BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 602/1566/418.48.25.3.79/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun 2021
yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan selaku Pengguna
Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri 188/ 7764 /418.25/2021 tanggal 12 April
2021 tentang Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan (PPTK), Pejabat Pengadaan (PP), Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
(PjPHP/PPHP) dan Tim Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun Anggaran
2021, kami yang bertandatangan di bawahini :
Nama : Sukarni, S.ST
Jabatan : PejabatPenerima Hasil Pekerjaan UPTD PuskesmasTarokan

Karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan

pemeriksaan terhadap Pengadaan OBAT di UPTD Puskesmas Tarokan Tahun Anggaran
2021 dari :
Nama Perusahaan : PT GALOEH HUSADA FARMA
Alamat : Sulung Sekolahan 2 D-E Surabaya
Sebagai realisasi Surat Pesanan No 602/1425/418.25.3.79/2021 tanggal 31 Juli 2021
dengan jumlah/jenis barang :

HARGA JUMLAH
NO URAIAN KUANTITAS SATUAN
SATUAN (Rp) (Rp)

400.00
100
1 Amoksisilin Sirup kering 125mg/5ml Botol 4.000 0

628.05
150
2 Ambroksol syr 15 mg/5ml Botol 4.187 0

1.250.0
100
3 Ambroksol tablet @Bok 100 tab Tablet 12.500 00

193.60
50
4 Antasida doen suspensi Botol 3.872 0

3.063.0
100
5 Asam Mefenamat 500 mg @Bok 100 tab Box 30.630 00
 HARGA JUMLAH
NO URAIAN KUANTITAS SATUAN
SATUAN (Rp) (Rp)

212.50
50
6 Cetrizin sirup 5 mg/ 5 ml Botol 4.250 0

222.00
50
7 Kotrimoksazole syr Tablet 4.440 0

3.575.0
100
8 Ibuprofen tablet 400 mg @Bok 100 tab Tablet 35.750 00

1.443.8
10
9 Klindamicin kapsul 300 mg @Bok 100 cap Botol 144.380 00

1.476.0
100
10 Kloramfenikol tetes mata Box 14.760 00

1.947.0
150
11 Multivitamin syrup Box 12.980 00

1.182.8
100
12 Natrium Declofenak 50mg @Bok 50 tab Botol 11.828 00

110.00
5
13 Ranitidin tab @Botol 100 tab Botol 22.000 0

1.323.0
15
14 Sefadroksil 500 mg @Box 100 tab Tablet 88.200 00

1.050.0
20
15 Siprofloksasin 500 mg@Box 100 tab Tablet 52.500 00

1.136.0
40
16 Vitamin B1 @Box 100 tab Kapsul 28.400 00

231.00
30
17 CTM @Botol 100 tab Botol 7.700 0

412.50
30
18 Salbutamol 2 mg @Box 100 tab Tablet 13.750 0

19.856
JUMLAH HARGA (sudah termasuk pajak)
.250

Terbilang: Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh
Rupiah
 Hasil Pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Kurang/Tidak Baik
yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang pada penyimpan barang / gudang
UPTD PuskesmasTarokan.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PENYEDIA BARANG PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PT GALOEH HUSADA FARMA UPTD PuskesmasTarokanKab. Kediri

Royce Xavier Sutanto 1. Sukarni, S.ST

Direktur NIP.196505121988122001

2. Rudi Kurniawan AMd. Kep

NIP 198002282003121003

3. Dhinayu IkaYulianti, Amd.Farm

NIP. 19870713201001214

.
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : 602/1567/418.48.25.3.79/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rudi Kurniawan AMd. Kep

NIP : 198002282003121003
Jabatan : Penyimpan Barang UPTD Puskesmas Tarokan Dinas
Kesehatan KabupatenKediri

BerdasarkanSurat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan selaku Pengguna Anggaran Dinas

Kesehatan Kabupaten Kediri 188/ 7764 /418.25/2021 tanggal 12 April 2021 tentang Penetapan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK), Pejabat
Pengadaan (PP), Panitia/Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP/PPHP) dan Tim Teknis
Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2021 telah menerima barang yang
diserahkan oleh : PT GALOEH HUSADA FARMA sesuai dengan Berita Acara Penerimaan
Hasil PekerjaanNomor : 602/1566/418.48.25.3.79/2021 tanggal 13 Agustus 2021.
Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

