KUESIONER INM - Versi Ringkas

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
BULAN:
Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh Setelah bersentuhan dengan lingkungan
Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien Sebelum melakukan prosedur aseptik
pasien pasien
NO TGL UNIT PETUGAS TOTAL PELUANG
TDK TDK TDK TDK
PL HW HR DILAKUKAN PL HW HR DILAKUKAN PL HW HR TDK DILAKUKAN PL HW HR DILAKUKAN PL HW HR DILAKUKAN
OBSERVER
(……………………………..)
FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI
UNIT : PELAYANAN UMUM Tanggal:

NO TANGGAL PETUGAS MEMAKAI APD
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
UNIT : PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Tanggal:

YA TIDAK
1
2
3
4
UNIT : PELAYANAN KIA DAN MTBS Tanggal:

YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
UNIT : PELAYANAN GIZI (KIE) Tanggal:

YA TIDAK
1
2
3
4
UNIT : PELAYANAN KESLING DAN PROMKES (KIE) Tanggal:

YA TIDAK
1
2
3
4
5
UNIT : LABORATORIUM Tanggal:

YA TIDAK
1
2
3
4
5
UNIT : FARMASI Tanggal:

YA TIDAK
1
2
3
4
5
UNIT : Pendftaran dan RM Tanggal:

YA TIDAK
1
2
3
4
5
Catatan: APD disesuaikan dan disepakati setiap unitnya dicantumkan dalam dokumen
FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT : PELAYANAN UMUM

NO TANGGAL PETUGAS
PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG TINDAKAN DAN GAWAT PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG KESEHATAN IBU DAN KB, ANAK
PEMBERIAN OBAT PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG PELAYANAN GIGI PROSEDUR PENGAMBILAN SAMPEL
DARURAT DAN IMUNISASI
NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
UNIT : PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

NO TANGGAL PETUGAS
1
2
UNIT : PELAYANAN KIA DAN MTBS

NO TANGGAL PETUGAS
1 0 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
UNIT : PELAYANAN GIZI (KIE)

NO TANGGAL PETUGAS PEMBERIAN OBAT PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG TINDAKAN DAN GAWAT PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG KESEHATAN IBU DAN KB, ANAK PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG PELAYANAN GIGI PROSEDUR PENGAMBILAN SAMPEL
1
2
3
4
UNIT : PELAYANAN KESLING & PROMKES (KIE)

NO TANGGAL PETUGAS
1
2
3
4
5
UNIT : LABORATORIUM
NO TANGGAL PETUGAS
1
2
UNIT : FARMASI
NO TANGGAL PETUGAS
1
2
UNIT : Pendftaran dan RM

NO TANGGAL PETUGAS
1
2
TOTAL 43
BERTUGAS 21
BULAN :
UNIT :
PROSEDUR TINDAKAN DI
PEMBERIAN CAIRAN RUANG KESEHATAN IBU PROSEDUR TINDAKAN DI PROSEDUR PENGAMBILAN
PEMBERIAN OBAT RUANG TINDAKAN DAN
NO TANGGAL PETUGAS INTRAVENA DAN KB, ANAK DAN RUANG PELAYANAN GIGI SAMPEL
GAWAT DARURAT
IMUNISASI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD SESUAI INDIKASI
BULAN :
MEMAKAI APD
NO TANGGAL PETUGAS UNIT
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Observer
(……………………………………..)
BULAN :
UNIT : FARMASI
PEMBERIAN OBAT
NO TANGGAL PETUGAS
NAMA ALAMAT UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Observer
(………………………………………………)
BULAN :
UNIT : UGD
PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG
PEMBERIAN CAIRAN
TINDAKAN DAN GAWAT
NO TANGGAL PETUGAS INTRAVENA
DARURAT
NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Observer
(……………………………………….)
BULAN :
UNIT : KIA & MTBS
RUANG KIA DAN KB, ANAK
NO TANGGAL PETUGAS DAN IMUNISASI
NAMA ALAMAT UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Observer
(………………………………………………)
BULAN :
UNIT : R. GIGI DAN MULUT
NO TANGGAL PETUGAS RUANG PELAYANAN GIGI
NAMA ALAMAT UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Observer
(………………………………………………)
BULAN :
UNIT : Laboratorium
PROSEDUR PENGAMBILAN
NO TANGGAL PETUGAS SAMPEL
NAMA ALAMAT UMUR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Observer
(………………………………………………)

KUESIONER INM - Versi Ringkas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER INM - Versi Ringkas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

UNIT : PELAYANAN UMUM Tanggal:

UNIT : PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Tanggal:

UNIT : PELAYANAN KIA DAN MTBS Tanggal:

UNIT : PELAYANAN GIZI (KIE) Tanggal:

UNIT : PELAYANAN KESLING DAN PROMKES (KIE) Tanggal:

UNIT : LABORATORIUM Tanggal:

UNIT : FARMASI Tanggal:

UNIT : Pendftaran dan RM Tanggal:

UNIT : PELAYANAN UMUM

UNIT : PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

UNIT : PELAYANAN KIA DAN MTBS

UNIT : PELAYANAN GIZI (KIE)

UNIT : PELAYANAN KESLING & PROMKES (KIE)

UNIT : Pendftaran dan RM

Anda mungkin juga menyukai