MINI CASE

Ulkus dan Abses DM

Oleh :
Ayulita Hana Fadhila
161.0221.031

Pembimbing :
dr. Wahyu, Sp.B-KBD

Kepaniteraan Klinik Departemen Bedah

Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan
Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta
Periode 17 April 24 Juni 2016
 SUBJEKTIF

Identitas
Ny. S, 43 tahun (DPJP dr. Budiman, Sp.OT)

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan luka pada jari kaki kanan sejak 10 hari SMRS.

Riw. Penyakit Sekarang

Sejak 10 hari SMRS pasien mengeluh terdapat luka pada jari kaki kanan. Luka diawali
dengan adanya bengkak pada kaki kanan, terasa nyeri, serta kemerahan. Setelah itu muncul
luka pada jari kaki kanan yang semakin membesar. Luka tidak kunjung sembuh, bahkan
semakin membengkak dan terasa nyeri serta terasa panas. Tidak ada darah ataupun nanah
yang mengalir keluar. Pasien tidak merasa kesemutan ataupun mati rasa. Pasien juga tidak
mengalami kesulitan dalam berjalan. Tidak ada demam. Pasien merasa mual dan muntah.
Pasien tidak mengetahui awal mula terjadinya luka.

Riw. Penyakit Dahulu

Riwayat diabetes mellitus tipe 2 sejak kurang lebih 2 bulan lalu, tanpa pengobatan.
Darah tinggi, penyakit jantung, paru, ginjal disangkal. Tidak terdapat alergi.

OBJEKTIF

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital : TD : 110/ 63 mmHg RR : 20x/ menit
N : 115x/ menit S : 36oC
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Jantung : Pergerakan simetris. BJ I-II murni regular, murmur dan gallop
tidak ada.
Paru : SN vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada.
 Abdomen : Datar, supel, BU (+) normal.
Ekstremitas : Lihat status lokalis.

Status Lokalis (regio dorsum pedis dextra dan digiti 5 pedis dextra)
P:
- Vaskulrisasi arteri
Femoralis ++/++
Poplittea ++/++
Dorsalis pedis ++/++
Tibialis posterior ++/++
- ABI 0,9/ 1
E:
Terdapat ulkus pada digiti 5 pedis dextra berukuran 1,5 cm x 0,5 cm. terdapat pus,
warna kemerahan. Pada dorsum pedis terlihat eritema, dan terdapat fluktuasi.
D:
Subkutis
I:
SIRS
S:
Sensorik Baik
Pemeriksaan Penunjang
1) Laboraturium
- DPL : 12,3/ 36,2/ 28.130/ 495.000
- Ur/ Cr : 79/ 2,6
- SGOT/ SGPT : 10/ 6
- GDS : 243
- Elektrolit : 122/ 3,30/ 85
- PT/ APTT : 10,3/ 30,9
2) Ro. Pedis Ap/ Obliq
Tidak terdapat tanda osteomyelitis.

ASSESMENT

Ulkus DM digiti 5 pedis dextra

Abses DM pedis dextra
Diabetes Melitus Tipe 2

PLANNING

Pro insisi drainase + debridement

- Inform consent
- Puasa
- Toleransi IPD dan anestesi
IVFD RL 500 ml/ 8 jam
Tramadol 3x100 mg
Ampisilin sulbactam 4x1,5 gr I.V
Raber IPD (regulasi GDS sesuai TS IPD)

LAPORAN OPERASI

1) Pasien posisi supine dalam anestesi spinal

2) A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
3) Melakukan insisi daerah operasi. Pada daerah yang paling fluktuasi keluar pus sekitar
15 ml.
4) Jaringan nekrotik dibuang hingga jaringan sehat.
5) Luka dicuci dengan salin steril
6) Luka dirawat terbuka
7) Operasi selesai.

DIAGNOSIS POST OPERASI

Ulkus dan abses DM pedis dextra

TATALAKSANA POST OPERASI

IVFD RL 500 ml/ 8 jam

Diet biasa
Tramadol 3x100 mg I.V
Ampisilin sulbactam 4x1,5 gr I.V
Raber IPD
Rawat luka terbuka