LAPORAN JAGA

MINGGU 11 JUNI 2017

Residen :
dr. Danang
Coass :
- Ayulita
- Tasya
 REKAPITULASI PASIEN
PASIEN TOTAL
OPERASI 2
RAWAT INAP 2
RAWAT JALAN 1
SISA 5
MENINGGAL 0
APS 0
TOTAL 10
 RAWAT INAP
IDENTITAS DIAGNOSIS PLANNING
Tn. Beddu/ 58 th Gross Hematuri Post TURP Pasang kateter 3way
H+5, anemia (alirkan hingga jernih)/ cek
DPJP dr. Doddy, Sp.U lab lengkap/ transfusi PRC
2 kantong/ Pycilin 4x1,5 gr,
tramadol 2x100 mg, IVFD
RL/8jam/ USG abdomen
dari ruangan/ kamar melati
atas
Tn. Haryanto/ 57 th Ileus paralitik post Pasang NGT/ Ro. Abdomen
laparotomi appendiktomi polos/ IVFD RL, tramadol,
DPJP dr. Hadi, Sp.B-KBD pycillin, omeprazol,
ondansetron/ puasa/ cek
lab lengkap/ kamar bedah
kelas
 PASIEN RAWAT JALAN
IDENTITAS DIAGNOSIS PLANNING
Ny. Lita/ 24 th Dislokasi Proksimal Cek lab lengkap/ Ro.
Interphalangeal digiti IV Pedis sinistra/ ketorolac
DPJP dr. Budiman, SpOT pedis sinistra 3x30 mg/ pemasangan
gypsona/ kontrol poli
orthopedi hari senin
 PASIEN SISA
IDENTITAS DIAGNOSIS
Tn. Misrun/ 62 th Kolik abdomen suspek
ureterolithiasis sinistra +
DPJP dr. Doddy, Sp.U hipertensi + DM tipe 2
Ny. Teti Sumiati/ 34 th Paraparese ekstremitas
inferior, e.c susp. MBD
DPJP dr. Budiman, Level L2-S2 ec
Sp.OT Ca servix stadium IV
PLANNING
Cek lab lengkap, Ro.
Abdomen polos/ IVFD
RL, antibiotik, analgetik,
omeprazol/ konsul IPD/
menunggu ruang rawat
Cek lab lengkap, Ro.
Lumbosacral/, Ro.
Vertebrae, Ro. Abdomen
polos/ IVFD RL,
analgetik,
metilprednisolon dalam
NaCl, dulcolax, sukralfat,
ranitidin/ menunggu
ruang rawat
 IDENTITAS DIAGNOSIS PLANNING
Tn. Said Muksin Thalib/ 62 Hernia scrotalis dextra Pro hernioplasty elektif/
th reponibel, DM 2 Cek lab lengkap, Ro.
Thoraks/ IVFD RL,
DPJP dr. Hadi, Sp.B-KBD analgetik, persiapan
operasi/ konsul IPD/
menunggu ruang rawat
Tn. Jaja/ 27 th Ring Entrapment regio Cek DPL, Ro. Manus/
digiti 3 phalang sinistra analgetik, antibiotik,
DPJP dr. Budiman, Sp.OT vemplon/ pro release ring
ennterapment di IGD/
menungguhasil ronntgen
An. Mimie/ 16 th Appendisitis akut Pro appendiktomi/ cek lab
lengkap, ro. Thoraks/ IVFD
DPJP dr. Topan, RL, analgetik, antibiotik/
Sp.B(K)BA toleransi operasi anak,
anestesi/ konsul obgyn/
menunggu toleransi
operasi
PASIEN OPERASI
1
(Ny. Liana, 78 th)
 S
KU :
luka di kaki kanan sejak 1 bulan smrs
RPS :
1 bulan smrs pasien mengeluhkan terdapat luka di
tumit kaki kanan. Nyeri (+), bengkak (+), kemerahan
(+). Keluhan dirasakan makin lama makin memberat.
Pasien menderita DM 2 sejak kurang lebih 20 th dengan
pengobatan insulin. Pasien tidak mengetahui kadar
gulanya. Pasien tidak tau mekanisme terjadinya luka
RPD : riw. DM 2 sejak 20 th, hipertensi (-), kelainan
jantung (-)
 O
KU : tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TTV :
TD : 130/80 mmHg RR : 20x/menit
N : 84x/menit T : 36oC
Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : KGB tidak teraba
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur dan gallop tidak ada.
Paru :Vesikuler +/+, ronkhi dan wheezing tidak ada
Abdomen : lihat status lokalis
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 dtk, motorik baik
Status Lokalis Ekstremitas Dextra
Look :
terdapat luka kemerahan, disertai
pus, tidak terlihat adanya deformitas,
tidak ada perdarahan aktif
Feel :
teraba hangat, tidak terdapat
krepitasi, terdapat nyeri tekat, tidak
kebas
Move :
pergerakan aktif terbatas karena
nyeri, pergerakan pasif dalam batas
normal
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
- DPL : 9,9/ 29,9/ 13.880/ 413.000
- UR/ CR : 21/ 1,0
- SGOT/ SGPT : 20/ 25
- GDS : 411
- elektrolit : 130/ 4,2/ 98
- PT/ APTT : 11,2/ 37,9
- SGOT/ SGPT : 12/ 13
 A
Gangren DM Pedis Dextra
Diabetes Melitus tipe 2
hiponatremia
 P
Pro debridement
Inform consent
Puasa
Toleransi IPD, kardio, pulmo dan anestesi
IVFD: RL 500 ml/8jam
Ampisilin subaktam 4x 1.5 gr I.V
Ketorolac 3x30 mg
Ranitidin 2x1 ampul
Raber IPD
 Laporan Operasi
1) Pasieb posisi supine dalam anestesi spinal
2) A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
3) Dilakukan nekrotomi dan drainase pus secara tajam
4) Debridement dilakukan, didapatkan dasar ulkus berupa otot,
dekat kurang lebih 1 cm dengan tulang
5) Debridement dihentikan sampai mencapai jaringan vital dengan
perdarahan rembes (+)
6) Jaringan diambil kultur
7) Luka dibilas dengan betadine, dan H2O2
8) Luka ditutup dengan suprasob A, kassa steril
9) Operasi selesai
 POST OPERASI
DIAGNOSIS
Septicaemia ec Gangren DM Pedis Dextra
Diabetes Melitus tipe 2

