Lampiran surat Keputusan direksi Rumah Sakit PELNI

Nomor : 466/ARS/X/2016

Tanggal : 31 Oktober 2016

KEBIJAKAN KEBIJAKAN REKAM MEDIS DAN INFOKES

RUMAH SAKIT PELNI

A. Kebijakan Rekam Medis dan Infokes berkaitan dengan Manajemen

Informasi (Information Management).

1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter,
dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan
rumah sakit.
2. Untuk melindungi informasi pasien ditentukan sistem penyimpanan,
pedoman pencatatan, ketentuan distribusi, penataan formulir dan klasifikasi /
kodefikasi penyakit dan sekuritasi akses terhadap data pasien pada rekam
medis.
3. Dokter, perawat, tenaga kesehatan lain, tenaga pengelola dan pimpinan
rumah sakit harus menghormati kerahasiaan pasien dan tidak
membicarakan tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien di luar area yang tidak
berkaitan dengan pelayanan pasien.
4. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan pasien tidak dipasang di pintu masuk ruang rawat
atau di tempat nurse station.
5. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
a. untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan,
1
 c. Permintaan dan / atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan,
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
6. Permintaan informasi pasien / rekam medis untuk tujuan tersebut harus
dilakukan secara tertulis kepada pimpinan rumah sakit.
7. Kepala Instalasi RM & Infokes bertanggung jawab memberikan permintaan
laporan internal dan eksternal.
8. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis baik manual maupun elektronik pada rekam
medis yang sudah ditentukan dengan diberi tanggal dan jam penulisan serta
dilengkapi tanda tangan / paraf dan nama jelas.
9. Kepala Instalasi RM & Infokes bertanggung jawab atas ketersediaan data
dan informasi medis.
10. Sensus harian ditarik secara system terhitung mulai jam 00.00 s/d 24.00
oleh petugas RM dan Infokes.
11. Pemesanan tempat untuk pasien rawat inap terencana / elektif harus melalui
case manager untuk diatur jadwal kedatangannya.
12. Penulisan diagnosa dokter yang dinyatakan tidak terbaca setelah
dikonfirmasikan terlebih dahulu oleh petugas rekam medis maksimal 3
orang.
13. RS Pelni per tanggal 21 April 2017 menerapkan sistem pendaftaran rawat
jalan dengan menggunakan Anjungan Pendaftaran Mandiri (APM) untuk
pasien lama pribadi dan JKN BPJS
14. Anjungan Pendaftaran Mandiri (APM) dapat digunakan untuk proses
pendaftaran langsung, pendaftaran perjanjian, pendaftaran post rawat inap
dan cetak SEP perjanjian pasien JKN BPJS serta lihat jadwal praktek dokter.
15. Setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit Pelni wajib memiliki kartu RFID.

2
16. Petugas Pendaftaran Menggunakan Anjungan Pendaftaran Mandiri (APM)
berdasarkan sistem kloter kedatangan sesuai jam mulai praktik dokter rawat
jalan.
17. Petugas melakukan edukasi kepada pasien yang mendaftar di Anjungan
Pendaftaran Mandiri (APM)
18. Setiap pasien BPJS baru yang belum pernah melakukan pendaftaran, belum
memiliki nomor rekam medis dan kartu RFID di rumah sakit pelni dapat
melakukan pendaftaran dengan mengambil nomor antrian pasien baru.
19. Setiap Paisen Lama yang sudah memiliki kartu RFID dapat langsung
melakukan pendaftaran di Anjungan Pasien Mandiri (APM).
20. Setiap pasien lama yang memiliki hambatan dalam melakukan pendaftaran
di APM akan diarahkan ke counter defect dengan mengambil antrian defect
di APM.
21. Pemanggilan nomor antrian dapat dilakukan pengulangan sebanyak 2 x jika
saat pemanggilan tidak ada pasien nya maka dapat dilanjutkan pemanggilan
nomor berikutnya.
22. Nomor antrian pemanggilan yang sudah terlewat tidak dapat digunakan
kembali oleh pasien, dan pasien wajib mengambil nomor antrian baru
berikutnya.
23. Setiap pasien yang akan masuk rawat inap dengan perjanjian (elektif) harus
mengerti akan kelengkapan yang harus dibawa pada saat akan masuk rawat
inap, setelah pemberian informasi dari case manager pada saat
pemanggilan.
24. Pemanggilan nomor antrian dapat dilakukan pengulangan sebanyak 2 x jika
saat pemanggilan tidak ada pasien nya maka dapat dilanjutkan pemanggilan
nomor berikutnya.
25. Nomor antrian pemanggilan yang sudah terlewat tidak dapat digunakan
kembali oleh pasien, dan pasien wajib mengambil nomor antrian baru
berikutnya.
26. Instalasi Rekam Medis sudah mengimplementasikan EHR (Elektronik Health
Record) mulai dari pendaftaran sampai dengan pelaporan.

