif berhubungan seksual dan
tidak ingin hamil
Penurunan volume & durasi perdarahan serta
dysmenorrhea

Pada wanita dengan uterus normal

mengurangi perdarahan sampai 60 %.

Terapi yang lebih lama menawarkan

keuntungan menstruasi yang lebih ringan dan
sedikit tetapi mempunyai kemungkinan
peningkatan insidensi breaktrhrough bleeding

Perdarahan akut anovulasi  terapi EP dosis tinggi  syarat : endometrium normal

atau tebal.

TV- USG harus dilakukan saat atau sebelum terapi dimulai untuk meminimalkan
resiko kegagalan terapi yang dapat terjadi pada wanita dengan endometrium tipis
 Pada endometrium tebal, vaskuler
dan rapuh
Dapat mengurangi perkembangan lebih
lanjut dan mengorganisasi serta
menstabilisasi endometrium.

Kombinasi monofasik OC lain dapat digunakan  dimulai

dengan satu pil dua kali sehari dan dikurangi menjadi satu
pil sehari untuk seterusnya.

Terapi selama 2 minggu  walaupun perdarahan berhenti

atau berkurang sejak 24 – 48 jam terapi dimulai

Evaluasi penyebab anovulasi dan terapinya harus dibuat

setelahnya  termasuk penanganan anemia.

Untuk terapi jangka panjang  gunakan pil EP satu kali

sehari.

Kegagalan terapi  perlunya diagnosa tambahan/evaluasi

Kontrasepsi Estrogen-Progestin
↓↓ kehilangan darah pada wanita berovulasi
dengan perdarahan menstruasi berat tanpa
memperhatikan penyebab patologisnya

Pada menorrhagia tanpa etiologi yang jelas 

mengurangi perdarahan sampai 40 %.

Levonogestrel Releasing Intrauterine Sysem

(LNG-IUS)
52 mg levonorgestrel + polydimethylsiloxane (PDMS)
• Dapat digunakan sampai 5 – 10 tahun
• Mengurangi perdarahan ± 75 – 95 % karena desidualisasi
endometrium yang diinduksi progestin.
Non Steroid Anti Inflammatory Drugs (NSAID)

Prostaglandin
Bekerja pada

Vaskuler Endometrium &

Hemostasisnya

NSAID :
1. Menghambat sintesis
prostaglandin dan
mengurangi kehilangan
darah akibat menstruasi

2. Penyeimbang antara
tromboksan A2
(vasokonstriktor dan
promotor agregasi platelet)
dan prostasiklin
(vasodilator dan inhibitor
agregasi platelet)
Non Steroid Anti Inflammatory Drugs (NSAID)

• ↓↓ Perdarahan normal menstruasi dan

perdarahan akibat IUD
• ↓↓ Kehilangan darah ±20 – 40 %
• Ibuprofen (3x 400 mg/hari)
• Asam mefenamat (3x500 mg/hari)
Tidak menawarkan keuntungan yang jelas

NSAID dianggap  terapi utama untuk

wanita berovulasi dengan perdarahan
menstruasi berat tanpa etiologi yang jelas.

Efek samping jarang  terapinya terbatas,

biasanya dimulai dari onset perdarahan dan
berlanjut selama 3 -5 hari sesuai keperluan

NSAID dapat mengatasi dysmenorrhea

yang dirasakan pada menstruasi normal.
 Gonadotropin Releasing Hormone Agonist (GnRHa)
Terapi Preoperatif • Operasi konservatif (myomektomi, ablasi
Perdarahan Abnormal. endometrium) , atau
• Operasi definitif (histerektomi)

Pada wanita GnRHa  amenorrhea

menorrhagia dengan 1. Pencegahan perdarahan
anemia berat 2. Mengembalikan kadar hemoglobin ke normal, dan
3. Mengurangi transfusi darah selama operasi.
Mengurangi ukuran
Dapat menyulitkan identifikasi dan pembuangan jaringan
myoma dan massa
fibroid. Pada miomektomi
uterus.

Operasi Ablasi GnRHa dapat membantu menipiskan endometrium sehingga

mempermudah operasi dan meningkatkan prognosis

efek samping : defisiensi

Perdarahan menstruasi toksisitas obat estrogen (deplesi mineral
yang mungkin terjadi immunosupresif tulang dll) tidak dianjurkan
setelah transplantasi membuat penggunaan
organ penggunaan jangka
seks steroid tidak
panjang GnRHa
dianjurkan.
Pencitraan pada kecurigaan kanker endometrium
Pada wanita perimenopause dan postmenopause
+ perdarahan uterus abnormal

Ketebalan endometrium < 4-5 mm

Tidak Perlu Biopsi

Kriteria yang sama  digunakan pada wanita
premenopause dengan perdarahan abnormal

Keputusan dilakukan biopsi harus berdasar

kecurigaan utama dan faktor resiko

Kesimpulannya :
1. Biopsi tidak diperlukan  endometrium < 5 mm.
2. Biopsi diindikasikan bila riwayat klinis menemukan unopposed estrogen lama +
endometrium normal (5 – 12 mm).
3. Biopsi juga perlu dilakukan pada endometrium dengan ketebalan > 12mm.
Kuretase
Pada wanita dengan perdarahan Cara cepat untuk
akut  dapat dilakukan dilatasi menghentikan perdarahan
dan kuretase  prosedur uteri yang tidak diketahui
diagnostik dan terapi penyebabnya.

Kuretase dianggap menyingkirkan lapisan

diatas endometrium basal  merangsang
dimulainya proses fisiologis penghentian darah.

Kuretase tanpa panduan

dapat tidak mengenai lesi
fokal yang diinginkan
sehingga sumber
perdarahan tidak teratasi.

Kuretase harus dikombinasikan dengan

histeroskopi untuk meningkatkan akurasi
diagnostik dan efektifitas terapi postoperative
untuk mengurangi resiko kekambuhan.
TERIMAKASIH
 17/11/2019 77

KLASIFIKASI PROGESTIN
Natural Sintetik

Progesteron

19-norprogesteron 17a-hidroksiprogesteron 19-nortestosteron

- Demegestone - Medroksi
- Promogestone progesteron  Noretindron Levonorgestrel
- Nomegestrol asetat  Noretindron - Desogestrel
asetat - Norgestimat
Asetat, - Megestrol asetat  Noretinodral
Lutenyl  - Clormadinon - Gestoden
 Linestenol
asetat  Etilnodiol
- Ciproteron asetat diasetat
 17/11/2019 78

Efek Progestogenik, Estrogenik, Androgenik

Jenis Progesteron Endomet Anti Estro Estro Anabolik Andro

Progesteron + + - - +/-
Didrogesteron + + - - +/-
MPA + + - +/- -
Norethisteron + + + + +
Lynestrenol + + + + +
Nomegestrol asetat ++ + - - -