RKBMD 2024 Art

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ART
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
PENGENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
Nama unit : PUSKESMAS KELURAHAN DURI PULO DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan
Standar Harga Satuan

Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan Barang Non PPN
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Printer Multifuction Ink Tank A4
, Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN / KOSONGKAN /
1 Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI TIDAK PERLU ISI
1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
1 Lap handuk untuk alat pcs pcs 12 pcs 15000 warna putih
2 Sikat wastafel pcs pcs 5 pcs 10000
4 Lap handuk kecil untuk DU pcs pcs 25 pcs 10000 warna biru
5 Sabut Sponcuci piring scote Bride pcs pcs 20 pcs 5000
6 Emergenci Lamp pcs pcs 2 unit 350000
7 Lamp LED pcs pcs 40 pcs 50,000 Warna putih 15 W
8 Sapu pcs pcs 4 pcs 70000 2 macan
9 Lap Pel pcs pcs 5 pcs 50,000 2 macan
10 Lap Lantai pcs pcs 12 pcs 45,000 2 macan
11 Lap Microfiber pcs pcs 12 pcs 15,000 2 macan
12 Alat Pembersih kaca pcs pcs 2 pcs 70,000
13 Sikat lantai pcs pcs 5 pcs 55,000
14 Gayung pcs pcs 3 pcs 15,000
15 Kanebo pcs pcs 10 pcs 25,000
16 Sapu lidi pcs pcs 2 pcs 25,000
17 Karet dorong air lantai pcs pcs 2 pcs 50,000
18 Sapu plafon pcs pcs 1 pcs 100,000
19 Pengki pcs pcs 2 pcs 35,000
20 Ember ukuran sedang pcs pcs 3 pcs 50,000
22 Kain pel pemera otomatis pcs pcs 2 pcs 219000 bolde
Jakarta, tanggal/bulan/tahun
Nama Pengusul…………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
1. Kolom (1) diisi nomor urut.
2. Kolom (2) diisi Nama Kegiatan (letaknya di bawah Program).
3. Kolom (3) diisi Kode Rekening
4. Kolom (4) diisi Nama Barang.
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UKPD.
6. Kolom (6) diisi Satuan Barang.
7. Kolom (7) diisi Volume Barang yang sudah ada/existing di masing-masing SKPD/UKPD.
9. Kolom (9) diisi Volume Barang yang diusulkan SKPD/UKPD.
11. Kolom (11) diisi Harga Satuan Barang belum PPN.
12. Kolom (12) diisi keterangan yang menjelaskan mengapa diperlukan penambahan barang/informasi lain yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Nama unit : PUSKESMAS KELURAHAN DURI PULO DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
Barang dan Kebutuhan
Klarifikasi Barang Standar Harga Satuan