HARGA JUMLAH
NO URAIAN KUANTITAS SATUAN
SATUAN (Rp) (Rp)

400.00
100
1 Amoksisilin Sirup kering 125mg/5ml Botol 4.000 0

628.05
150
2 Ambroksol syr 15 mg/5ml Botol 4.187 0

1.250.0
100
3 Ambroksol tablet @Bok 100 tab Tablet 12.500 00

193.60
50
4 Antasida doen suspensi Botol 3.872 0

3.063.0
100
5 Asam Mefenamat 500 mg @Bok 100 tab Box 30.630 00

6 Cetrizin sirup 5 mg/ 5 ml 50 Botol 4.250 212.50

 HARGA JUMLAH
NO URAIAN KUANTITAS SATUAN
SATUAN (Rp) (Rp)

222.00
50
7 Kotrimoksazole syr Tablet 4.440 0

3.575.0
100
8 Ibuprofen tablet 400 mg @Bok 100 tab Tablet 35.750 00

1.443.8
10
9 Klindamicin kapsul 300 mg @Bok 100 cap Botol 144.380 00

1.476.0
100
10 Kloramfenikol tetes mata Box 14.760 00

1.947.0
150
11 Multivitamin syrup Box 12.980 00

1.182.8
100
12 Natrium Declofenak 50mg @Bok 50 tab Botol 11.828 00

110.00
5
13 Ranitidin tab @Botol 100 tab Botol 22.000 0

1.323.0
15
14 Sefadroksil 500 mg @Box 100 tab Tablet 88.200 00

1.050.0
20
15 Siprofloksasin 500 mg@Box 100 tab Tablet 52.500 00

1.136.0
40
16 Vitamin B1 @Box 100 tab Kapsul 28.400 00

231.00
30
17 CTM @Botol 100 tab Botol 7.700 0

412.50
30
18 Salbutamol 2 mg @Box 100 tab Tablet 13.750 0

19.856
JUMLAH HARGA (sudah termasuk pajak)
.250

Terbilang: Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh
Rupiah
 Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga)
Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyimpan Barang Yang Menyerahkan

UPTD Puskesmas Tarokan Dinas PT GALOEH HUSADA FARMA
Kesehatan Kabupaten Kediri

Rudi Kurniawan, AMd. Kep Royce Xavier Sutanto

NIP. 198002282003121003 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec Tarokan Kab. Kediri

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PENGADAAN OBAT UPTD PUSKESMAS TAROKAN
NOMOR : 602/1568/418.48.25.3.79/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. PemberiPekerjaan :
Nama : dr.Edi Purwanto
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : UPTD PuskesmasTarokan
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec Tarokan Kab. Kediri

Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-I (Pemberi Pekerjaan).

II. PelaksanaPekerjaan :
Nama : Royce Xavier Sutanto
Jabatan : Direktur PT GALOEH HUSADA FARMA

Alamat: Sulung Sekolahan 2 D-E Surabaya

Yang selanjutnya disebut Pihak Ke-II (Pelaksana Pekerjaan)

Telah melakukan Serah Terima Barang berdasarkan Surat Pesanan

Nomor :027602/1425/418.25.3.79/2021 tanggal 31 Juli 2021, dimana Pihak Kedua
menyerahkan kepada Pihak Kesatu semua Barang/Jasa : Pengadaan OBAT UPTD
Puskesmas Tarokan Dinkes Kab Kediri dalam keadaan baik (100%) dengan ketentuan
sebagai berikut :
 a. BerdasarkanBerita Acara Penerimaan Hasil PekerjaanNomor : 602/
1566/418.48.25.3.79/2021, tanggal : 13 Agustus 2021
b. BerdasarkanBerita Acara PenerimaanBarang/Jasa Nomor : 602/
1567/418.48.25.3.79/2021, tanggal : 13 Agustus 2021.

DemikianBerita Acara Penyerahan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Penyerahan, Yang Menyerahkan,

Pihak I Pihak II
PejabatPembuatKomitmen PT GALOEH HUSADA FARMA
PTD Puskesmas Tarokan

dr.Edi Purwanto
Royce Xavier Sutanto
NIP.197604072003121005
Direktur

Mengetahui,
Kepala UPTD PuskesmasTarokan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Edi Purwanto
NIP. 197604072003121005