RS PERMATA BEKASI

JI. Legenda Raya No. 9, Mustikajaya, Bekasi 17158

Telp. 021- 825 4748, 825 1919 Fax. 021- 82609705
RUMAH SAKIT
www.rspermatabekasi.com
PERMATA BEKASl

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR:204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
DI RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI

DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI :

MENIMBANG a. Bahwa dalam upaya menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan Rumah
Sakit Permata Bekasi diperlukan adanya peningkatan kesehatan masyarakat
dengan menjaga keselamatan pasien;
b. Bahwa dalam rangka menjaga keselamatan pasien diperlukan adanya
panduan identifikasi pasien di rumah sakit;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata
Bekasi tentang Pemberlakuan Panduan ldentifikasi Pasien di Rumah Sakit
Permata Bekasi.

MENGINGAT 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran.
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No[Jlor
1419/MENKES/PER/X/2005 Tentang Penyelenggaraan Praktik Dokter dan
Dokter Gigi.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien. .
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/Menkes/SK
/11/2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN
KESATU
MENCABUT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI
NOMOR:019/SK-DIR/YANMED/RSPB/IV /2018 TENTANG PEMBERLAKUAN
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI.

KEDUA MEMBERLAKUKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI

NOMOR:204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020 TENTANG PEMBERLAKUAN
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT PERMATA BEKASI.

Panduan ldentifikasi Pasien di Rumah Sakit Permata Bekasi ada pada lampiran
dan tidak terpisahkan pada Surat Keputusan ini.

1/2 tDP/SV/MHA
 RS PERMATA BEKASI
JI. Legenda Raya No. 9, Mustikajaya, Bekasi 17158
Telp. 021- 825 4748, 825 1919 Fax. 021- 82609705
RUMAH SAKJT
www.rspermatabekasi.com
PERMATA BEKASI

KETIGA Keputusan ini dibuat dan berlaku sampai dengan jangka waktu 3 (tiga) tahun
sejak tanggal di tetapkan dan akan dievaluasi setiap tahun. Apabila di kemudian
hari ditemukan kekurangan dan kesalahan pada surat keputusan ini akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bekasi
Tanggal : 28 Februari 2020
RUMAH SAK-'T1i . 1t11ATA BEKASI

AKIT EKASI
Dr. M. Hlkam Allmy, M. Kes
Direktur

..

GDP/SV/MHA
 Lampiran

SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi

Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020

Tanggal : 28 Februari 2020

PEMBERLAKUAN TENTANG
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
TAHUN 2020

..

RS PERMATA BEKASI

JL. LEGENDA RAYA N0.9 MUSTIKA JAVA- BEKASI

TAHUN 2020
 DAFTAR ISI

BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG ..........................................................................
B.PENGERTIAN ...................................................................................
BAB II. RUANG LINGKUP........................................................................
BAB Ill. KEBIJAKAN.................................................................................
BAB IV. TA TA L A KS AN A .....................................................................
BAB V. DOKUMENTASI ..........................................................................
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februari 2020

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien.
Kesalahan mengidentifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek pelayanan baik
diagnosis, proses pengobatan serta tindakan. Misalnya saat keadaan pasien masih
dibius, mengalami disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; adanya
kemungkinan pindah tempat tidur, pindah kamar, atau pindah lokasi di dalam rumah
sakit; atau apabila pasien memiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi berbeda.
Adapun tujuan dari identifikasi pasien secara benar ini adalah:

1) mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan diberi layanan, tindakan

atau pengobatan tertentu secara tepat.
2) mencocokkan layanan atau perawatan yang akan diberikan dengan pasien
yang akan menerima layanan.
3) Untuk menghindari kesalahan medis (mal praktek).
4) Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi
pasien selama perawatan di rumah sakit.
5) Mengurangi kejadian atau kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi,
kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.
Identifikasi pasien dilakukan setidaknya menggunakan minimal 2 (dua)
identitas yaitu nama lengkap dan tanggal lahir/bar code, dan tidak termasuk
nomor kamar atau lokasi pasien agar tepat pasien dan tepat pelayanan
sesuai dengan regulasi rumah sakit. Pasien diidentifikasi menggunakan
minimal dua jenis identitas pada saat:
1) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat, pemberian
darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi);
2) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena atau hemodialisis);
3) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang, atau sebelum
melakukan kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi diagnostik); dan
4) menyajikan makanan pasien.

Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, seperti
pada pasien koma atau pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama serta identifikasi
pasien pada saat terjadi darurat bencana.
Penggunaan dua identitas juga digunakan dalam pelabelan. misalnya, sampel darah dan
sampel patologi, nampan makanan pasien, label ASI yang disimpan untuk bayi yang dirawat
di rumah sakit.
B. PENGERTIAN
1. ldentifikasi adalah pengumpul 9n data dan pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti
dari seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan mempersamakan keterangan tersebut
dengan individu seseorang.
2. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima perawatan medis.
3. ldentifikasi pasien adalah suatu sistem identifikasi kepada pasien untuk membedakan antara
pasien satu dengan yang lain sehingga memperlancar atau mempermudah dalam
pemberian pelayanan kepada pasien.
 L.ampiran

SK Direktur Rumah Sakit Permata

Bekasi
Nomor: 204/SK-DIR/YANME0/RSPB/11/2020

Tanggal : 28 Februari 2020

BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap, pasien lnstalasi Gawat Darurat, lnstalasi
pemeriksaan penunjang dan pasien yang akan menjalani suatu prosedur.

Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga
kesehatan lainnya), stat di ruang rawat, stat administrasi, dan stat pendukung yang bekerja di rumah
sakit.

I. PRINSIP

1. Semua pasien rawat inap, IGD, dan unit pemeriksaan penunjang serta pasien yang akan menjalani
suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa
perawatannya.
2. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang pengenal dengan minimal 4
data (nama pasien dalam KTP el, tanggal lahir, nomer RM dan NIK(Nomor lnduk Kependudukan).
3. Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.

4. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian

obat, darah atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain. ..

II. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB

1. Seluruh staf rumah sakit

a. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien

b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah atau produk darah,
pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan,
termasuk dalam menyajikan makanan pasien.
c. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien, termasuk hilangnya gelang pengenal.

d. Berperan aktit dalam kesinambungan pelaksanaan prosedur identifikasi selama pasien menjalani
perawatan atau prosedur laboratorium diagnostik.

2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)

a. Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan memastikan kebenaran data yang
tercatat di gelang pengenal.
b. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang
pengenal harus diganti, dan bebas coretan.
 lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februari 2020

3. Kepala ruangan

a. Memastikan seluruh staf di instalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan

menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu
tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.
4. Manajer

a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola dengan baik oleh Kepala
lnstalasi.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien
lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februari 2020
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasl
Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februari 2020
BAB Ill
KEBIJAKAN

Ketepatan identifikasi pasien bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang akan diberi layanan atau pengobatan dan
mecocokan pelayanan perawatan dengan pasien tersebut dengan tepat.

1. Identifikasi pasien menggunakan: nama lengkap, tanggal lahir, NIK dan nomer rekam medis (minimal 2
identitas).

2. Pasien yang akan diberi gelang identitas pasien adalah pasien rawat inap, One Day Care/ Pelayanan
gawat darurat:

a. Pasien perempuan: warna merah muda

b. Pasien laki-laki: warna biru muda

3. Semua pasien yang mempunyai resiko akan diberikan penanda gelang resiko, yang terdiri atas:

a. Penanda gelang resiko riwayat alergi: warna merah

b. Penanda gelang resiko jatuh: warna kuning

c. Penanda gelang resiko DNR: warna ungu

4. Identifikasi dilakukan sebelum pemberian obat, transfusi darah dan produk darah, sebelum pengambilan
sampel darah atau spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium, sebelum pemberian pelayanan atau
prosedur tindakan.
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasl
Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februari 2020

BAB IV
TATA LAKSANA

Prinsip ldentifikasi Pasien

1. Di Bagian lnformasi dan Pendaftaran

a. Sapa pasien (oleh petugas pendaftaran)

b. Menanyakan data pasien minimal dengan data sebagai berikut :

1) Nama pasien ditulis len kap sesuai KTP el

2) Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)

3) Nomor rekam medis pasien

4) NIK (Nomor lnduk Kependudukan)

c. Dicatat di form identitas pasien di input ke komputer.