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024 Keterangan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
KOSONGKAN / , Black/White 33 ppm , Tray 1#
Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
dan Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
ISI 1200 dpi , Color 15 ppm , USB ,
Copy
Lap handuk untuk alat pcs 30 pcs
Sikat wastafel pcs 10 pcs
Sikat kawat pcs 15 pcs
lap handuk kecil untuk DU pcs 15 pcs
Sabut Sponcuci piring scote Bride pcs 10 pcs
Microfone pcs 2 pcs
Emergenci Lamp pcs 3 pcs
Lamp LED pcs 30 pcs
Sapu pcs 5 pcs
Lap Pel 3 pcs 5 pcs
Lap Lantai pcs 5 pcs
Lap Microfiber pcs 15 pcs
Alat Pembersih kaca pcs 3 pcs
Sikat lantai pcs 5 pcs
Gayung pcs 5 pcs
Kanebo pcs 5 pcs
Sapu lidi pcs 5 pcs
Karet dorong air lantai pcs 2 pcs
Sapu plafon pcs 4 pcs
Pengki pcs 5 pcs
Ember ukuran sedang pcs 4 pcs
Sabun pembesih lantai dirigen 12
Sabun cuci piring dirigen 12
Sabun cuci tangan dirigen 12
Sabun cuci kain dirigen 12
Sabun colek pcs 12
Bayclean pcs 15
Porstek pcs 15
Pewangi ruangan pcs 15
Baygon semprot listrik pcs 15
Bayclean/clorin Pcs 15
Sikat Alat Pcs 5
mouse komputer Pcs 5
kain pel pemeras otomatis pcs 2 pcs
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/U
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
Peralatan Alat-Alat Kunci Pas 1 se 1 Set 1 Set 1 set
Peralatan Kunci Inggris 1 Set 1 Set 1 Set 1 set
Tangga Almunium 4 Meter 1 pc 1 pc 1 pc
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
BPG, BPU, KIA Lap handuk untuk alat pcs 36 pcs Warna putih
BPG, BPU, KIA Sikat wastafel pcs 30 pcs
BPG, BPU, KIA Sikat kawat pcs 10 pcs
BPG lap handuk kecil untuk DU pcs 10 pcs warna biru
Sabut Sponcuci piring scote Bride pcs 20 pcs
Microfone pcs 2 pcs
Emergenci Lamp pcs 10 pcs
Lamp LED warna Putih 20 watt pcs 40 pcs 20 watt warna putih
Sapu pcs 4 pcs
Lap Pel pcs 5 pcs
Lap Lantai pcs 12 pcs
Lap Microfiber pcs 12 pcs
Alat Pembersih kaca pcs 2 pcs
Sikat lantai pcs 5
Gayung pcs 3
pcs 10
Sapu lidi pcs 2
Karet dorong air lantai pcs 2
Sapu plafon pcs 1
Pengki pcs 2
Ember ukuran sedang pcs 3
Sabun pembesih lantai dirigen 12
Sabun cuci piring dirigen 12 Sunlight
Sabun cuci tangan dirigen 12
Sabun cuci kain dirigen 12
Sabun colek pcs 12
Bayclean pcs 10
Porstek pcs 12
Pewangi ruangan pcs 36 stella
Baygon semprot listrik pcs 24
BPG Sikat Alat Pcs 12
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
STERICIDE
STERIZYME
BACYLIN
SABUN CUCI TANGAN
SABUN CUCI PIRING
TISU KERING
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022

