DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR DAN RUMAH BERSALIN
Jl. Tanah Abang I No. 10 Telpon ( 021) 3810051, 3847105 Fax. (021) 3844256
JAKARTA
Kode Pos : 10160
NOTULENSI
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir
DAFTAR HADIR
Kegiatan :
Tanggal / Waktu :
Lokasi :
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
DOKUMENTASI
Kegiatan :
Tanggal / Waktu :
Lokasi :
No Dokumentasi Kegiatan
1.
Keterangan :
2.
Keterangan :
3.
Keterangan :
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Gambir
Nama : Tanggal :
Alamat :
No. Telp :
Keluhan :
Saran :
Tanda Tangan
Nama : Tanggal :
Alamat :
No Telp :
Keluhan :
Saran :
Tanda Tangan
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN GAMBIR DAN RUMAH BERSALIN
Jl. Tanah Abang I No. 10 Telpon ( 021) 3810051, 3847105 Fax. (021) 3844256
JAKARTA
Kode Pos : 10160
Nama :
Program :
Kegiatan :
Hambatan :
Realisasi Kegiatan
Jakarta,
Pelaksana Program
(............................................)