BAB V

ASPEK HUKUM REKAM MEDIK

A. TANGGUNG JAWAB REKAM MEDIK RSUD TGK. CHIK DITIRO

SIGLI

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informsi yang terkandung dalam

rekam medis terhadap kemungkinan hilang, pemalsuan, rusak dan curi isinya dengan

cara di copy atau sebagainya oleh orang yang tidak berwewenang dalam

menggunakannya,

1. tanggung jawab dokter, dan tenaga kesehatan yang merawat pasien

Tanggungjawab pengisian RM berdasarkan UU Praktik Kedokteran No.29

Pasal 46 ayat 1 menyatakan bahwa setiap dokter dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis. Tanggung jawab kelengkapan dan

kebenaran isi rekam medis pasien RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli adalah Dokter yang

memberikan pelayanan kesehatan

Dalam mencatat beberapa keterangan medik seperi riwayat penyakit,

Pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (Resume) bias didelegasikan pada

Coasieten, Asisten Ahli dan dokter lainnya. kelengkapan dan keakuratan isi

rekam medik harus dipelajari dan dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter yang

merawat, namun demikian tanggungjawab isi rekam medis pasien tetap berada

pada dokter yang merawat pasien

Nilai ilmiah rekam medis pasien RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli sangat

tergantung pada kesesuaian dengan standar pengobatan dan perawatan tang

berlaku, oleh karena itu rekam medis sangat bernilai penting karena:

a. Isi rekam medis berguna bagi pasien untuk kepentingan mengetahui riwayat

perkembangan penyakitnya

115
 b. Isi rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi

hukum (Medicolegal), jika ada rekam medis tidak lengkap akan merugikan

rumah sakit, dokter, pasien

c. Isi rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegitan dan

pencatatan medik maupun rekaman kegiatan adaministratif atas pasien

2. Tanggung jawab petugas rekam medis

petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari

kembali isi rekam medis, analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui

kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat dalam rekam medis analisa ini

dilakukan setelah pasien pulang/meninggal, petugas rekam medis

bertanggungjawab untu mengevaluasi kwalitas dan kelengkapan isi rekam medis,

sehubongan dengan hal tersebut diatas maka petugas rekam medis berpedoman

sebagai berikut:

a. Semua diagnosa harus ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan

keluarsesuai dengan istilah terminology serta pemkbedahan yang dilakukan

harus dicatat diresume akhir

b. Penggunaan symbol dan singkatan sesuai dengan ketetapan direktur RSUD

Tgk. Chik Ditiro Sigli

c. Catatan yang dibuat oleh dokter harus disertai tanggal dan ditandatanganinya,

jika pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter maka dokter yang menjadi

konsulen harus membuat catatan dan ditandatanganinya

d. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar ringkasan

masuk dan keluar harus diisi dengan lengkap tidak cukup hanya ditanda

tangani saja

e. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat lengkap dan

berisi semua catatan mengenai diri pasien baik positif maupun negative

f. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen harus dicatat di

rekam medis dan ditandatangani dokter

116
 g. Semua tidakan pengobatan/pembedahan harus dicatat dan dicantukan tanggal

h. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditandatangani

i. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik

terhadap pasien temasuk juga pendapat dokter konsulen harus dicatat direkam

medis

j. Pada kasus prenatal dan persalinan saat observasi dicatat lengkapmencakup

hasil tes dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah

sakit, pencatatan tersebut dilakukan sejak masuk sampai dengan keluar

k. Resume akhir ditulis saat pasien pukang atau keluar

l. Analisa kwalitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi

kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter

3. Tanggung jawab Pimpinan rumah sakit

Direktur rumah sakit bertanggungjawab terhadap penyediaan sarana dan fasilitas

untuk kegiatan rekam medis, dengan demikian petugas rekam medis dapat

optimal dalam menjalankan tugas dan fungsi direkam medis RSUD Tgk. Chik

Ditiro Sigli

4. Tanggung jawab Staf Medik

Staf medik mempunyai peranan penting di RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli dalam

