Ruangan

:
No
1.
2.
3.
4.
5.

Indikator Penilaian
Petugas melakukan kebersihan tangan
sebelum memakai APD
Pemakaian APD : sarung tangan, masker,
skort , google (APD yg sesuai)
Limbah : tabung darah dibuang ke kantong
kuning (kotak sampah kuning)
Darah dibuang ke spoelhock
Petugas melakukan
sesudah tindakan
Rata - rata

Tanggal/jam pengamatan

kebersihan

YA

TIDAK

tangan

Data Hasil Monitoring Pembuangan Darah Dan Komponen Darah

Ruangan
:
Tanggal/jam pengamatan

Data Hasil Monitoring Pembuangan Limbah

No
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Indikator Penilaian
YA
Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah
Limbah infeksius dimasukkan ke dalam
kantong plastik kuning
Limbah non infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastik hitam
Limbah cytostatika dimasukkan ke dalam
kantong plastik kuning dan kotak sampah
ungu
Limbah setelah penuh diikat
Limbah non infeksius segera dibawa ke
tempat pembuangan sementara rumah sakit
Limbah infeksius segera dibawa ke tempat
pembuangan sementara rumah sakit
Limbah cair dibuang ke spoelhock
Tempat sampah dalam kondisi bersih
Pembersihan tempat sampah menggunakan
desinfektan setiap 1 minggu sekali
Pembersihan
tempat
penampungan
sementara RS dengan menggunakan
desinfektan
Rata rata

TIDAK

Ruangan
:
Tanggal/jam pengamatan

Data Hasil Monitoring Penanganan Limbah Benda Tajam

No
1.
2.

Indikator Penilaian
YA
Tidak menutup jarum suntik bekas pakai
Tidak memberikan benda tajam habis pakai

3.

kepada orang lain

Jika harus memberikan benda tajam ke

4.

orang lain gunakan kontainer / bengkok

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalam

5.

tempat khusus (tahan tusuk dan tahan air)

Kotak limbah benda tajam jika penuh
dibuang ke tempat penyimpanan sampah
sementara
Rata rata

TIDAK

NO
1.

INDIKATOR PENILAIAN
A. FASILITAS CUCI TANGAN

YA T IDAK

A.1. FASILITAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Air mengalir
Tersedia handscrub
Ada sabun anti septik
Tersedia wastafel
Tersedia keran panjang
Ada tissue cuci tangan
Ada tempat sampah non infeksi

A.2 TAHAPAN MENCUCI TANGAN

Benar 6 tahapan cuci tangan
Cuci tangan sebelum menyentuh pasien
Cuci tangan setelah menyentuh pasien
Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
septic/aseptic
5. Cuci tangan setelah kontak dengan cairan tubuh
pasien
6. Cuci tangan setelah menyetuh lingkungan pasien
1.
2.
3.
4.

B.KEPATUHAN MENGGUNAKAN SARUNG

TANGAN
1. Memakai sarung tangan saat melakukan tindakan
septic/aseptic
2. Memakai sarung tangan bila beresiko terkena
cairan tubuh pasien
3. Segera lepas bila tidak di gunakan
Rata-rata
Ruangan
:
Tanggal/jam pengamatan

Data Hasil Monitoring Kepatuhan Hand Hygiene