FORMULIR MONITORING PENERAPAN PPI DI KAMAR OPERASI

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD H. PADJONGA DAENG NGALLE KAB. TAKALAR

Tanggal :

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ruangan terdiri dari ruangan bersih, semi steril dan steril
2 Terdapat tempat sampah standar pada masing-masing ruangan
3 Tersedia APD dan mudah didapat
4 Ruangan kamar ganti rapi dan bersih
Linen, APD, dan sampah ditempatkan sesuai tempatnya pada ruang
5
ganti
6 Limbah dipisah sesuai dengan jenisnya
7 Fasilitas cuci tangan tersedia dan berfungsi dengan baik
8 Tersedia fasilitas alcohol handrub
9 Petugas tidak menggunakan perhiasan saat bertugas
10 Petugas tidak memiliki kuku panjang
11 Linen kotor ditempatkan pada wadah tertutup
Linen ditempatkan dalam wadah menggunakan kantong sesuai dengan
12
jenisnya
13 Ruang penyimpanan alat steril bersih terbebas dari debu dan rapi
14 Ruangan penyimpanan bertekanan positif
15 Ruang kamar operasi bertekanan positif
16 Jumlah petugas dalam kamar operasi sesuai rekomendasi 8 – 10 orang
17 Suhu ruangan kamar operasi 19 – 24 derajat celcius
18 Kelembaban ruangan 45 – 60 %
19 Ruangan OK menggunakan HEPA Filter
20 Petugas menggunakan APD sesuai dengan indikasi
21 Pintu kamar operasi tertutup saat operasi berlangsung
22 Ruang dekontaminasi bersih
23 Petugas menangani peralatan sesuai SPO Sterilisasi
24 Petugas mampu membaca indicator steril
Petugas mampu mempraktekkan prosedur cuci tangan rutin dan
25
surgical handscrub
Subtotal :
Skor (Jumlah YA/25 x 100)

Takalar,

IPCLN IPCN

( ) ( )