LAMPIRAN III

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
Tensimeter digital 1 pcs omron
Stetoskop 1 pcs merk littman
Thermogan infrared 1 pcs monolog
Dental Light Cure 1 pcs
Hatchet 1 pcs
Periodontal Probe 1 pcs
Tip SCaler 1 pcs
Scaler standar (chisel) 1 pcs
SCaler standar (hook( 1 pcs
Skalpel mata pisau bedah 1 pcs
Skalpel tangkai pisau bedah 1 pcs
luxator 2 pcs

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : PUSKESMAS KELURAHAN DURI PULO DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar Harga Satuan
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024 Keterangan
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12

Printer Multifuction Ink Tank A4 ,

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN / Black/White 33 ppm , Tray 1# 100 ,
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI 600 x 1200 dpi Scan , 600 x 1200 dpi ,
ISI
Color 15 ppm , USB , Copy

1 Sonde Lurus 10 pcs pcs 12pcs 55,000 ss Poli Gigi DP

2 Sonde halfmoon dewasa 10 pcs pcs 12 pcs 55,000 ss Poli Gigi DP
3 Tensi meter digital 1 set set 1 set 800,000 merk omron poli gigi DP
4 Kaca mulut 15 pcs pcs 24 pcs 70,000 ss Poli Gigi DP
5 Gutta cutter 1 set set 1 set 1,200,000 dapat di charge Poli Gigi DP
6 Plastis filling 10 pcs pcs 12 pcs 50,000 merk derby ( tipis) Poli Gigi DP
7 Timbangan badan 1 pcs pcs 1 pcs 550,000 Poli Gigi DP
8 Stetoskop littman 1 pcs pcs 2 pcs 1,500,000 Poli Gigi, Poli Umum
9 Scaler tip 5 pcs pcs 5 pcs 2,850,000 merk NSK ujung tipis Poli Gigi DP
10 Curret Jaringan Dental 3 pcs pcs 3 pcs 250,000 ss Poli Gigi DP
11 Bondfile 3 pcs pcs 4 pcs 550,000 ss Poli Gigi DP
12 luxator dr hildebrand (ujung kecil) 2 pcs pcs 4 pcs 4,000,000 ss merk onyx
13 Kaca mata google woodpecker 2 pcs pcs 2 pcs 100,000 karet Poli Gigi DP
14 Lampu spritus 1 pcs pcs 1 pcs 100,000 kaca Poli Gigi DP
15 Scalpel blide no 15c 100 pcs pcs 1 pcs 95,000 SS Poli Gigi DP
16 Handle scalpel 1 pcs pcs 1 pcs 150,000 ss Poli Gigi DP
17 Dental Finger Protector 1 pcs pcs 1 pcs 185,000 ss Poli Gigi DP
18 Box jarum K-file 1 pcs pcs 1 pcs 150,000 ss Poli Gigi DP
19 Scaller manual cysel kanan kiri 2 pcs pcs 2 pcs 150,000 ss Poli Gigi DP
20 Scaller manual bentuk cangkul kanan kir 2 pcs pcs 2 pcs 150,000 ss Poli Gigi DP
21 Periodontal probe 2 pcs pcs 2 pcs 90,000 ss Poli Gigi DP
22 Sterilisator 1 unit unit 1 unit 1,300,000 1 Poli Umum / Poli Tindakan DP
23 Timbangan badan 2 pcs pcs 2 pcs 2,000,000 digital Poli Tindakan dan Poli KIA/KB DP
24 Tiang infus 1 pcs pcs 1 pcs 50,000 Poli tindakan DP
25 Oxymeter 1 pcs pcs 1 pcs 200,000 digital Poli tindakan DP
26 Tensimeter 1 pcs pcs 1 pcs 800,000 digital Poli tindakan DP
27 Lampu sorot 1 pcs pcs 1 pcs 750,000 Poli tindakan DP
28 Penlight 3 pcs pcs 3 pcs 50,000 baterai Poli tindakan dan Poli Gigi DP
29 Garpu tala 2 set set 2 set 200,000 Poli tindakan DP
30 Buku ishihara 2 pcs pcs 2 pcs 120,000 Poli tindakan DP
31 Timbangan bayi 1 pcs pcs 1 pcs 1,000,000 digital Poli mtbs DP
32 Termometer Badan 3 pcs pcs 3 pcs 200,000 digital Poli mtbs DP, KIA, MTBS
33 Alat pengukur tinggi badan portabel 1 pcs pcs 1 pcs 1,000,000 manual Poli mtbs DP
34 Alat pengukur lingkar perut 6 pcs pcs 6 pcs 48,000 onemed Poli umum, mtbs, gigi. gizi, kia, gizi DP
35 Manset anak 2 pcs pcs 2 pcs 65,000 omron Poli mtbs DP
36 Pengukur tinggi badan portable 1 pcs pcs 1 pcs 3,000,000 Seca 213 Poli Umum DP
37 Reflek patella (reflek hammer) 2 pcs pcs 2 pcs 22,000 General care Poli Umum DP
38 Lampu senter kepala / headlamp 2 pcs pcs 2 pcs 1,820,000 bt410 bistos Poli Umum DP & KIA
39 Dopler 1 pcs pcs 1 pcs 4,000,000 hdco Poli KIA dan MTBS
40 Manset digital anak 2 pcs pcs 2 pcs 400,000 omron Poli KIA dan MTBS
41 Yellow tip box/ box yellow tip 2 pcs pcs 2 pcs 36,630 isi 96 lubang, ukuran 125x87x60 mm Laboratorium DP
42 Termometer ruang 1 pcs pcs 1 pcs 80,000 Laboratorium PKL DP
43 Termometer kulkas 1 pcs pcs 1 pcs 80,000 Laboratorium PKL DP
44 Termometer freezer 1 pcs pcs 1 pcs 80,000
45 Regulator oksigen 2 pcs pcs 2 pcs Poli umum dan KIA/KB Poli Umum DP
46 Snellen Chart Alphabet 2 pcs pcs 2 pcs 30,000 Poli Umum / Poli Tindakan DP
47 Snellen Chart E Chart 2 pcs pcs 2 pcs 30,000 Poli Umum / Poli Tindakan DP