TATALAKSANA
- IVFD RL 500ml/8jam
- tramadol 3 x 100mg IV
- metronidazole 3x500 mg
- omeprazol 2x40 mg
- perbaikan KU + DM 2 sesuai Ts IPD
KONDISI SAAT INI
Melati Bawah
 PASIEN OPERASI
2
(Ny. Hadijah, 68 th)
 S
KU :
Terdapat luka membusuk pada kaki kanannya
sejak 2 bulan smrs
RPS :
2 bulan smrs pasien terdapat luka pada kaki
kanannya. Luka tersebut membusuk dan bernanah
kanan bawah, luka tersebut merupakan luka
bekas amputasi pada jempol kaki sebelah kanan.
Pasien tidak ada mual muntah. Tidak ada demam.
RPD : riwayat DM 20 tahun, riwayat stroke
 O
KU : tampak sakit sedang
KS : compos mentis
TTV :
TD : 140/90 mmHg RR : 20x/menit
N : 84x/menit T : 36oC
Kepala : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : KGB tidak teraba
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur dan gallop tidak ada.
Paru :Vesikuler +/+, ronkhi dan wheezing tidak ada
Abdomen : lihat status lokalis
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 dtk, motorik baik
Status Lokalis Ekstremitas Dextra
Look :
terdapat luka kemerahan, disertai pus,
terdapat deformitas, tidak ada
perdarahan aktif
Feel :
teraba hangat, tidak terdapat krepitasi,
terdapat nyeri tekan, tidak kebas
Move :
pergerakan terbatas karena nyeri
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :
- DPL : 13,8/41,5/ 12.150/ 349.000
- UR/ CR : 15/ 0,7
- SGOT/ SGPT : 20/ 25
- GDS : 88
- elektrolit : 136/ 4,3/ 109
- PT/ APTT : 99/ 29,1
- hitung jenis : 0,4/ 0,7/ 73,9/ 19,3/ 5,7
 A
Septicaemia ec Gangren DM Pedis dextra
DM tipe 2
 P
Pro debridement
Inform consent
Puasa
Toleransi IPD, dan anestesi
IVFD: RL 500 ml/8jam
Ampisilin subaktam 4x 1.5 gr I.V
Ketorolac 3x30 mg
 Laporan Operasi
1) Pasieb posisi supine dalam anestesi spinal
2) A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
3) Dilakukan debridement jaringan nekrotik dan drainase pus pada
pedis dextra
4) Saat jaringan nekrotik dan pus di eksisi minimal tampak bone
expose (tulang tampak colat kehitaman
5) Insisi dilakukan sampai mencapai jaringan vital, ditandai dengan
adanya titik tiik perdarahan
6) Jaringan dasar luka diambil untuk pemeriksaan PA
7) Luka dirawat terbuka
8) Operasi selesai
 POST OPERASI
DIAGNOSIS
Gangren DM Pedis Dextra

TATALAKSANA
- IVFD RL 500ml/8jam
- tramadol 3 x 100mg IV
- metronidazole 3x500 mg
- ampisilin subaktam 4x1,5
- ranitidin 2x50 mg
- diet sesuai ts gizi
- raber IPD
KONDISI SAAT INI
Melati Bawah