3
 27. Setiap petugas registrasi rawat jalan harus dapat melakukan skrining awal
mengenai kebutuhan pelayanan pasien, seperti kebutuhan dokter spesialis
maupun sub spesialis, kebutuhan pelayanan penunjang.
28. Petugas registrasi harus mampu mengarahkan kemana pasien dapat
memperoleh kebutuhan tenaga medis dan penunjang apabila kebutuhan
tersebut yang tidak tersedia di RS PELNI.

B. Manajemen dan Implementasi Dokumen (Management and

Implementation).

1. Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter
yang merawat (DPJP).
2. Resume medis dibuat rangkap 3 (tiga);
a. Lembar asli untuk pasien
b. Lembar kedua disimpan dalam berkas rekam medis
c. Lembar ketiga untuk penjamin
3. Berkas rekam medis pasien yang menerima pelayanan rawat jalan, UGD
atau rawat inap di RS PELNI adalah milik RS PELNI.
4. Isi rekam medis adalah milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis
(resume medis).
5. Ringkasan rekam medis (resume medis) diberikan kepada pasien pada saat
pasien pulang rawat inap.
6. Ringkasan rekam medis (resume medis) dapat dicatat atau dicopy oleh
pasien atau oleh orang yang diberi kuasa atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak.
7. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit lain, berkas
rekam medis tidak dibenarkan diberikan kepada pasien atau keluarga pasien,
yang diberikan hanya ringkasan rekam medis (resume).
8. Sistem penjajaran berkas rekam medis menggunakan terminal digit system
(penyimpanan berdasarkan angka akhir).

4
9. Berkas Rekam Medis in aktif yaitu terhitung sejak 5 tahun kunjungan terakhir
ke rumah sakit pelni dan di pisahkan penyimpanannya dari berkas rekam
medis yang aktif setelah dilakukan penyusutan.
10. Berkas rekam medis yang in aktif baru bisa dilakukan pemusnahan setelah
tersimpan pada rak penyimpanan in aktif selama 5 tahun.
11. Berkas Rekam Medis hanya boleh di buat / di tulis oleh Dokter / Dokter Gigi,
Perawat, Bidan dan tenaga kesehatan yang memberikan asuhan kepada
pasien selama berada di RS PELNI.
12. Setiap penulisan pada rekam medis baik secara dokumen maupun EMR
(Elektronik Medical Record ) harus dapat tercatat nama dan paraf yang
mengisi disertai tanggal dan jam pada saat pengisian.
13. Setiap penulisan di EMR secara otomatis akan tersimpan waktu penulisan
dan autorize penulis.
14. Setiap penulisan diagnosa dan tindakan hanya boleh disingkat sesuai dengan
yang sudah distandarkan di Rumah Sakit Pelni.
15. Penulisan inform consent dan dokumen hak pasien tidak boleh menggunakan
singkatan.
16. Permintaan/ peminjaman berkas rekam medis untuk kebutuhan internal
hanya bisa diberikan dengan surat permohonan tertulis yang ditujukan
kepada Kepala Instalasi Rekam Medis dan infokes.
17. Pengeluaran Berkas Rekam Medisnya harus sepengetahuan kepala Instalasi
Rekam Medis atau kepala urusan pengolahan data dan tercatat pada buku
ekspedisi peminjaman berkas rekam medis.
18. Permohonan data / informasi rekam medis oleh pihak ke-3 diajukan secara
tertulis kepada Direksi RS PELNI.
19. Permohonan data / informasi rekam medis oleh pihak ke-3 harus
melampirkan surat kuasa dari pasien secara tertulis.
20. Penyimpanan BRM yang sudah di alih media ke elektronik dengan cara
scanner disimpan selama minimal selama 6 bulan sebelum dilakukan
pemusnahan.

