PENAMBALAN SEMENTARA

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Roslinda, SKM
KABUPATEN HULU
NIP. 19700428 199403 2 003
SUNGAI SELATAN

1. Pengertian Penambalan sementara adalah tindakan yang merupakan bagian dari

perawatan konservasi gigi sebelum dilakukan penambalan tetap.
2. Tujuan Agar dokter gigi dan perawat gigi dapat melakukan penambalan sementara
dengan benar dan tepat.
3. Kebijakan Sebagai pedoman bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam melakukan
penambalan.
4. Referensi 1. Undang-undang No. 36/2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 122);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2015
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 43 Tahun
2006 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
296/Menkes/SK/III/2008 tentang Pedoman Pengobatan Dasar di
Puskesmas;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
9. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 74 Tahun 2008 Tentang Organisasi
dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Pusat Kesehatan

1 dari 3
 Masyarakat (Puskesmas).
10.Textbook for Dental Nurses. Levison. 1994.
11.Textbook for Dental Surgery Assistants. Parkin dan Oakley. 1993.
5. Alat dan bahan
6. Prosedur/Langkah- 1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
langkah 2. Petugas menulis data pasien pada buku register
3. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di dental chair
4. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan
5. Petugas mencuci tangan
6. Petugas mempersiapkan sarana perlindungan diri, yaitu masker dan
sarung tangan
7. Petugas melakukan anamnesa pada pasien
8. Petugas mengenakan alat pelindung diri yaitu masker dan sarung tangan
9. Petugas memeriksa pasien.
10. Petugas mengisolasi gigi dengan cotton roll . Daerah kerja dalam mulut
harus tetap kering
11. Petugas menentukan kedalaman kavitas, dengan mereparasi permukaan
oklusal menggunakan bor diamond pada tempat karies sampai kira-
kira kedalaman 1,5 mm
12. Petugas melakukan preparasi outline, convenience form, resistensi form,
dan retensi form
13. Petugas menghilangkan seluruh jaringan karies
14. Petugas membersihkan kavitas dengan aqua destilata kemudian
mengeringkan kavitas
15. Petugas menutup kavitas dengan cotton pellet steril
16. Petugas menyiapkan bahan tambalan sementara.
17. Petugas melepas cotton pellet steril dari kavitas
18. Petugas menutup kavitas dengan bahan tambalan sementara
19. Petugas merapikan kavitas yang sudah ditambal.
20. Petugas membuang cotton roll dari mulut pasien.
21. Petugas memberi instruksi pada pasien untuk tidak menggunakan gigi
yang baru ditambal selama 1 jam
22. Petugas memberi instruksi agar pasien control 1 minggu kemudian

2 dari 3
 23. Petugas memberikan resep analgetik pada pasien apabila diperlukan
24. Petugas memberikan nota tagihan tindakan ke pasien
25. Petugas mempersilahkan pasien membayar di kasir
26. Petugas mencuci alat yang baru digunakan
27. Petugas melakukan sterilisasi alat yang dipakai.
28. Petugas menulis hasil pemeriksaan, diagnosa, tindakan dan terapi ke
RM dan buku register.
7. Unit Terkait Poli Gigi
8. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis
2. Register Harian
3. Blanko Resep
4. Kwitansi Pembayaran

3 dari 3