STRUKTUR ORGANISASI TIM PENGENDALIAN MUTU DAN BIAYA

PELAYANAN BPJS KESEHATAN

RS SUAKA INSAN BANJARMASIN

Penanggung Jawab : Dr. dr. AJ. Djohan, MM

Ketua Tim Pengendali Mutu dan Biaya BPJS Kesehatan :

1. Seksi Pembuat Kebijakan :

2. Seksi Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan :
Dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Koordinator Pengendali Kepesertaan :
b. Koordinator Pengendali Pelayanan :
c. Koordinator Pengendali Administrasi Klaim :

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang
Rumah sakit adalah lembaga yang fungsi utamanya adalah memberikan pelayanan
klinis sehingga mutu pelayanan klinis merupakan indikator paling penting bagi baik
buruknya sebuah ruamh sakit. Baik dan buruknya peroses pelayanan klinis dipengaruhi
oleh penampilan kerja para dokter dan perawat serta staff klinis lainnya. Sebagaimana
sekarang bahwa semua Rumah Sakit banyak tuntutan dari masyarakat yang kaitannya
dengan tuntutan pelayanan kesehatan bermutu, bebas dari kesalahan medik,
malpraktek, dan terhindar dari bahaya, tuntutan patient safety, masih tingginya angka
disebabkan infeksi, timbulnya penyakit degeneratif dan penyakit-penyakit baru, serta
biaya tinggi dalam pelayanan kesehatan masyarakat Indonesia.
Dengan adanya Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), mulai berlaku sejak hari
Senin, tanggal 01 Januari 2014, semua Rumah Sakit yang sudah bekerja sama
diharapkan tetap dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam Era Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN), Tim Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan BPJS
Kesehatan di Rumah Sakit harus diadakan dalam rangka pengendalian di semua
bagian. Mutu pelayanan kesehatan memang sulit diukur namun dengan penerapan
clinical pathway dengan mengacu pada pembiayaan INA-CBGs, maka dengan mudah
dapat diketahui kualitas pelayanan kesehatan, apabila pelayanan kesehatan pada sebuah
Rumah Sakit berkualitas baik, maka dengan sendirinya Rumah Sakit akan untung, dan
begitu pula sebaliknya. Clinical Pathway itu sendiri adalah suatu konsep perencanaan
pelayanan terpadu, merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien,
 berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan berbasis bukti, dengan
hasil terukur dan dalam jangka waktu tertentu di Rumah Sakit (Dody Firmanda).
Rumah Sakit Suaka Insan merupakan salah satu rumahs akit swasta yang semakin
meningkat akan kunjungan pasien BPJS nya, untuk itu manajemen Rumah Sakit Suaka
Insan berencana membentuk Tin Kenadali Mutu dan Biaya pelayanan BPJS Kesehatan.

1.2.gjka
1.3.;k

URAIAN TUGAS

TIM BPJS KESEHATAN RS SUAKA INSAN BANJARMASIN

Penanggungjawab Tim kendali Mutu dan Biaya :

1. Bertanggung jawab atas berjalannya Tim Kendali Mutu dan Biaya Pelayanan BPJS
Kesehatan RS Suaka Insan
2. Mempertanggungjawabkan pelaksanaan penyelenggaraaan pelayanan BPJS
Kesehatan di RS Suaka Insan dengan sebaik-baiknya.
3. Ikut memonitoring dan mengevaluasi setiap permasalahan dalam pelaksanaan
pelayanan BPJS Kesehatan di RS Suaka Insan

Ketua Tim Kendali Mutu dan Biaya

1. Menetapkan kebijakan Tim Kendali Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan di unit
pelayanan RS Suaka Insan
2. Menyetujui program Tim Kendali mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan
3. Menyelenggarakan diklat dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di RS Suaka
Insan
4. Memberikan pembinaa, pemantauan dan penilaian terkait pelaksanaan pelayanan
BPJS Kesehatan di RS Suaka Insan
5. Melakukan evaluasi dan pengarahan terhadap anggotanya terkait masalah-masalah
yang timbul dalam pelaksanaan pelayanan BPJS Kesehatan di RS Suaka Insan
6. Menetapkan struktur organisasi dan penatalaksanaan kegiatan anggotanya.

