REKAM MEDIS

(Medical Record)

Referensi : UU No. 29 Tahun 2004 ttg Praktek Kedokteran dan Permenkes No.
269/Menkes/Per/III/2008 tgl 12 Maret 2008
 TERMINOLOGI :
- Status, Rekam Medis
- Rekam Kesehatan
- Dokumen Medik
- Medical Record
“Setiap sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap WAJIB membuat
Rekam Medis
 PENGERTIAN :
Adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
(Permenkes No.269/2008)
DATA dalam REKAM MEDIS :
Data Medis/ Klinis
> segala data dan informasi tentang
keadaan medis/ klinis pasien, misalnya
> Sifat data : Confidensial/Rahasia

Data Sosiologis/ Non Medis

> segala data atau informasi yang
bersangkut paut dengan data identitas
pasien yang sifatnya Non Medis.
> Sifat data : Confidensial/Rahasia (!)
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS :
* Harus dibuat secara tertulis, lengkap dan
jelas atau secara electronik
Penyelenggaraan rekam medis secara
elektronik ditur lebih lanjut dg peraturan
tersendiri.
> Sifat data : Confidensial/Rahasia

* Isi Rekam Medis dibedakan untuk

pasien rawat jalan, rawat inap &
perawatan satu hari, UGD dan keadaan
bencana (Bab II Pasal 2 Permenkes)
Proses Pelaksanaan Rekam Medis

1. Pencatatan
2. Pengolahan
3. Penyimpanan
PENCATATAN
bentuk pendokumentasian segala
informasi medis seorang pasien ke
dalam rekam medis

Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan informasi.

Data pasien dapat dikelompokkan kedalam dua kelompok, yaitu
data sosial dan data medis. Data sosial diperoleh pada saat
pasien mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien.
Sedangkan data medis baru diperoleh dari pasien apabila
pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
* Setiap Dr/Drg dlm menjalankan praktek
kedokteran wajib membuat Rekam Medis
(Ps 46 ayat (1) UU Praktek Kedokteran)
*Rekam Medis harus dibuat SEGERA dan
dilengkapi seluruhnya setelah Pasien
menerima pelayanan.
* Setiap pencatatan ke dalam Rekam
Medis harus dibubuhi NAMA, WAKTU dan
TANDA TANGAN tenaga kesehatan
tertentu yang memberi pelayanan secara
langsung.
• Dalam hal terjadi kesalahan dlm
melakukan pencatatan dapat
dilakukan pembetulan.
* Pembetulan hanya dpt
dilakukan dg cara pencoretan
tanpa menghilangkan
catatan yg dibetulkan dan
dibubuhi paraf nakes ybs
• Dokter, dokter gigi dan atau tenaga
kesehatan tertentu bertanggung
jawab atas catatan dan atau
dokumen yang dibuat pada Rekam
Medis.
* Sarana pelayanan kesehatan
wajib menyediakan fasilitas yang
diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan RM
PENGOLAHAN
Dari hasil pencatatan kemudian dilakukan
pengolahan, yakni semua bentuk catatan,
baik dari hasil rekapitulasi harian maupun
lembaran formulir rekam medis, yang
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan
rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan,
berkas-berkas rekam medis diteliti
kelengkapannya, baik isi maupun jumlahnya.
PENYIMPANAN :
- Rekam Medis Pasien RWI di RS wajib
disimpan sekurang2nya u/ jangka waktu
5 tahun tmt pasien terakhir berobat
- Setelah waktu tsb dapat dimusnahkan
kecuali ringkasn pulang & persetujuan
tindakan medis yang harus disimpan
dlm jangka 10 tahun sejak dibuat
ringkasan
PENYIMPANAN :
- Penyimpanan pada sarkes Non RS
selama 2 tahun sejak pasien terakhir
berobat. > Setelah itu dpt dimusnahkan.
- Informasi ttg Setelah waktu tsb dapat
dimusnahkan
kecuali ringkasn pulang & persetujuan
tindakan medis yang harus disimpan
dlm jangka 10 tahun sejak dibuat
ringkasan
KERAHASIAAN
* Informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien HARUS dijaga
kerahasiaannya oleh Dr, Drg, Nakes ttt,
petugas pengelola dan pimpinan sarkes.
* Informasi tersebut hanya dapat dibuka :
a.untuk kepentingan kesehatan pasien
b.memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum atas perintah pengadilan
c.permintaan dan atau persetujuan pasien
d.permintaan istitusi/lembaga berdsr per-UU
e.untuk kepentingan penelitian, pendidikan,
dan audit medis sepanjang tdk menyebutkan
identitas pasien.
* Permintaan Rekam Medis tersebut harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan Sarkes.

* Penjelasan ttg isi Rekam Medis hny boleh

dilakukan oleh Dr/Drg yg merawat pasien dgn ijin
tertulis dr pasien atau berdasar peraturan perUUan

* Pimpinan Sarkes dpt menjelaskan isi Rekam Medis

sec. tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa
ijin pasien berdasarkan peraturan perUUan.
KEPEMILIKAN Rekam Medis :
- Berkasnya : milik Sarana Kesehatan
- Isinya : milik Pasien
> Isi rekam medis dalam bentuk
Ringkasan Rekam Medis dan dapat
diberika, dicatat atau dicopy oleh pasien
atau orang yang diberi kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga
pasien yang berhak untuk itu.
Pemanfaatan Rekam Medis dpt dipakai sbg:
a.Pemeliharaan kes & pengobatan pasien
b.Alat bukti dlm proses penegakan hkm dan
disiplin kedokteran/ke-drg
c.Keperluan pendidikan & penelitian
d.Dasar pembayaran biaya pelayanan kes.
e.Data statistik kesehatan
Pemanfaatan RM yang menyebutkan identitas
pasien harus mendapat persetujuan secara
tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan
harus dijaga kerahasiaannya.
>Pemanfaatan Rekam Medis untuk keperluan
Pendidikan dan Penelitian tidak diperlukan
persetujuan Pasien , bila dilakukan untuk
kepentingan negara.

>Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan

bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang
atau badan yang tidak berhak terhadap
Rekam Medis.
KEGUNAAN REKAM MEDIS :
>Segi Administrasi
Karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan
wewenang & tanggung jawab sebagai Nakes dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan
> Segi Medis
Karena catatan tersebut digunakan sebagai dasar
perencanaan atas pengobatan/perawatan kpd Pasien
> Segi Hukum
Karena isinya menyangkut adanya jaminan atas kepastian
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
penegakkan keadilan
Segi Keuangan
Karena isinya dapat dijadikan sebagai dasar penetapan
biaya pelayanan kepada Pasien
Segi Penelitian
Karena isinya dapat dijadikan bahan penelitian guna
pengembangan ilmu pengetahuan
Segi Pendidikan
Karena isinya dapat digunakan sebagai bahan/referensi
pengajaran di bidang profesi si pemakai
Segi Dokumentasi
Karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di-
dokumentasikan dan dpt dipakai sbg bahan per.t.j RS
Baik atau Buruknya pelayanan di suatu
Sarana Kesehatan/RS
Dapat diketahui antara lain dari Baik
atau Buruk
Penyelenggaraan Rekam Medisnya
Berkas Rekam Medis dapat menjadi
SENJATA maupun BUMERANG !!
Ia adalah saksi yang
tidak pernah mati
TERIMA KASIH