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Alkes Poli KIA/KB Cideng Tensimeter Digital2 unit 2 unit Omron

Termometer digita1 unit 1 unit
Dopler 1 unit 1 unit
Timbangan digital 1 unit 1 unit
Timbangan digital 1 unit 1 unit
Alat Ukur Pan1 unit 1 unit
IUD Set 3 unit 3 unit
Implant set 3 unit 3 unit
Skerem 4 unit 4 unit
lampu kepala 2 unit 2 unit
Klem anatomis3 unit 3 unit
Klem anatomis3 unit 3 unit
Gunting perba2 unit 2 unit
Crocodile IUD 2 unit 2 unit

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar Harga Satuan
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024 Keterangan
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
Kulkas Pendingin biasa 1
Kursi Dokter 2

1
alat sterilsator sedang yg
ada pengatur suhu(KIA)

2 (poli
imunis
Termometer gun asi
+posya
ndu)

Tensi Digital Omron buah

Stetoskop Dewasa Merk Li buah
Meja instrumen/alat buah
Waskom cuci alat gigi buah
Termometer digital infra buah

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN

No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan

Standar Harga Satuan

Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
BP.KESGILUT Sonde Lurus 12 pcs ss
BP.KESGILUT Sonde halfmoon dewasa 12 pcs ss
BP.KESGILUT Kaca mulut 24 pcs ss
BP.KESGILUT Guttap cutter 1 set dapat di charger
BP.KESGILUT Plastis filling 12 pcs ss
BP.KESGILUT Tensimeter digital 1 pcs omron
BP.KESGILUT Timbangan badan 1 pcs merk gea
BP.KESGILUT Pengukur tinggi badan 1 pcs 1 set merek secca
BP.KESGILUT Stetoskop 1 pcs merk littman
BP.KESGILUT Luxator 2 pcs Germany, helmut
BP.KESGILUT scaler tip 1 pcs ss
BP.KESGILUT Tip canul 1 set germany, durr
BP.KESGILUT Curret Jaringan Dental 5 pcs ss
BP.KESGILUT Bondfile 3 pcs ss
BP.KESGILUT lampu spritus 1 pcs kaca
BP.KESGILUT scalpel blide no 15c 1 dus SS
BP.KESGILUT handle scalpel 2 pcs ss
BP.KESGILUT Dental Finger Protector 1 pcs ss
BP.KESGILUT deepen glass 2 pcs kaca
BP.KESGILUT GUnting oprasi lurus 2 pcs ss
BP.KESGILUT scaller manual cysel kanan kiri 2 pcs ss
BP.KESGILUT scaller manual bentuk cangkul kanan kiri 2 pcs ss
BP.KESGILUT periodontal probe 5 pcs ss
BP.KESGILUT kaca mata google 4 pcs karet
BP.KESGILUT bite block ukuran M 3 pcs karet
BP.KESGILUT Excavator 12 pcs ss
BP.KESGILUT pinset anatomis 12 pcs ss
BP.KESGILUT tray persegi 10 pcs ss
umum trial frame set refraksi 10 pcs bahan stainless steel
umum trial lensa set 1 unit bahan stainless steel
umum Lup Binokuler 1 unit merk strate
umum opthalmosope 1 unit merk rister
umum tanometer 1 unit merk schiotz
umum headlamp 2 unit merk riester
umum tensimeter digital 2 unit merk omron
umum kaca laring set dan handel 2 unit bahan stainless steel
umum stestoskop 1 set merk littman
umum stestoskop Anak 1 set merk littman
umum thermometer 1 unit merk thermogun
umum timbangan dewasa 5 unit merk Gea
umum pen light 2 unit merk riester
umum stopwatch 4 unit diamod
Poli Tindakan PU hecting set 1 unit
