[

LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PEMBANGUNAN SALURAN DAN TALUD DI DESA GENENG

PEMBANGUNAN SALURAN DAN TALUD DI DESA GENENG

Lokasi Pekerjaan : Kecamatan Batealit

Nomor Kontrak : 602.3/2974/2020
Waktu Pelaksanaan : 120 ( Seratus Dua Puluh ) Hari Kalender
Periode Laporan :
Kemajuan Pekerjaan :
DISUSUN OLEH:

CV ZHILLAN KARYA MANDIRI

 LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PEMBANGUNAN SALURAN DAN TALUD DI DESA GENENG

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pihak Pengguna Jasa

Pengawas
Pekerjaan

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Mengetahui :

CV. ZHILLAN KARYA MANDIRI CV. MULTILINE Pejabat Pembuat Komitmen

DIREKTUR Pengawas Lapangan

MUH. NASIRUDDIN ANDI PRASTIYO ENDRO WAHYU PURWANTO, ST

NIP: 19760511 200501 1 004
Catatan : Formulir ini hanya diberikan saat pemberian APD kepada pekerja
konstruksi.
 FORMULIR INSPEKSI

Kondisi Aktual Penanggung

No. Jenis Inspeksi
Baik/Buruk Jawab Inspeksi
1 Helm Baik/Buruk
2 Rompi Baik/Buruk
3 Sepatu Safety Baik/Buruk

Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.

Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

ANDI PRASTIYO MUH. NASIRUDDIN

Pengawas Lapangan Pelaksana

Tanggal: Tanggal :
 FORMULIR LEMBAR PERIKSA PERSEDIAAN APD

Hari/Tanggal : ..........................................
Lokasi : ..........................................

Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk

1. Pelindung Mata / Safety Goggles

2. Sepatu Keselamatan / Safety Boot

3. Topi Keselamatan / Safety Helmet

Rompi Keselamatan
4.

P 3 K / First Aid Kit

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Disetujui Oleh: Dibuat Oleh:

ANDI PRASTIYO MUH. NASIRUDDIN

Pengawas Lapangan Pelaksana
 LAPORAN KOTAK P3K BULANAN

JUDUL LAPORAN : LAPORAN REKAPITULASI KOTAK P3K BULANAN

HARI/TANGGAL :
LAPORAN BULAN :

KONDISI
NO JENIS ALAT TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK

1 KASA STERIL TERBUNGKUS OFFICE 20 18 2

2 PERBAN (LEBAR 5 CM) OFFICE 2 2

3 PERBAN (LEBAR 10 CM) OFFICE 2 2

4 PLESTER (LEBAR 1,25 CM) 2 2

5 PLESTER CEPAT/HANSAPLAST 10 2

6 KAPAS (25GRAM) 1 2

7 KAIN SEGITIGA/MITTELA 2 2

8 GUNTING 1 2
9 PENITI 12 2

10 SARUNG TANGAN SEKALI PAKAI (PASANGAN) 2 2

11 MASKER 2 2

12 PINSET 1 2

13 GELAS UNTUK CUCI MATA 1 2

14 KANTONG PLASTIK BERSIH 1 2

15 AQUADES/LAR. SALINE/BOORWATER (100ML) 1 2

16 PROVIDOM IODIN/BETADINE (60ML) 1 2

17 ALKOHOL 70 % 1 2

18 BUKU PANDUAN P3K DI TEMPAT KERJA 1 2

19 BUKU CATATAN 1 2

20 DAFTAR ISI KOTAK 1 2

DIBUAT OLEH
DILAPORKAN DISETUJUI DIPERIKSA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. ZHILLAN KARYA MANDIRI CV. MULTILINE
(PPK)

ANDI PRASTIYO MUH. NASIRUDDIN

ENDRO WAHYU PURWANTO, ST
MUH. NASIRUDDIN PETUGAS/AHLI KESELAMATAN
NIP. 19760511 200501 1 004 Pengawas Lapangan
Direktur KONSTRUKSI
 LAPORAN BULANAN KECELAKAAN KONSTRUKSI

Total Jenis Jumlah

No Data Tanggal Jenis Pekerjaan Penyebab
Kejadian Kecelakaan Korban
1 First Aid Cases

2 Medical Cases

3 Fatality

4 Near Miss

5 Kebakaran

6 Property Damage

7 Unsafet Act / Unsafe Condition

8 Kerusakan Alat Berat

9 Kasus Kehilangan

10 Keluhan Masyarakat

11 DST

CV. MULTILINE

CV. ZHILLAN KARYA MANDIRI CV. ZHILLAN KARYA MANDIRI

MUH. NASIRUDDIN MUH. NASIRUDDIN ANDI PRASTIYO

Pelaksana Direktur Pengawas Lapangan
[Type here]

Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi

Data : -
Total Kejadian : -
Tanggal : -
Jenis Pekerjaan : -
Jenis Kecelakaan : -
Penyebab : -
Jumlah Korban : -

[Type here]