FORMULIR CEKLIST SUPERVISI DIREKTUR

BULAN – TAHUN :

No Description Sesuai

1 Staff melakukan tugas sesuai dengan SOP

Semua Staf, pengunjung dan tamu
2
menggunakan ID Card
Staff melakukan cuci tangan sesuai dengan
3
6 langkah cuci tangan
Staff melakukan cuci tangan sesuai dengan
4
5 moments cuci tangan
APD dipakai saat mengambil sampel darah
5
pasien
APD dipakai saat kontak dengan bahan
6
terkontaminasi
Tidak ditemukan puntung rokok di seluruh
7
area rumah sakit
Tidak ada aktifitas merokok di seluruh area
8
rumah sakit
Tidak ada bau asap rokok di seluruh rumah
9
sakit
10 Plafon tampak bersih dan tidak rusak
Tidak ada fie pasien ditempat umum dan
11
mudah di jangkau oleh pengunjung
Pintu darurat, tangga darurat dan sarana
jalan keluar bebas hambatan, tidak ada
12
rintangan dan berfungsi dengan dengan
baik
Tersedia kartu pengecekan alat APAR yang
13
di isi oleh petugas

…………,…..,….,20….

dr.Hanny Merliana,MARS
Direktur Rumah Sakit
Note :
DIREKTUR

Tidak Sesuai Keterangan

Yang Mendampingi

……………………
Jabatan :