Poli Tindakan PU Gunting bedah jaringan standar 1 SET Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Gunting bedah jaringan lengkung ujung tajam 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Gunting bedah jaringan lurus tumpul 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Gunting bedah jaringan ujung tajam 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Gunting Pembalut 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Gunting Benang angkat jahitan 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Gunting benang lengkung ujung tajam tumpul 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Kanul oksigen dewasa 6 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Kanul okksigen anak 6 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Klem arteri jaringan bengkok 6 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Klem arteri jaringan lurus 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Klem arteri lengkung ( Halsted Mosquito ) 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Klem arteri lurus ( Halsted Mosquito ) 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Klem Instrumen 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Klem ( Mayo Hegar ) 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Lampu kepala 3 Pcs Plastik, Stainless steel
Poli Tindakan PU Otoskop 1 Pcs i set merek riester
Poli Tindakan PU Palu Reflex 1 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Pinset anatomis 14,5 cm 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Pinset bedah 14,5 cm 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Pinset telinga 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Spekulum hidung 3 Pcs Bahan stainless steel
Poli Tindakan PU Termometer 1 Pcs Termogun
Poli Tindakan PU Timbangan 1 Pcs Digital
Poli Tindakan PU Standlamp 1 Pcs i set merek riester
Poli Lansia Timbangan 1 Pcs Digital
Poli Lansia Pengukur tinggi badan 1 Pcs 1 set merek secca
Poli Anak Termometer 1 Pcs Termogun
Poli KI PKL PU Pengukur Tinggi badan 1 pcs
Poli KI PKL PU Timbangan badan( portable stadiometer seca) 1 pcs
Poli KI PKL PU Pengukur Tinggi fusdus uteri (meteran) 2 pcs
Poli KI PKL PU Pita Pengukur Lila 1 pcs
Poli KI PKL PU SPEKULUM SIM UKURAN (LMS) 0 pcs
Poli KI PKL PU SPEKULUM COCOR BEBEK ( DISPOSIBLE ) 10 PCS
Poli Gizi PU Microtoa seca 1 pcs monolog
Poli Gizi PU Timbangan badan dewasa 1 pcs monolog
Poli Gizi PU Timbangan badan bayi 1 pcs monolog
Poli Gizi PU Infantometer/panjang badan bayi 1 pcs monolog
Poli Gizi PU pita LiLA 1 pcs monolog
Poli Gizi PU Alat ukur lingkar perut 1 pcs monolog
Poli KB dan Imunisasi PU Aligator Forceps IUD cLAMP 15 CM 5 pcs ss, german
Poli KB dan Imunisasi PU Timbangan badan 1 pcs monolog
Poli KB dan Imunisasi PU tIMBANGAN BAYI ONEMED DIGITAL 1 pcs monolog
 Poli KB dan Imunisasi PU pengukur tinggi badan bayi onemed infant ruler 1 pcs monolog
Poli KB dan Imunisasi PU bengkok onemed 2 pcs ss,german
Poli KB dan Imunisasi PU Thermogan infrared 1 pcs monolog
Poli KB dan Imunisasi PU vaccine carrier onemed 3 liter 2 pcs

