Format Data Peserta KB
Format Data Peserta KB
Jumlah
Umur Usia
Alamat Anak Metode KB yang
No Nama / Nip Nama Suami / Istri Pasangan Status Pernikahan
Rumah dan kelurahan digunakan
( tahun ) ( tahun)
( Orang )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kepala Sekolah,
Nama Lengkap
Nip
Catatan : Metode KB yang digunakan di isi ( IUD, Implan, Suntik, Pil, Kondom )