5
21. Review kelengkapan berkas rekam medis dilakukan 3 bulan sekali yang
melibatkan : dokter, perawat, ahli gizi dan petugas rekam medis dengan
sampel 5-10 BRM dari masing masing kasus tiap ruang rawat inap.
22. Pembetulan kesalahan pencatatan dengan mencoret pada tulisan yang salah
dan diberi paraf, serta penghapusan tulisan dengan cara apapun seperti
dengan menggunakan cairan penghapus (Tips Ex) tidak diperbolehkan.
23. Pembetulan kesalahan dan ketentuan melengkapi isi catatan medis pasien
pada rekam medis elektronik dapat dilakukan kurang dari 1x24 jam sejak
penulisan awal.
24. Pembetulan kesalahan pada EMR dapat dilakukan dan record history
kesalahan penulisan dapat dilihat kembali (didalam EMR.
25. Praktisi yang dapat melakukan pembetulan kesalahan dan mengisi
kelengkapan EMR hanya praktisi yang melakukan pengisian awal pada EMR
ditandai dengan penggunaan authorized (User ID dan password yang
digunakan)
26. Setiap formulir yang tersimpan di Instalasi Rekam Medis wajib diberikan
penomoran sesuai ketentuan yang berlaku.
27. Pembaharuan/ penarikan formulir dilakukan sewaktu-waktu bila diperlukan
(Urgent) atau bila ada perkembangan dari Instansi Pemerintahan (eksternal)
dan dari lingkungan RS (internal).
28. Penggunaan formulir manual saat terjadi gangguan SIRS sudah tersedia di
kotak formulir manual yang disediakan oleh petugas rekam medis dimasing-
masing ruangan.
29. Permintaan seluruh formulir yang berhubungan dengan rekam medis pasien
hanya boleh dilakukan oleh bagian rekam medis dan infokes.
30. Petugas rekam medis melakukan pengecekan ketersediaan formulir manual
di setiap ruang perawatan setiap dua minggu sekali.
31. Praktisi Kesehatan (Dokter, Perawat, Farmasi dll) diperbolehkan
menggunakan copy dan paste pada saat pengisian EMR dengan ketentuan:
 Terdapat modul yang dapat mengetahui authorized petugas yang pertama
kali melakukan pengisian di EMR

6
  Memberikan training dan edukasi mengenai penggunaan copy dan paste di
EMR kepada seluruh paraktisi kesehatan.
 Adanya sistem yang dapat memonitoring dan evalauasi penggunaan copy
and paste di EMR.
 Penggunaan copy and paste tidak dapat diimplementasikan apabila modul
IT belum mampu memenuhi kriteria kebutuhan diatas.

