Nama Pasien: Umur: Berat Badan : kg Tinggi Badan : .cm Nomor Rekam Medis:
Diagnosis Awal : ANEMIA DEFISIENSI BESI Kode ICD 10 : Rencana rawat : 6 hari
Kamar Perawatan Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya
Aktivitas Pelayanan ……………. ……... hari (Rp)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6 Hari Rawat 7
Ruang Rawat Ruang Rawat Ruang Rawat Ruang Rawat Ruang Rawat Ruang Rawat Ruang Rawat
Diagnosis:
Penyakit Utama ANEMIA ANEMIA ANEMIA ANEMIA ANEMIA ANEMIA
DEFISIENSI BESI DEFISIENSI BESI DEFISIENSI BESI DEFISIENSI BESI DEFISIENSI BESI DEFISIENSI BESI
Penyakit Penyerta
Anemia karena infeksi neonatorum +/-
keracunan timah hitam +/-
Anemia sideroblastik +/-
Anemia nutrisi +/-
Anemia parasit
Komplikasi
Lemas, +/-
Mudah lelah +/-
Mudah infeksi +/-
Aktifitas berkurang +/-
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Konsultasi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
Hb, eritrosit, PVC turun +/- +/- +/- +/- +/- +/-
MCV, MCH, MCHC turun +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Hipokrom-mikrositer +/- +/- +/- +/- +/- +/-
SI turun, TIBC naik +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Gambaran darah tepi
Retikolosit +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Apusan darah tepi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Ferritin +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tindakan:
IVFD asering........cc/24 jam +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obat obatan: +/-
Suplai besi 5 mg elemen berat +/- +/- +/- +/- +/-
Fe/kg BB/hari +/-
Ferosulfat +/- +/- +/- +/- +/-
+/-
20% elemen Fe +/- +/- +/- +/- +/-
Ferofumarat +/- +/- +/- +/- +/- +/-
+/- +/- +/- +/- +/- +/-
33% elemen Fe +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Feroglukonat +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Obati penyebab
Infeksi : antibiotic
Cacing : Albendazol 400 mg
sehari
Pirantel
Pamoat
12% elemen Fe
Nutrisi:
Tinggi lemak, protein dan kalori +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mobilisasi: Tirah baring Tirah baring Tirah baring duduk berdiri pulang
Hasil (Outcome):
Lemas +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tanda infeksi +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Mudah lelah +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Nafsu makan +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pendidikan/Rencana Pemulangan: 6 hari Kontrol dipoli
minggu depan
Varians:
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
Dokter Utama
Penanggung Penyerta
Jawab Pasien
(DPJP):
.............................
Verifikator:
……………………