KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Yayu Puji Astuti

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik

Nama FKTP : KLINIK PRATAMA YAYU MEDIKA

Alamat FKTP : Jl Raya Pebayuran RT 009 RW 001 Kel. Kertasari Kec. Pebayuran Kab.
Bekasi

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia memenuhi seluruh persyaratan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(Persyaratan Kredensialing)
2. Bersedia menjalankan pelayanan kesehatan bagi Peserta Program JKN berdasarkan
Perjanian Kerjasama dan Ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
3. Bersedia mengimplementasikan seluruh aplikasi pelayanan yang berlaku di FKTP yaitu :
a. Primary Care (P-Care)
b. Healty Facilities Information System. (HFIS)
c. Antrean Online BPJS Kesehatan
d. Mobile JKN Faskes
4. Bersedia melaksanakan program dan kegiatan yang ditetapkan BPJS Kesehatan yaitu :
a. Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK)
b. Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS)
c. Program Rujuk Balik
d. Program Promotif dan Preventif
5. Bersedia untuk memastikan seluruh tenaga medis maupun non medis di FKTP
memahami prosedur pelayanan Program JKN bagi Peserta.
6. Bersedia untuk memastikan bagi peserta yang mendapatkan pelayanan dan telah
sesuai dengan prosedur tidak dikenakan iur biaya.
7. Dalam menjalankan pelayanan dapat memenuhi standar kompetensi dan sarana
prasarana sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian komitmen pelayanan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cikarang, ………………

Pimpinan FKTP Klinik Pratama Yayu Medika

,
Materai
10.000 & Stempel
Faskes

(dr. Yayu Puji Astuti)