ANESTESI TOPIKAL (OLES)

440/
/SOP/PKM.Si
No. Dokumen
antanhilir/I/20
23
SOP No. Revisi 00
Tanggal Terbit 10/01/2023
Halaman 1/2
UPT PUSKESMAS TRI LESTARI, S.ST
SIANTAN HILIR NIP 197006101994032010
1. Pengertian Anastesi topikal adalah anastesi yang diberikan secara topikal
yaitu olesanatau semprotan pada permukan mukosa.
2. Tujuan 1. Untuk mengurangi rasa sakit pada saat injeksi jarum suntik
kemukosa;
2. Mengurangi rasa sakit pada saat akan dilakukan pencabutan
gigi sulung yang sudah goyang atau gigi yang mau tanggal.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Siantan Hilir Nomor:
440/06/SK.UKP/PKM.Siantanhilir/I/2023 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 89
Tahun 2015 tentang Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat dan Bahan :
Langkah- a. Set alat diagnostik;
Langkah b. Bahan anastesi topikal spray;
c. Kapas dan tampon.
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter Gigi;
b. Terapis Gigi dan Mulut.
3. Langkah-langkah :
a. Petugas memutuskan perlunya tindakan anestesi topikal
(oles);
b. Petugas menejelaskan kepada pasien/keluarga tentang
rencana tindakan anestesi;
c. Petugas meminta pasien/keluarga untuk menandatangani
informed consent;
d. Petugas menyiapkan ala/bahan, petugas mencuci tangan
sebelum melakukan tindakan;

1/2
 e. Petugas memakai handschoon;
f. Petugas memberikan obat anastesi topikal (oles) ke lokasi
kulit yang akan di lakukan pembedahan;
g. Petugas memantau keadaan kulit sekitar daerah anastesi;
h. Petugas melanjutkan tindakan sesuai dengan rencana
terapi;
i. Petugas mencatat pelayanan pada rekam medis.
6. Diagram Alir
Petugas memutuskan Petugas menejelaskan
perlunya tindakan anestesi kepada pasien/keluarga
topikal (oles) tentang rencana tindakan
anestesi

Petugas menyiapkan Petugas meminta

ala/bahan, petugas mencuci pasien/keluarga untuk
tangan sebelum melakukan menandatangani informed
tindakan consent

Petugas memakai Petugas memberikan obat

handschoon anastesi topikal (oles) ke
lokasi kulit yang akan di
lakukan pembedahan

Petugas melanjutkan Petugas memantau keadaan

tindakan sesuai dengan kulit sekitar daerah anastesi
rencana terapi

Petugas mencatat pelayanan

pada rekam medis

7. Hal yang perlu Mukosa gigi yang akan dicabut.

diperhatikan
8. Unit Terkait Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut.

9. Dokumen 1. Rekam Medis;

Terkait
2. SOP Inform Consent.
10. Rekaman
Historis Tgl. Mulai
Perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan

2/2
 ANESTESI TOPIKAL (OLES)
: 440/
No. Dokumen
/DT/PKM.Siantanhilir/I/2023
No. Revisi :00
DAFTAR
TILIK
Tgl. Terbit :10/01/2023
UPT PUSKESMAS
SIANTAN HILIR Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memutuskan perlunya tindakan
anestesi topikal (oles)
2 Apakah Petugas menejelaskan kepada pasien/
keluarga tentang rencana tindakan anestesi
3 Apakah Petugas meminta pasien/ keluarga untuk
menandatangani informed consent
4 Apakah Petugas menyiapkan ala/bahan, petugas
mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
5 Apakah Petugas memakai handschoon
6 Apakah Petugas memberikan obat anastesi topikal
(oles) ke lokasi kulit yang akan di lakukan
pembedahan
7 Apakah Petugas memantau keadaan kulit sekitar
daerah anastesi
8 Apakah Petugas melanjutkan tindakan sesuai dengan
rencana terapi
9 Apakah Petugas mendokumentasikan tindakan
kedalam Rekam medis

CR: …………………………%.
Pontianak, ……………………
Pelaksana / Auditor,

(………………………………)

1/1