FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Tindakan Kebersihan tangan
Indikasi Sesi yang harus dilakukan
HR HW Tidak Dilakukan
dalam 20 menit
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
Target : ≥ 85%
Sampel minimal 200 peluang/bln
Keterangan :
HR : Melakukan Handrub dengan menggunakan definfektan berbasis alkohol
HW : Melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air
Tidak dilakukan : Tidak melakukan kebersihan tangan (HR atau HW)
Tindakan kebersihan tangan dilakukan dengan cara HR atau HW, apabila tidak dilakukan maka dihitung sebagai “tidak
dilakukan”
FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Tindakan Kebersihan tangan
Indikasi Sesi yang harus dilakukan
HR HW Tidak Dilakukan
dalam 20 menit
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Tindakan Kebersihan tangan
Indikasi Sesi yang harus dilakukan
HR HW Tidak Dilakukan
dalam 20 menit
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Tindakan Kebersihan tangan
Indikasi Sesi yang harus dilakukan
HR HW Tidak Dilakukan
dalam 20 menit
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Tindakan Kebersihan tangan
Indikasi Sesi yang harus dilakukan
HR HW Tidak Dilakukan
dalam 20 menit
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
Ket :
HR : Melakukan Handrub dengan menggunakan definfektan berbasis alkohol
HW : Melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air
Tidak dilakukan : Tidak melakukan kebersihan tangan (HR atau HW)
FORM APD
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Ya Tidak
Penggunaan APD lengkap sesuai indikasi
Target : 100 %
Sampel minimal 30 peluang/bln
Keterangan :
Jika menggunakan APD sesuai ketetapan jenis APD yang di gunakan pilih Ya
Jika menggunakan APD tidak sesuai ketetapan jenis APD yang di gunakan pilih Tidak
FORM APD
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Ya Tidak
Penggunaan APD lengkap sesuai indikasi
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Ya Tidak
Penggunaan APD lengkap sesuai indikasi
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Ya Tidak
Penggunaan APD lengkap sesuai indikasi
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Ya Tidak
Penggunaan APD lengkap sesuai indikasi
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Ya Tidak
Penggunaan APD lengkap sesuai indikasi
Keterangan :
Jika menggunakan APD sesuai ketetapan jenis APD yang di gunakan pilih Ya
Jika menggunakan APD tidak sesuai ketetapan jenis APD yang di gunakan pilih Tidak
No Lokasi Petugas Aktivitas APD yang di gunakan
Normal Pandemi Level 1 dan 2 Pandemi Level 3 dan 4
10 Parkir Satpam Melakukan pengelolaan parkir 1. Tongkat 1. Tongkat 1. Tongkat
2. Borgol 2. Borgol 2. Borgol
3. Talikur hitam 3. Talikur hitam 3. Talikur hitam
4. Topi 4. Topi 4. Topi
5. Lampu kedip (digunakan malam) 5. Lampu kedip (digunakan malam) 5. Lampu kedip (digunakan malam)
pengatur lalulintas pengatur lalulintas pengatur lalulintas
6. Masker bedah 6. Masker bedah
7. Sarung tangan
11 Administrasi/Staff Back Office Melakukan kegiatan administrasi Tidak menggunakan 1. Masker bedah 1. Masker bedah
FORM IDENTIFIKASI PASIEN
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Peluang identifikasi pasien Tidak ada peluang Ya Tidak Keterangan
Pengambilan Spesimen
Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Target : 100%
Sampel minimal 30 peluang/bln
Keterangan :
Tidak = Tidak dilakukan Identifikasi secara benar
Ya = Identifikasi dilakukan secara benar
FORM IDENTIFIKASI PASIEN
