No.

Doc :
FORM PERMINTAAN APD No. Rev :
Tgl Berlaku :

Tanggal Pengajuan :

Detail Pengajuan : Pengajuan APD Baru / Penggantian APD Rusak )*

APD : Alat Pelindung Diri

Lokasi Penggunaan APD

No User Pengguna Jenis APD Size / Ukuran Spesifikasi Khusus
(Divisi)

1 PANEL SAW Produksi Sepatu Safety 8 4 inchi

2 HOLZMA Produksi Sepatu Safety 8 4 inchi

3 GANG SIZER Produksi Sepatu Safety 8 4 inchi

4 SRITA Produksi Sepatu Safety 8 4 inchi

5 LOADING BARANG Produksi Sepatu Safety 8 4 inchi

6 TENONER Produksi Sepatu Safety 8 4 inchi

Dipenuhi Tanggal :

Catatan : Sesuai Spesifikasi / Tidak Sesuai Spesifikasi )*

Keterangan Bila Tidak Sesuai Spesifikasi :

)* Coret Yang Tidak Perlu

Diajukan Oleh Disetujui Oleh

1 dari 1