SEKSI Pembuat Kebijakan :

1. Memutuskan suatu permasalahan terkait pelayanan BPJS yang terjadi di unit

pelayanan dengan berkoordinasi dengan Ketua Tim
2. Berkoordinasi dengan Koordinator pengendali Biaya dan Mutu Pelayanan BPJS
Kesehatan setiap ada permasalahan yang terkait dengan pelayanan BPJS.
3. Menerima dan melaporkan ke ketua Tim setiap permasalahan yang terkait dengan
pelayanan BPJS Kesehatan meliputi Pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap, UGD
serta jejaring rujukan pelayanan penunjang medis.
4. Membuat kebijakan yang telah disepakati oleh Ketua Tim dan mensosialisasikan ke
Unit Pelayanan.
5. Ikut memonitoring dan mengevaluasi setiap adanya perubahan kebijakan dari intern
ataupun ekstern ruamh sakit tentang pelayanan BPJS Kesehatan.
6. Melaporkan hasil dari laporan koordinator masing-maisng ke Ketua Tim
Pengendali Mutu dan Biaya Pelayanan BPJS Kesehatan

URAIAN TUGAS KEPALA CASE-MIX

1. Receiving & re-checking, menerima berkas klaim pasien JKN dan Non JKN
beserta berkas penunjang medis lainnya termasuk salinan resume medis dan
mengecek satu persatu kelengkapan jumlah berkas dan isinya yang dikirimkan oleh
Bidang Keuangan disesuaikan dengan persyaratan administrasi seperti :
2. Simulating, kegiatan dalam membnatu proses clinical pathway di instalasi Rawat
Jalan, rawat Inap, GAWAT Darurat, maupun Kamar Operasi untuk memberikan
informasi besaran target dan besaran tarif paket INA-CBG’s dengan melakukan
coding diagnosis serta prosedur medis dan grouping pada :
a. Server Software simulasi INA-CBG’s
b. Client Server Software simulasi INA-CNG’s
3. Medical Record Analyzing, menganalisis berkas klaim dengan :
a. Memastikan kepemilikan data rekam medis pasien tidak duplikasi yang sudah
dinput oleh Bagian Admission Rawat Jalan, Admission IGD dan Rawat Inap
dan melakukan koreksi apabila terjadi duplikasi data tersebut.
b. Memastikan kelengkapan isi rekam medis yang sudah diperiksa oleh bagian
Assembling dan Pengolahan Data Rawat Inap, Pengolahan Data Rawat jalan
dan IGD.
c. Memperhatikan kekonsistenan pemulisan diagnosis dan prosedur medis
disesuaikan pada hasil penunjang medis dan berkas terkait.
4. Clinical Coding, menerjemahkan bahasa diagnosis dan prosedur medis yang ditulis
oleh dokter ke dalam kode numerik dan alfanumerik dengan melihat Indeks
Alfabeth dan Daftar Tabulasi sesuai dengan kaidah ICD yaitu :
a. ICD – 10 ( International Statistical Classification of Disease anda Related
Health Problem) untuk diagnosa
 b. ICD-0 ( International Classification of Disease-Clinical Modification) untuk
prosedur dan tindakan medis
5. Abstracting & Exporting to Excel, membuat daftar diagnosis dan tindakan medis
untuk dialkukan coding dengan memperhatikan histori medis pasien untuk
menghindari data kalim pasien ganda serta untuk kepastian akurasi cosing sebelum
proses grouping.
6. Groupinh, menginput data pada variabel yang ada pada Software INA-CBG’s
antara lain : No. RM, Nama Lengkap, Jneis Kelamin, Tgl lahir, No SEP,
No.Peserta, Jenis Perawatan, Kelas Perawatan, Tgl Masuk, Tgl Keluar, Cara
Pulang, Dokter Penanggungjawab, Berat Lahir ( khusus bayi), Tarif RS, Surat
Rujukan, ADL Score (khusus kasus kusta dan kasus jiwa), Spesial CMG (Special
Procedure, Special Drug, Special Investigation, Special Prosthesis), Kode ICD-10,
Kode ICD-9-CM serta melakukan Proses Grouping dan Finalisasi hasil grouping
7. Txting, membuat file txt dari hasil input grouping per-tanggal, per-jenis perawatan,
per-kelas [erawatan, per-input tgl, grouping lalu mendownload untuk dikirim ke
Verifikator BPJS
8.