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN

No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan

Standar Harga Satuan

Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
belnja alat gigi tensi meter digital
timbangan digital
pengukur tinggi badan
dental endo box
dental endo clean stand
luxator

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
Bak instrument tertutup 1 buah
Emesis basin/Nierbeken besar/ Kidney bowl manual surgical instrument 4 buah
Bantal 1 buah
Celemek plastick 1 buah
Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman 1 buah
Duk bolong, sedang Sesuai
Jam/timer/stop watch 1 buah
Kain balut segitiga (mitella) 5 buah
Wadah untuk limbah benda tajam (jarum atau pisau bekas) 2 buah
Lemari alat 1 buah
Lemari obat 1 buah
Mangkok untuk larutan 2 buah
Meja instrumen/alat 1 buah
Perlak plastik 2 buah
Pispot 2 buah
Sarung bantal 2 buah
Sikat tangan 1 buah
Sikat untuk membersihkan peralatan 1 buah
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka 2 buah
penutup
Toples kapas/Kasa steril 1 buah
Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 mm 1 buah
Waskom cekung 2 buah
Waskom cuci 2 buah

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
Bak instrument tertutup
Emesis basin/Nierbeken besar/ Kidney bowl manual surgical instrument
Bantal
Celemek plastick
Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
Duk bolong, sedang
Jam/timer/stop watch
Kain balut segitiga (mitella)
Wadah untuk limbah benda tajam (jarum atau pisau bekas)
Lemari alat
Lemari obat
Mangkok untuk larutan
Meja instrumen/alat
Perlak plastik
Pispot
Sarung bantal
Sikat tangan
Sikat untuk membersihkan peralatan
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup
Toples kapas/Kasa steril
Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 mm
Waskom cekung
Waskom cuci

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
Spygmomanometer digita3 unit 1 unit 2 unit
Stetoskop anak 2 unit 0 unit 2 unit
Stetoskop dewasa 3 unit 1 unit 2 unit
Senter 2 unit 0 unit 2 unit
Penlight 4 unit 0 unit 4 unit
Blood glucose testing 2 unit 1 unit 1 unit
Termometer infrared digital 3 unit 1 unit 2 unit
Rigid Cervical Colar 2 set 0 set 2 set 1 set terdiri dari : 1 ukuran bayi, 1 ukuran anak, 1 ukuran dewasa
Nasopharingeal airway 2 set 0 set 2 set 1 set terdiri dari : 1 ukuran bayi, 1 ukuran anak, 1 ukuran dewasa
Oropharingeal airway 2 set 0 set 2 set 1 set terdiri dari : 1 ukuran bayi, 1 ukuran anak, 1 ukuran dewasa
Forsep magill 2 set 0 set 2 set bahan stainless steel
Stillet / mandrain 6 unit 0 unit 6 unit
Head immobilizer 2 unit 0 unit 2 unit
Wound toilet set 4 set 0 set 4 set
Spalk set panjang (kaki) 8 set 0 set 8 set
Spalk set tangan 8 set 0 set 8 set
Kunci inggris 2 set 1 set 1 set (tdd : gunting, perban, elastic perban, mitela, kassa steril, balut cepat, plester)
Tas Emergency kit 2 set 0 set 2 set Tinggi 55 cm x Panjang 50 cm x lebar 20cm, 2 kantong depan, 2 kantong samping
Alat saturasi oksigen 2 unit 0 unit 2 unit