perlakuan berkas rekam medik karena secara langsung staf medik dapat

menentukan kualitas pelayanan kesehatan kepada pasien

Direktur melalui kabid pelayanan medik membentuk komite Medis untuk

memudahkan pengkoordinasi dengan para staf medik untuk menunjang

kelancaran optimalisasi, mobilisasi, pengolahan, penyimpanan berkas rekam

medis pasien RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli

B. PEMILIKAN REKAM MEDIS

Dokumen rekam medis RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli milik dokter atau rumah sakit,

sedangkan isi dokumen rekam medis milik pasien sesuai dengan UU no.29 tentang

praktik kedokteran pasal 47 ayat 1, oleh rumah sakit dokumen rekam medik dijaga

117
kerahasiaannya, kehilangannya, kerusakannya oleh karena itu penyimpanan

dokumen rekam medis diatur dalam prosedur tetap penyaimpanan rekam medis

sesuai dengan UU no.29 tentang praktik kedokteran pasal 47 ayat 2, beberapa hal

yang harus diperhatikan oleh petugas untuk menjaga kerahasiaan tersebut adalah

a. Tidak dibenarkan membawa rekam medis keluar dari instansi pelayanan

kesehatan, kecuali atas izin pimpinan sesuai dengan peraturan yang berlaku

b. Petugas unit rekam medis bertanggungjawab penuh terhadap kelengkapan isi

berkas rekam medis yang sewaktu-waktu dibutuhkan pasien

c. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut disimpan dan ditata

dengan baik sehingga terlindung dari kemungkinan pencurian, berkas atau

kebocoran isi Rekam medis

d. Petugas rekam medis harus memahami prosedur penyelesaian serta pengisian

rekam medis, tatacara pengolahan data RM sehingga berkas rekam medis

dapat memberi perlindungan hukum bagi rumah sakit, dokter dan pasien

C. KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Secara umum Informasi rekam medis bersifat rahasia kecuali untuk pengobatan

pasien, penelitian/kajian, pengadilan untuk penegakan/perlindungan hokum

sesuai dengan peraturan yang berlaku,

a. Informasi yang mengandung nilai rahasia

yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai

hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawacara dengan pasien,

informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak

berwewenang karena menyangkut informasi pribadi individu pasien

b. Informasi yang tidak mengandung nilai rahasia

yaitu informasi yang menyangkut perihal indentitas (nama, alamat, dan lain-

lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medisinformasi ini

tersdapat di lembaran masik dan keluar, tetapi

118
 petugas rekam medik RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli harus teliti dan hati-hati

menjalankan tugasnya dalam hal membuka informasi kesehatan pasien, untuk itu

harus:

a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kira-kira dapat memenuhi

kebutuhan si Penanya, dan hanya informasi tersebut yang diberikan

b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tandatangan pada

surat kuasa pasien di surat izin, maka cocokkan tanda tangan pasien selama

dirawat dan surat izin lainnya yang ada di dalam berkas rekam medis

c. Resume akhir pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang

diinginkan

D. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORM CONSENT)

Setiap pasien yang berobat ke RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli berhak untuk

menolak dan menerima tidakan perlakuan medis dari dokter, hal ini sesuai

dengan UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran pasal 45 ayat 1

“setiap tidakan kedoktoran dan kedokteran gigi yang dilakukan oleh dokter,

dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan”yang berhak memberi

persetujan adalah pasien yang bersangkutan, bila pasien berada di bawah

pengampuan (under Curatele) persetujuan dan penolakan diberikan oleh keluarga

terdekat (Suami/isteri, bapak/ibu, anak kandung, saudara kandung

Dalam hal penyelamatan jiwa pasien tidak perlu persetujuan namun setelah

pasien sadar atau dalam kondisi yang sudah memungkinkan segera di beri

penjelasan dan dibuat persetujuan

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan timbul resiko Medico legal maka

RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli melakukan dua kali permintaan persetujuan yaitu:

1. Disaat pasien akan dirawat

Penjelasan dokter pada saat pemeriksaan pasien bahwa untuk penyembuhan

dan pengobatan bahwa pasien tersebut harus dirawat, penjelasan tersebut

119
 diberikan saat pertama mendapatkan pelayanan medis dari dokter yang

memeriksa.