2. Di Unit Pelayanan

a. Petugas Medis dan atau Penunjang Medis menanyakan identitas pasien, dan pasien/keluarga
harus menjawab. Petugas mengkonfirmasi bahwa jawaban pasien/keluarga sama dengan
catatan rekam medis yang ada di bagian rawatjalan.
b. ldentifikasi dilakukan pada saat tatap muka di poliklinik, IGD, serah terima pasien,
sebelum melakukan tindakan, pemberian obat, pemberian darah/ produk darah,
pengambilan sampel laboratorium, tindakan radiologi, pemberian diit gizi.
c. ldentitas pasien ada pada resep obat, label obat, berkas rekam medis, permintaan dan hasil
pemeriksaan penunjang, penyajian diit pasien.
d. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal. ..

1.Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, edukasi dan
pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
2.Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal tidak boleh
dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
3.Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada

situasi dimana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal dapat
dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Gelang pengenal harus dipasang ulang
jika gelang terlepas atau rusak dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu. Hal ini
harus dicatat di rekam medis pasien.
4.Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien pulang dari rumah sakit.

5. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.

6.Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang pengenal jika
terdapat kesalahan penulisan data.
7. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.
8. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasl
Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februari 2020
9.Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.

10. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi,
disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga/pengantarnya. Jika mungkin,
gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu
intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian cocokkan jawaban pasien
dengan identitas yang tertulis di gelang pengenalnya dan berkas rekam medis pasien.
11. Semua pasien rawat inap menggunakan 1 gelang pengenal.

12. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.

13. Sebelum pasien ditrans!er ke lnstalasi lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.
14. lnstalasi yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
mencocokkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang pengenal.
15. ldentifTkasi yang menjalani tindakan operasi :

a. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.

b. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan operasi,

tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan
memasang kembali gelang pengenal pasien.
c. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien.
16. Identifikasi pasien pada saat bencana
Proses identifikasi pada saat bencana adalah setiap pasien harus dilakukan termasuk pada saat
keadaan bencana, dimana banyak korban datang pada saat bersamaan. Untuk mempermudah
proses identifikasi pada saat bencana, rumah sakit mengembangkan cara dalam proses
identifikasi pasien. Unit terkait pada identifikasi pasien saat bencana adalah Unit Gawat Darurat
dan rekam medis. Identifikasi pasien pada saat bencana menggunakan penanda yang terdiri atas:
a. Gelang merah: Resusitasi
b. Gelang kuning: Waspada atau perlu perhatian
c. Gelang hitam: Pasien meninggal
d. Gelang hijau: Pasien aman

Prosedur Pemakaian gelang ldentifikasi

1. Neonatus

a. Gelang identifikasi pasien neonatus berisi nama ibu yang melahirkann bila bayi belum
diberi nama ( contoh: By. Ny Anni), nomor rekam medis bayi dan tanggal lahir bayi.
b. Gelang identifikasi warna merah jambu untuk bayi perempuan dan biru muda untuk
bayLlaki laki.
2. Pasien Anak dan Dewasa

a. Gelang identifikasi anak dan dewasa berisi nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir
dan NIK.
b. Gelang identifikasi untuk anak dan dewasa perempuan warna merah jambu, untuk anak
dan dewasa laki-laki warna biru muda.
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasl
Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februari 2020
3. Pasien dengan Alergi

a. Pasien harus dipastikan memiliki riwayat alergi atau tidak sebelum di rawat inap.

b. Tanda alergi berupa penanda berbentuk bulat warna merah yang bertuliskan ALERGI
yang disematkan pada gelang identitas pasien.
4. Prosedur ldentifikasi Pasien dengan Risiko jatuh

a. Pasien dengan risiko jatuh diberikan penanda warna kuning yang disematkan pada
gelang identifikasi.
b. Pasien rawat jalan poliklinik, IGD teridentifikasi risiko jatuh merujuk pada ska/a Get up
and Go Test yaitu pasien manula, anak-anak dengan kebutuhan khusus, pasien post
operasi khusus seperti katarak, Pasien berjalan menggunakan alat bantu seperti Tongkat,
kurk, kursi roda, diberikan pengenal pita kuning pada saat pasien kontak pertama dengan
petugas rumah sakit.
5. Pasein dengan DNR diberi penanda warna ungu di gelang identitas
6. Prosedur ldetifikasi Pasien yang Meninggal

Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya
dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian).