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 Printer Multifuction
-12 Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU 1 unit 1 unit 3 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi termogun (Termometer Digital Tembak) TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
tensimeter digital portable troli 2 unit 0 unit 3 unit Copy
Emergency Trolley 1 unit 0 unit 1 unit
Termometer Axilla 2 unit 0 unit 3 unit
Kursi pasien futura 2 unit 1 unit 2 unit
THT set 2 unit 0 unit 2 unit
minor set ( Heacting Set ) 4 unit 2 unit 4 unit
bed pasien pakai pengaman disamping kiri dan kana3 unit 0 unit 3 unit
otoscope 2 unit 1 unit 2 unit
Timbangan pasien dewasa omron 2 unit 0 unit 2 unit
timbangan pasien bayi omron 1 unit 0 unit 1 unit
Kursi roda 2 unit 1 unit 2 unit
Alat Potong Kuku Gunting Kuku Nail 2 unit 0 unit 2 unit
Head lamp 3 unit 0 unit 3 unit
meja instrument (meja tindakan ) 2 unit 1 unit 2 unit
meja Mayo (meja tindakan bisa naik turun) 3 unit 0 unit 3 unit
waskom besar 4 unit 2 unit 4 unit
Tiang Infus /Standar Infus 3 unit 1 unit 3 unit
kursi bulat untuk tindakan bisa naik turun 3 unit 1 unit 2 unit
brankar ranjang bed 1 unit 0 unit 1 unit
lampu tindakan ( Lampu Sorot ) 3 unit 0 unit 3 unit
Pen Light 3 unit 1 unit 3 unit
Set Ganti Perban (GV Set ) 3 unit 1 unit 3 unit
Alat Nebulizer 2 unit 1 unit 2 unit
Infus Pump 1 unit 0 unit 1 unit
Stetoscope 2 unit 2 unit 1 unit
Pulse Oximetri untuk dewasa 3 unit 1 unit 2 unit
Pulse Oximetri untuk anak/bayi 2 unit 1 unit 1 unit
Alat ukur tinggi badan dewasa 1 unit
Lemari Alat 1 unit
CPR Board Half Body /Papan CPR 1 unit
Pispot 1 unit
bantal 3 unit
selimut 3 Jakarta,
unit tanggal/bulan/tahun
Jam/timer/stop watch 2 unit
Tromol kasa/Kain steril 25 x 120 mm 2 Nama
unit Pengusul…………………………………
Sikat untuk membersihkan peralatan 2 ………………………………………….
unit
Keterangan : Jakarta, tanggal/bulan/tahun
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program). Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening ………………………………………….
NIP…………………………………….
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD. ………………………………………….
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang. NIP…………………………………….
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
1 Belanja bahan alkes ekstrakom RB Thermometer suhu badan digital 1 buah 1 buah 1 buah
2 stethoscope bayi 2 buah 1 buah 1 buah
3 baki tempat paertus set 6 set 0 06 set
4 sungkup resusitasi bayi ukuran 0 2 buah 1 buah 1 buah
5 sungkup resusitasi bayi ukuran 1 2 buah 1 buah 1 buah
6 sungkup resusitasi bayi ukuran 2 2 buah 0 02 buah
7 doppler 2 buah 1 buah 1 buah
8 pulse oksimetri khusus bayi 1 buah 1 buah 1 buah
9 Timbangan badan bayi 1 buah 1 buah 1 buah Timbangan digital yang ada pengukur tinggi badannya
10 Thermometer ruangan 2 buah 0 02 buah
11 kacamata google 2 buah 0 02 buah
12 stop watch 1 buah 0 01 buah
13 resusitasi kit 1 set 1 set 1 set
14 Tensimeter digital 1 buah 0 0 1 buah tensimeter digital merk omron

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
Termometer r 3 unit 0 unit 3 unit
Termometer ku4 unit 3 unit 4 unit
Termometer freez1 unit 1 unit 1 unit
Timer 4 unit 1 unit 5 unit

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Headlamp headlamp 6 pcs 6 pcs