-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
Pewangi ruangan 50 pcs
Baterai C 50 pcs
baterai AAA 50 pcs
Baterai AA 50 pcs
baterai CR 2032 20 pcs
Jam dinding besar 1 pcs
Bangku dokter 2 pcs
Bangku perawat 2 pcs
Bangku Pasien 4 pcs
Gorden penyekat bed pasien 3 set
Lakban 3 M warna Merah , Kuning, Hijau dan Hitam untuk garis Triase
speaker dan mikrofon 1 set

kabel roll 3 pcs
tissue serap
dispenser air minum 1 pcs
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
1 Belanja alat Rumah Tangga jam dinding besar 2 buah 0 0 2 buah
2 lampu senter sedang 2 buah 0 0 2 buah
3 batu baterai kecil 5 pack 0 0 5 pack
4 batu baterai sedang 5 pack 0 0 5 pack
5 tissue serap 50 pack 0 0 50 pack
Paket Nifas 5 pack 0 0 5 pack
Sabun Bayi 20 botol 0 0 20 botol
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Belanja Bahan Obat dan KOSONGKAN /
Obat Gigi TIDAK PERLU ISI
Copy
Belanja Bahan Ruang CSSD Box Container 6 BOX box container tertutup
Handuk 5 BUAH bahan katun
Keset 5 pcs bahan katun
sarung tangan karet 12 pasang sarung tangan rumah tangga
Sikat 3 pcs
rak stainless 3 pcs bahan stainless
Tishu kertas masak 24 roll
Belanja Bahan Ruang linen /
6 pcs
Laundry Ember plastik
Sikat 3 pcs
Sarung Tangan
12 pasang
Karet
Setrika 2 pcs
Meja Setrika 2 pcs
lemari
penyimpanan 2 pcs
linen
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
Pewangi ruangan 10 pcs
Baterai C 10 pcs
baterai AAA 10 pcs
Baterai AA 10 pcs
baterai CR 2032 10 pcs
kabel roll 2 pcs
Tissue
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
asam asetat dixie cuka 6506 pcs 6 pcs
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
Belanja ART UP.PTM Tenda Lipat 1 unit 1 unit SPEEDS TENDA LIPAT ukuran 3X3 meter
Bangku Lipat 4 unit 4 unit Bangku lipat, Dimensi produk : 71 x 45 x 31 cm
Meja Lipat 1 unit 1 unit KRISBOW Meja Lipat Portabel Warna PUTIH, 4 feet uk 122 x 62 x 73 cm, bisa dilipat menjadi sebuah tas, Rangka Baja dan Alumunium, Berat 8 kg, Ukuran saat dibuka 122 x 62 x 73 cm, Ukuran Meja saat dilipat 122 cm x 62 cm
Hand sanitizer (As 1 dirigen 1 dirigen
Tissue kering 15 pack 15 pack
Pewangi ruangan 15 botol 15 botol
Tissue kering gul 15 roll 15 roll
Stop kontak + kab 2 pcs 2 pcs
Kabel Rol 3 pcs 3 pcs
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEH
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKO
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCA
PENGENDALIAN DAN EVALUASI AN
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI DAER
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JA
Klarifikasi Barang Standar
No. Nama Kegiatan Existing Usulan TA. 2024
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
Sabun cuci
penyediaan alat rumah tangan
1 6 pack 0 pack 6 pack
tangga antibakteri
refill
Tisu cuci
12 pack 0 pack 12 pack
tangan
Pembuatan Ramuan
3 Tradisional Gelas kertas ukur24 pack 24 pack - -
KEPALA DINAS KESEHATAN
ERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
ERAH (RKBMD)
UN 2022
D) UNTUK PENGADAAN ART
NYUSUNAN PERENCANAAN,
AN DAN EVALUASI ANGGARAN
HATAN PROVINSI DAERAH
KOTA JAKARTA DAN JAJARAN
tuhan
Harga Satuan
Barang Non PPN Keterangan
(Rupiah)
-11 -12
Volume 375 ml/pack
Multifold 150s
gelas kertas uk. 4oz, 1 pack isi 50pcs

Nama Pengusul………………………………
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
5. Kolom (5) diisi Volume Barang ideal/sesuai kebutuhan masing-masing SKPD/UK
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1 unit
dan Obat Gigi
ISI
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KE
PROVINSI DAERAH KHUSUS IB
NOMOR TAHUN 2022
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PERE
PENGENDALIAN DAN EVALUAS
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINSI D
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA D
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
1 pelayanan TIDAK PERLU tissue 10 unit
ISI
sabun cuci tangan 10 botol

(RKBMD)
UN 2022
TUK PENGADAAN ART
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
CONTOH
TIDAK PERLU ISI
Jakarta, tanggal/bulan/tah
Nama Pengusul………………………
………………………………………
………………………………………
NIP…………………………………
Keterangan :
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Nama unit : UP Imunisasi DINAS KESEHATAN PROVINSI DAER
: PKC Gambir KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JA
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
1 Belanja alat Rumah Tangga jam dinding 1 buah 0 0 1 buah

3 batu baterai kecil 5 pack 0 0 5 pack
4 batu baterai seda5 pack 0 0 5 pack
5 plastik kuning264 pcs 0 0 264 pcs
7 plastik hitam 264 pcs 0 0 264 pcs
8 keset bawah wa
1 pcs 0 0 1 pcs
9 lap meja dan k3 pcs 0 0 3 pcs
10 pengharum ru6 botol 0 0 6 botol
11 pewangi AC 6 pcs 0 0 6 pcs
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
Jakarta, 10 April 2023
Penanggungjawab UP Imunisasi
Puskesmas Kecamatan Gambir
Sufi Airoh, A.Md. Keb