C. Rekam Medis Pasien (Patien Clinical Record)

1. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan medis, penunjang medis harus

terdaftar di registrasi.
2. Setiap pasien Rumah Sakit PELNI memiliki satu nomor rekam medis (unit
numbering system), baik rawat jalan, rawat inap maupun penunjang
pelayanan.
3. Rekam medis harus dibuat secara terlulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
informasi elektronik diatur lanjut dengan peraturan tersendiri.
4. Semua pasien yang akan rawat inap dan berobat jalan yang mendapatkan
tindakan medis wajib mengisi formulir persetujuan umum rawat inap / rawat
jalan ( General Consent ).
5. RS PELNI melakukan pengkodean dengan menggunakan ICD X untuk
diagnose penyakit dan ICD IX-CM untuk Prosedur dan Tindakan.
6. setiap BRM pasien pulang rawat inap harus tersusun dan di assembling
sesuai ketentuan yang berlaku di Instalasi Rekam Medis RS PELNI.
7. Penomoran rekam medis tidak diberikan kepada bayi yang lahir dengan
IUFD (Intra Uterine Fetus Death) dan bayi yang lahir meninggal.
8. Untuk pengurusan surat keterangan kematian pada bayi IUFD dan bayi lahir
meninggal menggunakan nomor rekam medis ibu.
9. Setiap pasien baru/ lama yang terdaftar di IGD dan memerlukan observasi
dan yang akan dirawat inap dipasang gelang identitas pasien. Gelang
diperoleh dan dipasang oleh petugas pendaftaran/ Admission IGD.

7
 10. Gelang identitas pasien warna biru untuk pasien pria, warna pink untuk
pasien wanita. Dengan label pada gelang identitas pasien memuat 4
identitas, yaitu nama lengkap, nomor RM, jenis kelamin dan tanggal lahir
(umur).
11. RS PELNI mengidentifikasi pasien yang dalam keadaan tidak
memungkinkan terpasang gelang identitas dengan menggunakan foto
pasien yang dapat di upload melalui tab pada system SIRS.
12. Sistem penamaan di Rumah Sakit PELNI dengan menulis nama langsung
sesuai pada KTP menggunakan huruf cetak tidak mencantumkan title/
jabatan/ gelar, Perkataan Tn, Ny, Nn, An kecuali bayi baru lahir yang sesuai
dengan Pedoman penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis RS di
Indonesia Revisi 2 Tahun 2006.

D. Kebijakan Rekam Medis tentang pelaporan dan statistik Kesehatan, sbb :

1. Laporan Indikator Keberhasilan RS bulanan, triwulan, semester dan tahunan

hasil penghitungan BOR, LOS, BTO, TOI berawal dari system bed
management yang diinput secara real time yang hasilnya ditarik secara
system SIRS.
2. Setiap unit pelayanan harus menyerahkan pelaporan produksi bulanannya
ke instalasi rekam medis maksimal tanggal 3 setiap bulannya.
3. Kepala Instalasi Rekam Medis harus menyerahkan laporan produksi
maksimal setiap tanggal 5
4. Pelaporan yang dibuat, dikumpulkan dan dianalisis oleh setiap unit
menggunakan format yang ditentukan oleh rumah sakit sesuai dengan
kebutuhannya sehingga dapat membantu dalam proses interpretasi datanya.
5. Rekam Medis wajib membuat pelaporan untuk di laporkan ke Dinas
Kesehatan RI sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
6. Kepala Instalasi RM & Infokes bertanggung jawab atas laporan berkala yang
ditetapkan baik untuk kepentingan internal dan eksternal.

8
 7. Rekam medis melakukan analisa terhadap kelompok populasi yang
berkunjung ke rumah sakit pelni berdasarkan kelompok umur, Jenis
Kelamin, Suku, Wilayah Dan 10 Penyakit Terbanyak.
8. Pelaporan yang dilaporkan oleh masing-masing unit harus dijaga
kerahasiannya dan setiap permintaan pelaporan baik dari pihak internal
maupun eksternal kepada instalasi rekam medis harus dibuktikan dengan
nota dinas.