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Peluang identifikasi pasien Tidak ada peluang Ya Tidak Keterangan
Pengambilan Spesimen
Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Peluang identifikasi pasien Tidak ada peluang Ya Tidak Keterangan
Pengambilan Spesimen
Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Peluang identifikasi pasien Tidak ada peluang Ya Tidak Keterangan
Pengambilan Spesimen
Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Peluang identifikasi pasien Tidak ada peluang Ya Tidak Keterangan
Pengambilan Spesimen
Penyerahan Hasil Pemeriksaan
Tanggal :
Observer :
Unit :
Petugas :
Peluang identifikasi pasien Tidak ada peluang Ya Tidak Keterangan
Pengambilan Spesimen
Penyerahan Hasil Pemeriksaan
FORM HASIL KRITIS
Jenis Jam Form Jam Hasil Lab Jam Pemeriksaan Lab Selesai Waktu Tunggu
No. Nomor Registrasi Tanggal Pemeriksaan Diterima Dilaporkan Nama Pasien/specimen/sampel Tanggal Lahir Hasil Lab Diperiksa Penyerahan Hasil Keterangan
Petugas
FORM SAMPEL HILANG
Sample
Sample Sample
No. Tanggal Unit Jenis Sampel Berhasil Keterangan
Diperiksa Hilang
Diambil
FORM PENGULANGAN HASIL
Presentase
Jumlah Jumlah Sampel dengan
No. Tanggal Unit Sampel dengan Keterangan
Sampel Pengulangan
Pengulangan
FORM KEPUASAN PASIEN
Nilai Unsur Pelayanan
No. (Skala 1-4)
No. Bulan Unit
Responden
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9
Laboratorium Klinik
PRAMITA TKM.02-FR
SURVEI PELANGGAN INTERNAL
Pelanggan kami yang terhormat.
Kami sangat menghargai kepercayaan anda terhadap Labo
PRAMITA.
Kami selalu ingin memberikan yang terbaik untuk anda. Dala
meningkatkan layanan agar dapat memenuhi kebutuhan anda
senang dan sangat berterima kasih apabila anda berkenan memb
dengan memberikan jawaban dalam survey pelanggan tersebut
PETUNJUK PENGISIAN
Mohon diberikan penilaian (√) terhadap kinerja kami pada kolom "Kinerja
apresiasi seberapa penting permasalahan tersebut menurut anda pada
Kepentingan". Nilai 1 adalah Sangat Tidak Baik / Sangat Tidak Penting, ber
dengan angka 4 adalah Sangat Baik / Sangat Penting.
Kinerja Kami
Keterangan 1 2 3 4
1. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kesesuaian persyaratan ¡ ¡ ¡ ¡
pelayanan dengan jenis
pelayanannya
2. Bagaimana pemahaman Saudara
tentang kemudahan prosedur ¡ ¡ ¡ ¡
pelayanan
3. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kecepatan waktu dalam ¡ ¡ ¡ ¡
memberiksan pelayanan
4. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kewajaran biaya/tarif dalam ¡ ¡ ¡ ¡
pelayanan
5. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kesesuaian produk
pelayanan antara yang tercantum ¡ ¡ ¡ ¡
dalam standar pelayanan dengan
hasil yang diberikan
6. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kompetensi/ kemampuan ¡ ¡ ¡ ¡
petugas dalam pelayanan
7. Bagaimana pendapat Saudara
perilaku petugas dalam pelayanan ¡ ¡ ¡ ¡
terkait kesopanan dan keramahan
8. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kualitas sarana dan ¡ ¡ ¡ ¡
prasarana
9. Bagaimana pendapat Saudara
tentang penanganan pengaduan ¡ ¡ ¡ ¡
pengguna layanan
Saran / Kritik / Informasi untuk Lab. Klinik PRAMITA :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Tanggal Survei :
Jenis Kelamin : L / P
Pendidikan : oSD oSMP oSMA oD3 oS1/D4 oS2 o S3
Pekerjaan : oPNS oTNI oPOLRI oSWASTA oWIRAUSAHA oL
Terima kasih untuk kesediaannya mengisi kuisioner kami. Kami berharap and
kepuasan terhadap pelayanan yang kami berikan
TKM.02-FRM-PM-02.3/01
NAL SURVEI
Pelanggan kami yang terhorma
erhadap Laboratorium Klinik Kami sangat menghargai ke
PRAMITA.
