KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nomor SIO :

Sebagai FKTP mitra BPJS Kesehatan, dengan ini saya menyatakan:

1. Bersedia mematuhi seluruh peraturan perundang – undangan dan ketentuan

pelayanan kesehatan yang berlaku dalam program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN),
antara lain meliputi;
a. Tidak membedakan pelayanan antara pasien umum dan pasien BPJS Kesehatan
b. Pelayanan kesehatan diberikan sesuai standar yang berlaku dan sesuai indikasi
medis (tidak under treatment)
c. Tidak merujuk kasus yang termasuk dalam level kompetensi 4A kecuali memenuhi
salah satu kriteria “TACCC” (Time-Age-Complication-Comorbidity-Condition)
d. Tidak menarik biaya tambahan/iur biaya kepada Peserta atas semua pelayanan
yang dijamin/termasuk dalam program JKN. Dan apabila terbukti melakukan iur
biaya maka wajib mengembalikan kepada Peserta.
e. Tidak mengkondisikan pasien untuk mengakses pelayanan di luar ketentuan
program JKN.
f. Tidak melakukan hal-hal yang tergolong sebagai tindakan kecurangan (fraud)
sebagimana tersebut pada ketentuan.
2. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM yang disediakan BPJS Kesehatan (antara lain, P
Care, dan Lupis).

3. Bersedia memberikan kemudahan akses rekam medis.

4. Bersedia melaksanakan program promotif preventif, yaitu sekurang-kurangnya

melaksanakan;
a. Memberikan layanan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Kesehatan pada
Peserta.
b. Melaksanakan penjaringan dan entri data Skrining Riwayat Kesehatan melalui
Aplikasi Lupis.
 c. Mendukung Program Skrining Lanjutan Kanker leher Rahim dengan pemeriksaan
IVA dan Pap smear melalui informasi dan motivasi pada Peserta.
d. Melaksanakan Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) Diabetes Mellitus
dan Hipertensi serta melaporkan hasil kegiatan tersebut setelah pelaksanaan.
5. Memastikan seluruh jejaring pelayanan (Apotek, Laboratorium) mengetahui dan
memahami ketentuan Perjanjian dan prosedur agar memberikan pelayanan sesuai
ketentuan yang berlaku.
6. Bersedia meresepkan obat rujuk balik sesuai ketentuan yang berlaku
7. Berusaha meningkatkan Kompetensi Dokter sesuai standar kompetensi dokter yang
telah ditetapkan.
8. Berupaya meningkatkan nilai credensialing fasilitas pelayanan kesehatan dari penilaian
credensialing sebelumnya.

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Tulungagung, September 2018

Materai 6.000

(................................)