Prosedur Melepas Gelang Pengena

1. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.

2. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab terhadap
pasien selama masa perawatan di rumah sakit.
3. Gelang pengen'al dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi : pemberian
obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya
kepada pasien dan keluarga.
4. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-potongan kecil
sebelum dibuang ke tempat sampah infeksi.

5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara (saat masih
dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu
prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang kembali.
6. Pada jenazah maka pengguntingan gelang identitas dilakukan di ruang jenazah oleh petugas
penanggungjawab ruang jenazah (security) disaksikan oleh keluarga pasien. Hanya keluarga
dekat yang bisa menjadi saksi pengguntingan gelang identitas jenazah.

Prosedur Pelaporan lnsidens /Kejadian Kesalahan ldentifikasi Pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera
melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat/departemen tersebut, kemudian
melengkapi laporan insiden.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala lnstalasi atau Manajer mengenai pemilihan cara terbaik
dan siapa yang memberitahukan kepada pasien/keluarga mengenai kesalahan yang terjadi
akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah :
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasl
Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februari 2020
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis

b. Kesalahan informasi / data di gelang pengenal

c. Tidak adanya gelang pengenal di pasien

d. Mis identifikasi data/ pencatatan di rekam medis

e. Mis identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)

f. Mis identifikasi laporan investigasi

g. Mis identifikasi perjanjian (appointment)

h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit

i. Salah memberikan obat ke pasien

j. Pasien menjalani prosedur yangsalah

k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah

4. Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya misidentifikasi, dengan atau
tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi dimana misidentifikasi
terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.

5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah :

a. Kesalahan pada administrasi / tata usaha

1. Salah memberikan label

2. Kesalahan mengisi formulir

3. Kesalahan memasukkan nomor/ angka pada rekam medis

4. Penulisan alamat yang salah

5. Pencatatan yang tidak benar/ tidak lengkap/ tidak terbaca

b. Kegagalan verifikasi

1. Tidak adekuatnya / tidak adanya protocol verifikasi

2. Tidak mematuhi protocol verifikasi

c. Kesulitan komunikasi

1. Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa

2. Kegagalan untuk pembacaan kembali

3. Kurangnya kultur / budaya organisasi

6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini :

a. Pastikan keamanan dan keselamatan pasien

b. Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan

c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat
yang.salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil
untuk melakukan prosedur yang tepat pad apasien yang tepat.
Prosedur Revisi dan Audit

1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun

 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasl
Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februari 2020
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan komite mutu dan keselamatan pasien.Audit klinis ini
meliputi:
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang pengenal

b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdepat di gelang pengenal

c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang pengenal

d. Efikasi cara identifikasi lainnya

e. lnsidens yang terjadi dan berhubungan dengan misidentifikasi

f. Ketepatan identifikasi pasien rawat inap saat pemberian obat

3. Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan
ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
 lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi
Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februari 2020

BAB V

DOKUMENTASI

Dokumentasi pemantauan pelaksanaan ldentifikasi Pasien ditulis dalam berkas rekam medis pasien dan jika
ada kesalahan dalam pelaksanaan identifikasi pasien maka dilaporkan dan dituliskan ke dalam dokumentasi
pelaporan insiden kesalahan identifikasi.

Ditetapkan di : Bekasi
Tanggal : 28 Februari 2020
RUMAH SAK I T PERMATA BEKASI

Dr. M. Hikam Alimyy. M.Kes

Direktur
Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasl
Nomor: 204/SK-OIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februarl 2020
 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Permata Bekasi

Nomor: 204/SK-DIR/YANMED/RSPB/11/2020
Tanggal : 28 Februarl 2020
Ditetapkan di : Bekasi
Tanggal : 28 Februari 2020
RUMAH SA T_P MATA BEKASI

Dr. M. Hikam Ali y. M.Kes

Direktur