NIP. 198910062014032005
Keterangan :
ta, 10 April 2023
gjawab UP Imunisasi
s Kecamatan Gambir
Airoh, A.Md. Keb

910062014032005
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KES
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBU
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGAD
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PEREN
PENGENDALIAN DAN EVALUASI
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DA
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
Jakarta, tanggal/bulan/tahu
Nama Pengusul…………………………
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS
PROVINSI DAERAH KHUSUS
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENGA
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PE
PENGENDALIAN DAN EVALU
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVIN
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1
dan Obat Gigi
ISI
1 Sarana dan Prasarana Lampu Neon LED 40 watt 50

Sarana dan Prasarana Lampu LED 40 watt 4
Lampu LED 40 watt 3
Lampu LED 40 watt 10
Lampu LED 40 watt 9
Lampu LED 40 watt 2
SATA 11PC. BASIC TOOL SET -06003 1
Handwheel Tabung Oksigen 2
ONDA SEALTAPE/ISOLASI KRAN AIR 10
Kran Air PVS Soligen 25
Jakarta, tanggal/bulan/t
Nama Pengusul……………………
…………………………………
…………………………………
NIP………………………………
Keterangan :
RAN III
TUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
K DAERAH (RKBMD)
R TAHUN 2022
KBMD) UNTUK PENGADAAN ART
MAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
ENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
KESEHATAN PROVINSI DAERAH
US IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
an Kebutuhan
Harga Satuan
Usulan TA. 2024 Keterangan
Barang Non PPN
Satuan (Rupiah)
-10 -11 -12
KOSONGKAN /
unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
Copy
unit Rp200,000 Puskesmas Kecamatan Gambir

unit Rp150,000 PKL Cideng
unit Rp150,000 PKL Petojo Utara
unit Rp150,000 PKL Petojo Selatan
unit Rp150,000 PKL Duri Pulo
unit Rp150,000 PKL Kebon Kelapa
unit Rp922,955.00
unit Rp. 30,000
Unit Rp. 10.000
Unit Rp. 20.000
karta, tanggal/bulan/tahun
ngusul…………………………………
…………………………………….
…………………………………….
…………………………………….
lain yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12
Copy
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
Keterangan :
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) U

TAHUN 2024
Nama unit :
:
Baran
No. Nama Kegiatan Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan
-1 -2 -3 -4 -5 -6

1 Printer 1 unit
clapper board 1 buah

standing mic 2 buah
standing mirror 1 buah
kabel MHL 1 buah
kabel HDMI 1 buah
lighting RGB 2 buah
godox lighting 1 set 1 set
Standing Bracket TV 1 buah
video capture HDMI 1 buah
lampu video graphy 2 buah
container box 10 buah
tempat penyimpanan sofa berbentuk bul3 buah
urinoir preotektor 12 buah
pembatas urinoir 12 buah
selang air 30 meter 1 buah
meja bulat 1 buah
keyboard mekanikal 1 buah
LED Strip 30 meter
batry dummy 1 buah
Kabel USB Type C 5 meter 3 buah
Gimbal Kamera HP 1 buah
Sunblast Pintu ruangan 20 buah
Kaca Film untuk bagian depan puskesm 1 set
mic wireless 1 set
peredam suara 50 meter
soundcard 1 buah
video atem mini 1 buah
ssd hardisk internal 1 buah
ram 16 gb internal 1 buah
bean bag 3 buah
Keterangan :
LAMPIRAN III
ANG MILIK DAERAH (RKBMD)
NOMOR TAHUN 2022
AERAH (RKBMD) UNTUK PENGADAAN ART
4 PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH
KHUSUS IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
Harga Satuan
Existing Usulan TA. 2024 Keterangan
Barang Non PPN
Volume Satuan Volume Satuan (Rupiah)
-7 -8 -9 -10 -11 -12
KOSONGKAN /
1 unit 1 unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
Copy
Rp100,000.00 ukuran 3x1 meter (tinggi 9 meter)

