DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH

KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat :Jl. Nakula Sadewa No. 2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

DAFTAR TILIK SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

Ruangan :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :

No. Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah petugas menyiapkan kotak kepuasan
pelanggan?
2. Apakah petugas menginformasikan penggunaan kotak
kepuasan pelanggan?
3. Apakah petugas mengumpulkan kartu emoticon
yang ada didalam kotak dan menghitungnya?
4. Apakah petugas mendokumentasikan hasil survey
sebagai arsip untuk keperluan peninjauan kembali
atau bukti objektif bila suatu ketika diperlukan?
5. Apakah tiap bulan petugas melaporkan hasil analisa
kotak kepuasan pelanggan kepada Kepala Puskesmas?
6. Apakah Kepala Puskesmas menyampaikan hasil
analisa dalam lokakarya mini Puskesmas?
7. Apakah dilakukan pembahasan tindak lanjut dan
korektif dari hasil analisa?
8. Apakah Semua petugas di masing masing ruang
pelayanan melakukan tindakan korektif yang telah
disepakati dalam minilokakarya puskesmas untuk
memperbaiki pelayanan kepada pelanggan /pasien?

Keterangan :
 Beri tanda Checklist (√) pada jawaban YA jika Responden Melakukannya.
 Beri tanda Checklist (√) pada jawaban TIDAK jika Responden Tidak
Melakukannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
KECAMATAN PAKUAN RATU
Alamat :Jl. Nakula Sadewa No. 2 Kampung Serupa Indah Kode Pos 34762

DAFTAR TILIK SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

Ruangan :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :

No. Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah petugas menyiapkan dan menyerahkan
blanko survey kepuasan pelanggan untuk diisi oleh
Pelanggan / pasien?
2. Apakah petugas menjelaskan maksud dilakukan
survey dan cara pengisian blangko / kuesioner kepada
pelanggan/ pasien?
3. Apakah petugas mempersilahkan pelanggan/pasien
untuk mengisi blanko/kuisioner?
4. Apakah petugas mencatat di buku rekap survey
kepuasan pelanggan?
5. Apakah petugas merekap hasil survey dan di analisa
per bulan?
6. Apakah petugas mendokumentasikan hasil survey
sebagai arsip untuk keperluan peninjauan kembali
atau bukti objektif bila suatu ketika diperlukan?
7. Apakah Tiap bulan petugas melaporkan hasil analisa
survey kotak saran kepada Kepala Puskesmas?
8. Apakah Kepala Puskesmas menyampaikan hasil
analisa dalam lokakarya mini Puskesmas?
9. Apakah semua petugas di masing masing ruang
pelayanan melakukan tindakan korektif yang telah
disepakati dalam minilokakarya puskesmas untuk
memperbaiki pelayanan kepada pelanggan /pasien?

Keterangan :
 Beri tanda Checklist (√) pada jawaban YA jika Responden Melakukannya.
 Beri tanda Checklist (√) pada jawaban TIDAK jika Responden Tidak
Melakukannya.