JL.

RAYA PEBAYURAN RT09/01 KERTASARI, PEBAYURAN

No. 021- 89150331 Hp. 085719052243

Kab. Bekasi, 9 Desember 2022

Nomor : 007/SPK-RM/XII/2022
Lampiran : Kepada
Perihal : Surat Pernyataan Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bekasi
di Bekasi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ABDUL HAKIM
2. Alamat Rumah : Jl. Raya Pebayuran RT01/02 Kelurahan Kertasari
Kecamatan Pebayuran Kab. Bekasi
3. Nomor Telepon : 085719052243
4. Jabatan : Direktur Utama

5. Fasilitas Kesehatan : KLINIK PRATAMA YAYU MEDIKA

Menyatakan dengan siap akan melakukan perubahan – perubahan sesuai arahan saat
Visitasi yang sudah di sampaikan selambat lambatnya sampai 30 Maret 2023.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya benarnya dan dapat
digunakan sebagai mestinya.

Direktur Utama
.

Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 10.000

ABDUL HAKIM