2. Persetujuan Khusus (Inform Consent)

Yaitu persetujan/penolakan pasien terhadap tidakan medis/tidakan

pembedahan yang diberikan oleh dokter

Penandatanganan nota persetujan (inform Consent) di RSUD Tgk. Chik Ditiro

Sigli di tanda tangan setelah mendapat penjelasan dari dokter sedetilnya, dalam

menjelaskan tentang kemungkinan – kemungkinan terjadi pasca tidakan medis

dokter RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli dilarang memberikan jaminan/garansi

kesembuhan pasien, tetapi dalam diskusi tersebut dokter memberi kesempatan

kepada pasien/keluarga untuk berfikir dan menetapkan keputusannya, apabila

resiko yang ditimbulkan mempengaruhi fungsi seksual, kematian janin dalam

kaddungan, gangguan reproduksi maka pasien dokter dapat meminta pesetujuan

kepada suami isteri pasien, keputusan ini sebagai upaya hubungan kemanusiaan

E. PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

Informasi medis seorang pasien RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli dapat diberikan

kepada pihak- pihak terkait antara lain:

a. Asuransi

b. Pasie/keluarga pasien

c. Rumah sakit yang menjadi Tujan rujukan

d. Dokter lain yang merawat pasien

e. Kepolisian

f. Untuk keprluan pengadilan

Pemberian informasi tersebut harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi

medis dapat diberikan, apabila pasien menandatangani serta memberikan kuasa

kepada pihak ketiga untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya hal ini

bertujuan untuk melindungi rumah sakit dari tuntutan yang lebih jauh

120
Ketentuan-ketentuan dalam pemberian informasi medis RSUD Tgk. Chik Ditiro

Sigli

1. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki oleh rumah sakit tidak

boleh disebarluaskan oleh pegawai RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli, kecuali bila

direktur mengizinkan

2. Para Coasitendan dokter yang bertanggungjawab dapat berkonsultasi dengan

bagian rekam medik dengan ketentuan ada hubungan dengan pekerjaannya.

3. Dokter tidak dibolehkan memberi izin /persetujuan kepada perusahaan, asiransi

atau badan lain untuk memperoleh rekam medis

4. Badan-badan social boleh mengetahui isi rekam medis bila ada persetujuan dari

pasien yang bersangkutan

5. Permohonan permintaan informasi secara lisan sebaikya di tolak/tidak dilayani

6. Informasi medis boleh diberikan kepada rumah sakit lain bila pasien sedang

dirawat dengan dibuktikan dengan surat perawatan

7. Dokter dari luar rumah sakit yangmencari keterangan mengenai pasien pada

suatu rumah sakit harus mempunyai surat kuasa dari pasien tersebut

8. Rekam medis asli tidak boleh dibawa keluar kecuali atas permintaan

pengadilan dengan surat kuasa khusus dari pinpinan

9. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan kecuali diperlukan

untuktransaksi dalam kegiatan pengobatan

10. Dengan pesetujuan direktur RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli pamakaian rekam

medis untuk riset diperbolehkan

11. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaknya berisikan indikasi

mengenai periode-periode perawatan tertentu

12. Ketentuan ini bukan hanya berlaku bagi Unit rekam medis tetapi berlaku bagi

semua orang yang menangani rekam medis di bagian perawatan, bangsal-

bangsal, poliklinik-poliklinik, Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Penunjang

Lainnya dirumah sakit

121
F. REKAM MEDIS DI PENGADILAN

Isi yang terkandung didalam rekam medis dapat dijadikan bukti hukum dalam

sidang di pengadilan atau didepan satu badan resmi lainnya

Tanggung jawab ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang objektif,

pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat rekam medis yang mana

yang akan diminta oleh pengadilan, oleh karena itu setiap rekam medis dianggap

penting karena akan diperlukan sewaktu-waktu, terhadap semua rekam medis

pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif

secara seksama

122