uk anda. Dalam upaya untuk Kami selalu ingin memberika
butuhan anda, kami merasa meningkatkan layanan agar
erkenan memberikan masukan senang dan sangat berterima k
an tersebut dengan memberikan jawaban d
PETUNJUK PENGISIAN
kolom "Kinerja Kami" dan berikan Mohon diberikan penilaian (√) terh
urut anda pada kolom " Tingkat apresiasi seberapa penting perma
dak Penting, berturut-turut sampai Kepentingan". Nilai 1 adalah Sanga
dengan angka 4 adalah Sangat Baik
Tingkat Kepentingan
Keterangan
1 2 3 4
¡ ¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡ ¡
Saran / Kritik / Informasi untuk
..........................................................
..........................................................
oS2 o S3
IRAUSAHA oLAINNYA ...................
mi berharap anda mendapatkan Terima kasih untuk kesediaannya me
mi berikan kepuasan terha
Laboratorium Klinik
PRAMITA TKM.02-FRM-PM-
SURVEI PELANGGAN INTERNAL
Pelanggan kami yang terhormat.
Kami sangat menghargai kepercayaan anda terhadap Laborator
PRAMITA.
Kami selalu ingin memberikan yang terbaik untuk anda. Dalam up
meningkatkan layanan agar dapat memenuhi kebutuhan anda, ka
senang dan sangat berterima kasih apabila anda berkenan memberika
dengan memberikan jawaban dalam survey pelanggan tersebut
PETUNJUK PENGISIAN
Mohon diberikan penilaian (√) terhadap kinerja kami pada kolom "Kinerja Kami"
apresiasi seberapa penting permasalahan tersebut menurut anda pada kolo
Kepentingan". Nilai 1 adalah Sangat Tidak Baik / Sangat Tidak Penting, berturut-
dengan angka 4 adalah Sangat Baik / Sangat Penting.
Kinerja Kami Tingkat Kep
Keterangan 1 2 3 4 1
1. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kesesuaian persyaratan ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
pelayanan dengan jenis
pelayanannya
2. Bagaimana pemahaman Saudara
tentang kemudahan prosedur ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
pelayanan
3. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kecepatan waktu dalam ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
memberiksan pelayanan
4. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kewajaran biaya/tarif dalam ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
pelayanan
5. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kesesuaian produk
pelayanan antara yang tercantum ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
dalam standar pelayanan dengan
hasil yang diberikan
6. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kompetensi/ kemampuan ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
petugas dalam pelayanan
7. Bagaimana pendapat Saudara
perilaku petugas dalam pelayanan ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
terkait kesopanan dan keramahan
8. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kualitas sarana dan ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
prasarana
9. Bagaimana pendapat Saudara
tentang penanganan pengaduan ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
pengguna layanan
Saran / Kritik / Informasi untuk Lab. Klinik PRAMITA :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Tanggal Survei :
Jenis Kelamin : L / P
Pendidikan : oSD oSMP oSMA oD3 oS1/D4 oS2 oS3
Pekerjaan : oPNS oTNI oPOLRI oSWASTA oWIRAUSAHA oLAINNY
Terima kasih untuk kesediaannya mengisi kuisioner kami. Kami berharap anda men
kepuasan terhadap pelayanan yang kami berikan
KM.02-FRM-PM-02.3/01
ap Laboratorium Klinik
da. Dalam upaya untuk
an anda, kami merasa
an memberikan masukan
ebut
"Kinerja Kami" dan berikan
nda pada kolom " Tingkat
nting, berturut-turut sampai
Tingkat Kepentingan
2 3 4
¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡
¡ ¡ ¡
...............................................
...............................................
oS3
AHA oLAINNYA ...................
harap anda mendapatkan
kan
