FORM REKAP KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan

Tind Pemb Tind Pengambilan

Pemberian Obat Tind Cabut Gigi Tind Imunisasi
Kotrasespsi Kegawatdaruratan Sampel
No Tgl Petugas Ruangan

Nama Px

Nama Px

Nama Px

Nama Px

Nama Px

Nama Px
Alamat

Alamat

Alamat

Alamat

Alamat

Alamat
Umur

Umur

Umur

Umur

Umur

Umur
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 FORM REKAP KEPATUHAN CUCI TANGAN

Pelaksanaan
Tanggal Jumlah Peluang 1 Peluang 2 Peluang 3 Peluang 4 Peluang 5
NO Nama Kegiatan Nama Petugas Observer
Observasi Peluang (SBK) (SBA) (SDC) (SDK) (SDL)
HR HW HR HW HR HW HR HW HR HW
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 FORM REKAP APD

MEMAKAI APD
NO TANGGAL OBS NAMA PETUGAS RUANGAN OBSERVER
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
UASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN
PRATAMA RAWAT JALAN AZURA

Jenis kelamin :

( ) Pria

( ) Wanita

UmurPekerjaan
anda saatanda
ini : saat ini :

( ) 17-24 tahun ( ) pelajar/mahasiswa

( ) 25-34 tahun ( ) pegawai negeri

( ) 35-49 tahun ( ) pegawai swasta

( ) 50-64 tahun ( ) buruh

( ) 65 tahun keatas ( ) pedagang

( ) tidak bekerja

Keterangan cara pengisian :

Berilah tanda X untuk setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan diterima dalam pelayanan pada
kolom :

1. Sangat tidak puas

2. Tidak puas
3. Cukup puas
4. Puas
5. Sangat puas
 PENILAIAN
NO PERNYATAAN 1 2 3 4 5
A Tangibles Atau Nyata
Bangunan Klinik iniruang
Klinik ini memiliki terlihat indahyang
tunggu dan bersih
cukup, nyaman, wc
dan air
Klinik Pratama memiliki peralatan yang lengkap
Penampilan tenaga medis rapih dan bersih
TOTAL

B Empati
Dokter memberikan waktu pelayanan yang cukup pada
pasien
Perawat memberikan pelayanan sesuai dengan keinginan
dan kebutuhan pasien
Perawat memperhatikan sungguh-sungguh kepada pasien
Dokter mendengarkan keluhan penyakit yang diderita serta
memberikan solusi dalam konsultasi
Perawat bersikap sopan dan ramah
TOTAL

Reliability
Tenaga Atau
medis Keandalan pelayanan teliti dan tepat
memberikan
waktu
Tenaga medis dan petugas lainnya memebantu jika ada
permasalahan pasien jenis penyakit secara lengkap, cara
Perawat memberitahu
perawatan
Tenaga medisdan memberikan
cara minum obat
informasi kepada pasien
sebelum pelayanan diberikan
Tenaga medis bersedia menanggapi keluhan pasien
TOTAL

Responsive Atau Ketanggapan

Perawat tanggap melayani pasien
Tenaga medis menerima dan melayani dengan baik
Tenaga medis melakukan tindakan secara cepat dan tepat
Tenaga medis melakukan tindakan sesuai prosedur
TOTAL

ASURANCE ATAUkemampuan
Dokter mempunyai KEPASTIAN dan pengetahuan dalam
menentukan diagnosa penyakit dengan cukup baik
sehingga mampu menjawab pertanyaan pasien secara
meyakinkan
Tenaga medis menyediakan obat-obatan atau alat medis
yang lengkap
Tenaga medis bersifat cekatan serta menghargai pasien
Dokter melayani dengan sikap meyakinkan sehingga
pasien merasa aman
Tenaga medis mempunyai catatan medis pasien