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
PULSE OXYM 1 UNIT

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar Harga Satuan
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024 Keterangan
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
Belanja Alkes UP PTM 2
LED Medical Head Unit 2 unit LED Medical Headlight (Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC)
6
Snellen chart man lembar 6 lembar Laminating doff, bahan karton lipat
Penlight 7 pcs 7 pcs Penlight Pen Light Senter Medis Deluxe ABN Diagnostic Lamp
pulse oxymeter 2 unit 2 unit Beurer PO30 : Pulse Oximeter : Alat Ukur Kadar Oksigen dalam darah (SpO2) dan denyut jantung (nadi)
skerem 3 bidang 2 unit 2 unit Konstruksi bahan Stainless Steel, Screen / layar penutup dengan warna putih, Terdapat roda berukuran 2 icnh, mempermudah pengguna untuk menggesernya, Lebar Skerem kisaran 2,7 meter, Terdapat engsel pada bagian pinggir mempermudah untuk dibelokan sesuai kebutuhan, dimensi produk 2760(L) x 300(W) x 1700(H) mm
Termometer infrar1 unit 1 unit
Timbangan digi1 unit 1 unit
1
Spygmomanometer unit 1 unit

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
termogun (Termometer Digital Tembak)
tensimeter digital portable troli
Head lamp
Termometer Axilla
Kursi pasien futura
Pen Light
Stetoscope
Pulse Oximetri untuk dewasa
otoscope
Timbangan pasien dewasa omron

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEH
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKO
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCA
PENGENDALIAN DAN EVALUASI AN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAER
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI

Elektrostimul
1 1 unit 0 unit 1 unit
ator

2 TDP 1 unit 0 unit 1 unit

3 Bed pasien 1 unit 0 unit 1 unit

Bed screen /
4 1 unit 0 unit 1 unit
Skerem
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
KWD-808 I Multi-Purpose Health
Device
CQ-36 The Special
Electromagnetic Therapeutic
Apparatus
Dilengkapi dengan footstep
2 bidang, warna putih dan bisa
dicuci
 Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEH
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKO
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCA
PENGENDALIAN DAN EVALUASI AN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAER
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
 Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEH
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKO
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCA
PENGENDALIAN DAN EVALUASI AN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAER
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
 Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEH
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKO
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCA
PENGENDALIAN DAN EVALUASI AN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAER
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
 Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEH
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKO
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCA
PENGENDALIAN DAN EVALUASI AN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAER
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
 Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEH
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKO
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCA
PENGENDALIAN DAN EVALUASI AN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAER
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
 Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEH
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKO
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCA
PENGENDALIAN DAN EVALUASI AN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAER
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
 Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

Jakarta, tanggal/bulan/tahun

Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….

………………………………………….
NIP…………………………………….

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI

Measuring Tap6 Buah 6 Buah

Lila 6 Buah 6 Buah
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINA
PROVINSI DAERAH KHUSU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN A
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN P
PENGENDALIAN DAN EVAL
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVIN
: KHUSUS IBUKOTA JAKART
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1
dan Obat Gigi
ISI

penlight 6 unit 6
tensi meter Digital 6 unit 6
timbangan 6 unit 6
metline 6 unit 6
lila 6 unit 6
 Jakarta, tanggal/bulan/

Nama Pengusul…………………
…………………………………

…………………………………
NIP……………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
RAN III
TUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DAERAH (RKBMD)
R TAHUN 2022
NTUK PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
MAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
ENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
KESEHATAN PROVINSI DAERAH
US IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
an Kebutuhan
Harga Satuan
Usulan TA. 2024 Keterangan
Barang Non PPN
Satuan (Rupiah)
-10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy

unit Neextorch
unit Omron Hem 7600t
unit Omron-hbf 214 -hbf 222t
unit
unit
karta, tanggal/bulan/tahun

ngusul…………………………………
…………………………………….

…………………………………….
…………………………………….
ain yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ALK
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10

KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
 Jakarta, tanggal/bulan/tahu

Nama Pengusul…………………………
………………………………………

………………………………………
NIP……………………………………

Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
8. Kolom (8) diisi Satuan Barang.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
10. Kolom (10) diisi Satuan Barang.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
K PENGADAAN ALKES EKSTRAKOM
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
anggal/bulan/tahun

…………………………………
…………………………….

…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan