Nomor : 445/PKM/KAK.KIA.13/408.36.

16/2017
Revisi Ke : 0
Berlaku : 4 Januari 2017
Tgl

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

RANTAU
(GERAKAN ORANG TUA ASUH)
UPT PUSKESMAS GEMAHARJO

Ditetapkan
Kepala UPT Puskesmas Gemaharjo

dr. JAKA SETIYONO

NIP. 19721014 200212 1 005

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

UPT PUSKESMAS GEMAHARJO
Jl. Raya Ponorogo-Pacitan KM 46 Telp. 081946251161 Gemaharjo
PACITAN
 PEMBERIA VITAMIN A
No. Dokumen : 445/UKM-GZ/KAK.06/408.36.16/2017
No. Revisi : 0
PANDUAN
Tanggal Terbit : 4 Jan 2017
Halaman :
Ditetapkan oleh:
dr. JAKA SETIYONO
Kepala UPT
NIP. 19721014 200212 1 005
Puskesmas Gemaharjo

A. PENDAHULUAN
Program puskesmas menurut Permenkes RI Nomor 75 tahun 2014 terdiri dari Usaha
Kesehatan Perorangan (UKP) dan Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM). Program
puskesmas yang dimaksaud dalam kerangka acuan ini adalah program puskesmas yang
berhubungan dengan usaha kesehatan masyarakat (UKM).
RPJMN 2010-2014 mencantumkan sasaran strategis pembangunan kesehatan untuk
menurunkan prevalensi kekurangan gizi pada balita dari 18,4% menjadi dibawah 15% dan
menurunkan prevalensi balita pendek dari 36,8% menjadi dibawah 32%.
Untuk mencapai tujuan tersebut, Direktorat Bina Gizi memfokuskan pada upaya
memperbaiki asupan zat gizi makro dan mikro, meningkatkan pengetahuan masyarakat
tentang penerapan gizi seimbang, pemberdayaan masyarakat melalui pengembangan
intervensi gizi berbasis masyarakat dan penyelenggaraan surveilans gizi.
Pelaksanaan surveilans gizi didasarkan pada Kepmenkes Nomor:
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
menyebutkan bahwa salah satu upaya wajib puskesmas adalah upaya perbaikan gizi
masyarakat ; Peraturan Pemerintah Nomor 38 tahun 2007 tentang Urusan Wajib Bidang
Kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah Provinsi dan Kabupaten dan kota
salah satunya adalah kewajiban melaksanakan surveilans. Artinya pemerintah daerah dan
puskesmas selaku unit pelaksana teknis daerah (UPTD) wajib menyelenggarakan surveilans
gizi
Usaha Perbaikan gizi Keluarga (UPGK) merupakan usaha perbaikan gizi
masyarakat yang berintikan penyuluhan gizi, melalui peningkatan peran serta masyarakat
dan didukung kegiatan yang bersifat lintas sektoral.
Adapun sasaran pokok program Perbaikan Gizi Masyarakat yakni : Menurunnya
Prevalensi kurang gizi pada balita, terlaksananya penanggulangan Kurang Energi Protein
(KEP), anemia gizi besi, Gangguan Akibat Kurang Yodium (GAKY), Kekurangan Vitamin
 PEMBERIA VITAMIN A
No. Dokumen : 445/UKM-GZ/KAK.06/408.36.16/2017
No. Revisi : 0
PANDUAN
Tanggal Terbit : 4 Jan 2017
Halaman :
Ditetapkan oleh:
dr. JAKA SETIYONO
Kepala UPT
NIP. 19721014 200212 1 005
Puskesmas Gemaharjo

A (KVA), Anemia Gizi Besi (AGB), gizi lebih, dan meningkatkan jumlah keluarga yang
sadar akan gizi (Depkes RI, 2004)
Kegiatan pemberian kapsul vitamin A merupakan salah satu upaya dalam program
perbaikan gizi, yaitu menurunkan angka prevalensi KVA (Kekurangan Vitamin A).

B. LATAR BELAKANG
Salah satu upaya yang berdampak cukup penting bagi peningkatan kualitas
sumberdaya manusia adalah upaya peningkatan status gizi masyarakat dengan cara
memberikan penyuluhan terhadap masyarakat.
Pelaksanaan pemberian kapsul vitamin A dilakukan untuk menurunkan prevalensi
KVA (Kekurangan Vitamin A) melalui upaya peningkatan pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi. Adapun akibat dari kekurangan vitamin A, antara lain : buta senja, konjungtiva
mongering, bercak bitot, keratomalasia.
Sehingga dengan melaksanakan pemberian kapsul vitamin A di UPT Puskesmas
Gemaharjo diharapkan semua masyarakat wilayah UPT Puskesmas Gemaharjo memahami
pentingnya mengkonsumsi kapsul vitamin A dosis tinggi sehingga dapat mencapai
masyarakat yang sehat.
Program yang baik adalah program yang dapat memberikan manfaat sebesar-
besarnya bagi sasaran program.

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. Tujuan umum :
Menurunkan prevalensi KVA (Kekurangan Vitamin A) dalam jangka panjang melalui
pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi.