Rp300,000.00
Rp200,000.00
Rp300,000.00
Rp300,000.00 5 meter
Rp400,000.00
Rp6,000,000.00
Rp1,000,000.00
Rp500,000.00
Rp300,000.00
30 liter
Rp300,000.00
Rp200,000.00
Rp1,200,000.00
Rp600,000.00
Rp400,000.00
Rp500,000.00
Rp3,000,000.00
Rp500,000.00
Rp200,000.00
………………………………………….
………………………………………….
NIP…………………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
ph meter 5
tds meter 5
fly grill 1 buah
kertas ph meter 5 set
alat ukur suhu air 5 set
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
Roll Kabel
1 Sarana yang tidak 1 Unit 1 Unit 1 Unit
bulat
2 Gorden 1 buah 1 buah 1 buah
3 Wastafel kotak 1 buah 1 buah 1 buah
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
Wastafel kotak besar dan dalam

anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA DINAS K
PROVINSI DAERAH KHUSUS
NOMOR TAHUN 2022
FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) UNTUK PENG
TAHUN 2024 PEDOMAN PENYUSUNAN PER
PENGENDALIAN DAN EVALUA
Nama unit : DINAS KESEHATAN PROVINS
: KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
Kebutuhan
Kode Rekening Nama Barang Volume Satuan Volume Satuan Volume
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
1 TIDAK PERLU Printer 1 unit 1 unit 1
dan Obat Gigi
ISI
handsanitizer 24 botol 24
pewangi ruangan 12 pcs 12
tisu 24 bungkus 24
Jakarta, tanggal/bulan/t
Nama Pengusul……………………
…………………………………
…………………………………
NIP………………………………
Keterangan :
RAN III
TUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
IK DAERAH (RKBMD)
R TAHUN 2022
RKBMD) UNTUK PENGADAAN ART
MAN PENYUSUNAN PERENCANAAN,
ENDALIAN DAN EVALUASI ANGGARAN
KESEHATAN PROVINSI DAERAH
US IBUKOTA JAKARTA DAN JAJARAN
n Kebutuhan
Harga Satuan
Usulan TA. 2024 Keterangan
Barang Non PPN
Satuan (Rupiah)
-10 -11 -12
KOSONGKAN /
unit 100 , 600 x 1200 dpi Scan , 600 x CONTOH
TIDAK PERLU ISI
Copy
botol
pcs Dahlia Teh kraton
bungkus
akarta, tanggal/bulan/tahun
Pengusul…………………………………
……………………………………….
……………………………………….
P…………………………………….
i lain yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2022
Kebutuhan
-1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
KOSONGKAN /
Belanja Bahan Obat
dan Obat Gigi
ISI
………………………………………
………………………………………
NIP……………………………………
Keterangan :
ERAH (RKBMD)
UN 2022
tuhan
Harga Satuan
(Rupiah)
-11 -12
KOSONGKAN /
TIDAK PERLU ISI
Copy
anggal/bulan/tahun
…………………………………
…………………………….
…………………………….
…………………………….
n yang dibutuhkan

RKBMD 2024 Art

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RKBMD 2024 Art

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN III

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

No. Nama Kegiatan Klarifikasi Barang Barang dan Kebutuhan Keterangan

Standar Harga Satuan

Standar Harga Satuan

Standar Harga Satuan

speaker dan mikrofon 1 set

asam asetat dixie cuka 6506 pcs 6 pcs

Volume 375 ml/pack

gelas kertas uk. 4oz, 1 pack isi 50pcs

sabun cuci tangan 10 botol

1 Belanja alat Rumah Tangga jam dinding 1 buah 0 0 1 buah

Sufi Airoh, A.Md. Keb

Airoh, A.Md. Keb

1 Sarana dan Prasarana Lampu Neon LED 40 watt 50

unit Rp200,000 Puskesmas Kecamatan Gambir

FORMULIR RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RKBMD) U

Belanja Bahan Obat KOSONGKAN /

clapper board 1 buah

Rp100,000.00 ukuran 3x1 meter (tinggi 9 meter)

Wastafel kotak besar dan dalam

Anda mungkin juga menyukai