FORMS & CHECKLIST No.

MHU-OHSE-OHS-441
Tgl Penerbitan : 2023-06-22 14:30:24
"IZIN BEKERJA DI KETINGGIAN /
Tgl Persetujuan : 2023-06-22 14:30:21
WORKING AT HEIGHT"
No Revisi 0
OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY
Departemen
(OHS)

No. Izin : 2902/WAH/06/2023 : Berlaku Tanggal : 2023-06-22 s/d 2023-06-28 Jam : 07:00:00 s/d 17:00:00
Izin Diberikan Kepada : Rizky Sandria (It support)
Lokasi Pekerjaan : TOWER TRIANGLE TIKUNG 100 BERUAQ
Jenis Alat Yang Dikerjakan : KONSTRUKSI
Uraian Pekerjaan : INSTALLASI & POINTING CCTV PTZ

KOLOM KESELAMATAN DI BAWAH INI HARUS DIISI OLEH PENGAWAS PEKERJAAN

Uraian Pemeriksaan Kerja Yes No Keterangan

1 Apakah terdapat gas atau cairan kimia ? Y

2 Apakah diperlukan Izin Kerja lainnya, jika ada beri keterangan ? Y
3 Apakah terdapat aliran listrik terbuka atau aktif ? Y
Apakah pekerja pahan mengenai tiga titik tumpuan pada saat
4 Y
naik turun di ketinggian ?
Apakah sudah tersedia alat keselamatan kerja : Scaffolding,
5 Y
Hand Rail & Safety Sign ?
6 Apakah ventilasi udara sudah cukup aman ? Y
Apakah pekerja sudah dilengkapi dan mengunakan APD yang
7 Y
sesuai ?

Page No: 1 of 4
 Apakah material / tempat ketinggian dalam kondisi aman, kuat /
8 Y
kokoh dan tidak rapuh / retak ?
9 Apakah penerangan sudah cukup aman ? Y
Apakah material atau alat yang dilakukan perbaikan sudah
10 Y
terpasang LOTO / Danger Tag ?
Apakah tersedia personil yang menunggu atau mengawasi di
11 Y
bawah ketinggian ?
Apakah area kerja sudah dilakukan Inspeksi / memastikan area
12 Y
aman ?
13 Apakah pekerja memahami apa yang dikerjakan ? Y
14 Apakah jabatan pekerja sesuai dengan pekerjaannya ? Y
Apakah pekerja memahami kondisi bahaya dan paham
15 Y
pengendaliannya ?

Alat Kerja Yang Digunakan

TOOLS

Jenis Alat Pelindung Diri

Coverrall Y
Full Body Harness Y
Safety glasses Y
Safety helmet Y
Hand Gloves Y

Page No: 2 of 4
 Safety shoes Y

Pekerjaan Tanggal Jam

Ditunda - -
Izin Habis 2023-06-22 s/d 2023-06-28 07:00:00 s/d 17:00:00

SAYA SUDAH MEMBACA, MENGERTI, MEMERIKSA KONDISI DIMANA PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN DENGAN
AMAN DAN SETUJU UNTUK MEMATUHI DAN MENJAMIN IZIN UNTUK DIMULAINYA PEKERJAAN

Atasan/Pengawas
Pekerja, (Rizky Sandria) OHS MHU, (Roli Setia Marisyi)
(Mohammad Tri Ashari)
PT. Antareja Mahada Makmur, 2023-06-22 MHU COAL,
PT. Antareja Mahada Makmur,
11:48:04 2023-06-22 14:30:21
2023-06-22 11:54:16

Lampiran 1 untuk Korlap

Lampiran 2 untuk Dept. Terkait

Page No: 3 of 4
Lampiran 3 untuk SHE

Page No: 4 of 4