2. Tujuan khusus :
a. Supplementasi kapsul Vitamin A untuk semua anak umur 6 – 11 bulan mendapatkan
kapsul vitamin A dosis 100.000 IU.
b. Supplementasi kapsul Vitamin A untuk semua balita umur 12 – 59 bulan dan ibu
nifas mendapatkan kapsul vitamin A dosis 200.000 IU
 PEMBERIA VITAMIN A
No. Dokumen : 445/UKM-GZ/KAK.06/408.36.16/2017
No. Revisi : 0
PANDUAN
Tanggal Terbit : 4 Jan 2017
Halaman :
Ditetapkan oleh:
dr. JAKA SETIYONO
Kepala UPT
NIP. 19721014 200212 1 005
Puskesmas Gemaharjo

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Pemberian Kapsul 1. Melakukan pengadaan kapsul vitamin A ke Dinas Kesehatan
vitamin A di sesuai jumlah sasaran balita dan ibu nifas di wilayah UPT
Posyandu dan Paud Puskesmas Gemaharjo
2. Memberikan form register pemberian vitamin A ke Bidan
wilayah
3. Memberikan kapsul Vitamin A biru (dosis 100.000 IU) untuk
balita umur 6 – 11 bulan) sesuai dengan jumlah sasaran
4. Memberikan kapsul vitamin A merah (dosis 200.000 IU) untuk
balita umur 12 – 59 bulan
5. Memberikan 2 kapsul vitamin A merah (dosis 200.000 IU)
pada Ibu nifas (0 – 42 hari ), yaitu 1 kapsul segera setelah
melahirkan dan 1 kapsul lagi 24 jam berikutnya.
6. Memberikan kapsul vitamin A dengan dosis sesuai umur pada
bayi, balita, dan dewasa yang menderita campak.
7. Sweeping
8. Melakukan pencatatan sisa stok kapsul vitamin A pada kartu
stok.

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Melakukan pengadaan kapsul vitamin A sesuai sasaran wilayah Puskesmas Pesantren
II kepada Dinas Kesehatan
2. Memberikan kapsul vitamin A biru dan merah pada semua balita di posyandu masing-
masing Kelurahan wilayah UPT Puskesmas Gemaharjo.
 PEMBERIA VITAMIN A
No. Dokumen : 445/UKM-GZ/KAK.06/408.36.16/2017
No. Revisi : 0
PANDUAN
Tanggal Terbit : 4 Jan 2017
Halaman :
Ditetapkan oleh:
dr. JAKA SETIYONO
Kepala UPT
NIP. 19721014 200212 1 005
Puskesmas Gemaharjo

F. SASARAN
Pemberian kapsul vitamin A di semua Posyandu dan semua Paud wilayah kerja
Puskesmas
1. Semua bayi usia 6 – 11 bulan (vitamin A biru)
2. Semua balita usia 12 – 59 bulan dan
3. Ibu Nifas (Vitamin A merah)
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan pemberian vitamin A dilakukan setiap 2 tahun sekali pada bulan Pebruari dan
Agustus, yang disesuaikan jadwal posyandu masing-masing UPT Puskesmas Gemaharjo

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi kegiatan dilakukan :
1. Setiap bulan untuk pemberian kapsul vitamin A pada ibu nifas, yang dilaporkan
dalam laporan LB3 gizi
2. Setiap 6 bulan sekali, yaitu bulan Pebruari dan Agustus, yang dilaporkan dalam laporan
LB3 gizi.

I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan
a. Melakukan pencatatan dokumentasi berupa form register pemberian kapsul vitamin
A
b. Melakukan pencatatan sisa stok kapsul vitamin A pada karu stok
2. Pelaporan
a. Bidan wilayah melaporkan hasil pencatatan form register pemberian vitamin A
b. Pemegang program melaporkan ke Dinas Kesehatan dalam bentuk laporan LB3 gizi
3. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi pencapaian program dilakukan setiap tribulan dan membahas pencapaian,
kendala dan rencana tindak lanjut dan dibahas dalam minilok.

J. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

Peran Lintas Program
Bekerjasama dalam kegiatan pemberian vitamin A
 PEMBERIA VITAMIN A
No. Dokumen : 445/UKM-GZ/KAK.06/408.36.16/2017
No. Revisi : 0
PANDUAN
Tanggal Terbit : 4 Jan 2017
Halaman :
Ditetapkan oleh:
dr. JAKA SETIYONO
Kepala UPT
NIP. 19721014 200212 1 005
Puskesmas Gemaharjo

Peran Lintas Sektor

1. Mendukung kegiatan pemberian vitamin A
2. Membantu mensosialisasikan kegiatan pemberian vitamin A

K. TATA NILAI

Kepala UPT Puskesmas Gemaharjo Penanggung Jawab Program Gizi

dr. JAKA SETIYONO FIBRIA DHIAN IKAWATI

NIP. 19721014 200212 1 005 NIP. 19830228 201001 2026
 PEMBERIA VITAMIN A
No. Dokumen : 445/UKM-GZ/KAK.06/408.36.16/2017
No. Revisi : 0
PANDUAN
Tanggal Terbit : 4 Jan 2017
Halaman :
Ditetapkan oleh:
dr. JAKA SETIYONO
Kepala UPT
NIP. 19721014 200212 1 005
Puskesmas Gemaharjo

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMAHARJO
Jl. Raya Ponorogo-Pacitan KM 46 Telp. 081946251161
Gemaharjo Tegalombo
P A C I T A N

KERANGKA ACUAN

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
 PEMBERIA VITAMIN A
No. Dokumen : 445/UKM-GZ/KAK.06/408.36.16/2017
No. Revisi : 0
PANDUAN
Tanggal Terbit : 4 Jan 2017
Halaman :
Ditetapkan oleh:
dr. JAKA SETIYONO
Kepala UPT
NIP. 19721014 200212 1 005
Puskesmas Gemaharjo

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPOR

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
J. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
K. TATA NILAI

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Gemaharjo PJ Upaya ___________________

dr. JAKA SETIYONO _________________________

NIP.19721014 200212 1 005 NIP. 31123 201001 2 020