PUSKESMAS WONOREJO

KOTA SAMARINDA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. XXXXXXX

Status Dokumen : c Master c Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Mulai Berlaku : 01 Juni 2015
Jumlah Halaman : 4

Dibuat oleh :

Nama drg. Bunga Nilam Sary, MM.

Jabatan Koordinator Unit Pengobatan Gigi

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama drg. Bunga Nilam Sary, MM Nama drg. Aprillia Lailati

Jabatan Wakil Manajemen Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Puskesmas Wonorejo dan tidak boleh diperbanyak,
baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Kepala Puskesmas
Wonorejo

Puskesmas Wonorejo
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. Dok.: XXXXXX
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : Halaman 2 dari 3

1. Pengertian Mengeluarkan gigi sulung goyang derajat 2(dua) atau lebih dari soketnya
dengan anastesi topikal.
2. Tujuan Sebagai acuan kerja petugas di Unit Pengobatan Gigi UPTD Puskesmas
Wonorejo dalam melakukan pencabutan gigi sulung agar gigi permanennya
dapat erupsi dengan sempurna.
3. Kebijakan Prosedur Kerja ini berlaku di Unit Pengobatan Gigi UPTD Puskesmas
Wonorejo.
4. Referensi Kepmenkes No.284/Menkes/SK/IV/2006 tentang Standar Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut.
5. Alat dan 1. Dental Unit
Bahan 2. Diagnostik set (kaca mulut, sonde, pinset)
3. APD (masker dan sarung tangan)
4. Chlor Ethil
5. Tang cabut anak
6. Povidone Iodine
6. Prosedur 1. Pelanggan datang ke Unit Pengobatan Gigi UPTD Puskesmas Wonorejo.
2. Petugas dengan ramah mengucapkan salam dan sapa.
3. Petugas mempersilahkan pelanggan untuk duduk di Dental Chair.
4. Petugas melakukan anamnesa.
7. Petugas melakukan pemeriksaan fisik.
8. Petugas menegakkan diagnosa.
9. Petugas meminta pelanggan/ keluarganya mengisi blanko Informed
Consent.
10. Petugas mencuci tangan.
11. Petugas memakai Alat Perlindungan Diri (APD).
12. Petugas melakukan anastesi topikal pada mukosa sekitar gigi sulung
yang akan dicabut
13. Petugas melakukan pencabutan gigi sulung
14. Petugas meletakkan tampon dengan antiseptik pada luka bekas
cabutan.
15. Petugas memberikan instruksi sesudah pencabutan gigi.
16. Petugas mencatat semua hasil anamnesa, pemeriksaan, diagnosa, dan
tindakan pada rekam medis dan buku register harian UP Gigi.

Puskesmas Wonorejo
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

PENCABUTAN GIGI SULUNG

No. Dok.: XXXXXX
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : Halaman 3 dari 3

17. Pelanggan pulang.

7. Unit 1. Unit Pengobatan Gigi.
Terkait 2. Unit Farmasi
8. Dokumen 1. Formulir Rekam Medis.
Terkait 2. Informed Consent
3. Blanko Resep.
4. Buku Register Harian UPG.
9. Catatan
Revisi

Puskesmas Wonorejo