E. Kebijakan RM dari sisi Aspek Hukum dan Etika Profesi, Sbb :

1. Rekam Medis bersifat rahasia dan yang berwenang hanya petugas rekam
medis serta tenaga kesehatan lain yang sudah di sumpah.
2. Pimpinan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan atau
penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis.
3. Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ruang penyimpanan
berkas rekam medis.
4. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis tanpa izin tertulis
dari pasien dan dokter yang merawat.
5. Selama pasien dirawat inap/ rawat jalan/ UGD dan berkas rekam medis
belum dikembalikan ke Unit Rekam Medis, maka tanggung jawab terhadap
rekam medis berada pada tenaga keperawatan dan kepala ruang rawat.
6. Dilarang memberikan berkas rekam medis kepada pasien atau keluarga
pasien.
7. Dilarang memberikan persetujuan kepada pihak ketiga untuk memperoleh
rekam medis.
8. Sanksi terhadap pelanggaran kerahasiaan dan keamanan informasi pasien
sesuai dengan ketentuan dan mekanisme yang berlaku.
9. Ruang penyimpanan rekam medis harus selalu tertutup dengan
menggunakan pengamanan kunci finger dan hanya petugas rekam medis
yang sudah di sumpah yang boleh masuk ke ruang penyimpanan.

9
 10. Semua pasien yang meninggal di RS PELNI wajib mengisi surat kematian
sesuai Sertifikat Medis Penyebab Kematian (SMPK) dari Dinas Kesehatan
DKI.
11. Pemeliharaan berkas rekam medis dengan cara mengontrol dan
memperhatikan penyusunan BRM tertata dengan rapih dengan tempat
penyimpanan dalam kondisi aman dari api atau air serta mengontrol sirkulasi
udara dan kelembaban udara.
12. Setiap petugas tenaga kesehatan baik dokter, perawat, petugas unit
penunjang memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis elektronik
(EMR) berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan password masing masing
dan selalu melakukan log out setiap akan meninggalkan meja kerjanya..
13. Rumah sakit membatasi hak akses dari setiap pegawai di Rumah Sakit Pelni
disesuaikan dengan unit tempat kerja dan kewenangannya.
14. Identifikasi autentikasi pemberi pelayanan dilakukan berdasarkan password
dan user id masing-masing user.
15. Apabila ada data RM double (pasien memiliki 2 nomor RM) maka harus
segera dilaporkan kepada kepala instalasi rekam medis kemudian koordinasi
ke kepala bagian IT untuk dapat dilakukan penggabungan dengan
menggunakan nomor RM yang sudah banyak kunjungannya.
16. Penggabungan data pada EMR hanya dapat dilakukan oleh bagian IT.
17. Rumah sakit pelni menetapkan apabila terjadi pelanggaran terhadap berkas
rekam medis oleh pihak-pihak tertentu maka akan dikenakan sanksi teguran,
tertulis dan pelaporan ke pihak berwenang.

F. Kebijakan Rekam Medis berhubungan dengan Kemitraan Profesi

1. Pasien rujukan dari Poliklinik RS PELNI jika masuk rawat inap di antar oleh
petugas transporter admission ke ruang perawatan, namun bagi pasien yang
memerlukan pengawasan karena kondisi lemah harus di damping oleh
perawat.
2. Semua pasien rujukan dari Klinik atau Rumah Sakit lain yang akan di rawat
di RS Pelni harus melalui IGD.

10
3. Rumah Sakit PELNI mengidentifikasi kesulitan dalam memberikan
pelayanan ( kendala fisik, bahasa, budaya ) dan melaksanakan proses untuk
mengurangi / menghilangkan rintangan tersebut pada saat penerimaan
pasien di Registrasi Rawat Jalan dan Registrasi Rawat Inap ( Admission ).
4. Back Up system EMR pada saat maintenance server dengan menggunakan
formulir manual terlebih dahulu kemudian setelah server aktif kembali
petugas langsung menginput ke dalam system SIRS.
5. Berkas Rekam Medis elektronik dapat di akses dan digunakan dengan
mudah pada saat di butuhkan baik oleh dokter dan pemberi pelayanan
kesehatan lain.
6. Pengisian data HFIS (Health Facilities Information System) disesuaikan
dengan profil RS PELNI dan dilakukan pengecekan secara berkala
mengenai adakah perubahan data yang perlu ditambahkan atau dihilangkan.

11