DAFTAR TILIK PELACAKAN KEMATIAN MATERNAL

PUSKESMAS GEMAWANG KABUPATEN TEMANGGUNG

1. NomorUrut : Tglwawancara :
2. NamaResponden :
3. Hubunganresponden : NamaPewawancara :
dgnpenderita
4. NamaPuskesmas :

A. DATA KELUARGA
5. Nama KK :
6. Alamat :
7. PendidikanTerakhir :( ) TidakSekolah ( ) TidakTamat SD ( ) Tamat SD
( ) Tamat SMP ( ) Tamat SMA ( ) Taman PT
8. Pekerjaan :( ) Buruh ( ) Petani ( ) Wiraswasta
( ) KaryawanSwasta ( ) PNS/ABRI ( ) Lainnya
9. Status Keluarga :( ) Prasejahtera ( ) Sejahtera
10. KartuSehat :( ) Punya ( ) TidakPunya

B. IDENTITAS IBU
11. NamaIbu :
12. UmurIbu :
13. PendidikanTerakhir : ( ) TidakSekolah ( ) TidakTamat SD ( ) Tamat SD
( ) Tamat SMP ( ) Tamat SMA ( ) Tamat PT
14. PekerjaanFisikIbu : ( ) Tidakbekerja ( ) Bekerja,berupa : …………….
(tambahanpenghasilan) Lama bekerja : ………………..jam/hari

C. RIWAYAT KEHAMILAN
15. Gravida :……………… Paritas :……………. Abortus :………………
16. JarakKehamilan : ( ) < 2 tahun ( ) > 2 tahun
17. Pemeriksaan
JumlahPemeriksaan : ( ) TidakPernah ( ) < 4 kali ( ) > 4 kali
TempatPemeriksaan : ( ) Posyandu ( ) Puskesmas ( ) RS
( ) Polindes ( ) PraktekSwasta
Jarakketempatperiksa : ( ) < 1 km ( ) 1-3 km ( ) > 3 km
Yang menganjurkan : ( ) Kader ( ) Dukun ( ) Bidan/Dokter
Status Imunisasi : ( ) Nihil ( ) 1 kali ( ) 2 kali/lebih
PerencanaanPersalinan: ( ) Sudah ( ) Belum
18. Pemberian tablet besi : ( ) Tidak ( ) Ya,jumlah yang diterima ………. Tablet
(Fe)
Diminumsesuaipetunjuk : ( ) Tidak ( ) Ya
19. PemeriksaanHb : ( ) Tidak ( ) Ya
20. KomplikasiKehamilan : ( ) Perdarahan ( ) Hipertensi ( ) PenyakitInfeksi
( ) Eklamsi ( ) Penyakitlain : …………………..
21. KesimpulanRiwayat : ResikoTinggi ( ) Ya, yaitu ……………………
Kehamilan ( ) Tidak
D. PERSALINAN
22. TanggalPersalinan :
23. Lama ibumerasaperutmulassampaimelahirkan :
24. Kelahiran : ( ) Tunggal ( ) Kembar
25. Presentasi : ( ) Kepala ( ) Bokong ( ) Lainnya : ………..
26. Menangis : ( ) Kuat ( ) Merintih ( ) Biru
27. UmurKehamilan : ……………..Minggu
28. PenolongPersalinan : …………………………
29. TempatPersalinan : …………………………
30. Jarakketempat : ( ) < 2 jam ( ) 2 jam ataulebih
persalinan
31. RujukanPersalinan : ( ) ya, lanjutkanke no.32,33,34 ( ) Tidak
32. Dirujukke : ( ) Puskesmas ( ) RS ( ) PraktekSwasta
33. Yang menganjurkan : ( ) Keluarga ( ) Tetangga ( ) Dukun
( ) Bidan ( ) Dokter
34. Jarakketempatrujukan: ( ) < 2 jam ( ) 2 jam ataulebih
35. KomplikasiPersalinan : ( ) KPD ( ) Perdarahan ( ) Kelainan Placenta
( ) Syock ( ) Partus Lama ( ) Eklamsi
36. Tempatmeninggal : ( ) Rumah ( ) Perjalanan ( ) RS
( ) BPS/RB ( ) Puskesmas
37. Yang menentukan : ( ) PetugasKes ( ) Orang Tua ( ) Pamong/Aparat
meninggal ( ) Toma/Masy ( ) Orang Tua

E. KONDISI BAYI
38. Status kelahiran : ( ) Lahirhidup ( ) Lahirmati
( ) Hidupkemudianmeninggal
39. Jikakemudianmeninggal,berapa lama hidup : ………hari ……..jam ……..menit
40. JenisKelamin : ( ) Laki – laki ( ) Perempuan
41. Beratlahir : …………….. kg
42. LingkarLenganAtasKiri: ……………… cm
43. Lingkar dada : ……………… cm

F. KONDISI LINGKUNGAN RUMAH PENDERITA

44. KontruksiRumah : ( ) Non permanen ( ) Semi Permanen ( ) Permanen
45. LantaiRumah : ( ) Tanah ( ) Plester/Ubin ( ) Keramik
46. Jendela : ( ) Tidakada ( ) Ada , TMS ( ) Ada , MS
47. Jamban : ( ) Tidakada ( ) Ada , TMS ( ) Ada , MS
48. SPAL : ( ) Tidakada ( ) Ada , TMS ( ) Ada , MS
49. KandangTernak : ( ) Tidakada ( ) Ada , TMS ( ) Ada , MS
G. KRONOLOGIS KEMATIAN

Tanggal Jam UraianKejadian / Tindakan

……………………………………… ………………………………….. ………………………………………….

……………………………………… ………………………………….. ………………………………………….

……………………………………… ………………………………….. ………………………………………….

……………………………………… ………………………………….. ………………………………………….

Ibumeninggalsaat …………….. ( ) Hamil ( ) Bersalin ( ) Nifas

Diagnosapenyebabkematian : …………………………………………………………………………………………..

Tanggal,…………………………………
Mengetahui
Bidan / PerawatPencatat
Kepala puskesmas gemawang

................................................................... ( …………………………………….. )
 KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL/NEONATAL/BAYI
PUSKESMAS BEJEN KABUPATEN TEMANGGUNG

I. IDENTITAS BAYI
1. Nama bayi :
2.Umur Bayi :
3.Alamat : Desa/dsn/RT/RW :
Kecamatan :
Kab/ Kota :
4.Jenis Kelamin :
5.Umur Bayi pada waktu meninggal :
a. Lahir Mati ( ) c. Umur 1 mgg – 1 bulan ( )
b. Umur 0-7 hari ( ) d. Umur 1 bulan – 1 tahun ( )

II. DATA KELUARGA

6. Nama KK :
7. Alamat:
8. PendidikanTerakhir : ( ) Tidak Sekolah ( ) Tidak Tamat SD ( ) Tamat SD
( ) Tamat SMP ( ) Tamat SMA ( ) Taman PT
9. Pekerjaan :( ) Buruh ( ) Petani ( ) Wiraswasta
( ) KaryawanSwasta ( ) PNS/ABRI ( ) Lainnya
10. Status Keluarga : ( ) Prasejahtera ( ) Sejahtera
11. Kartu Sehat :( ) Punya ( ) Tidak Punya

III. IDENTITAS IBU

12. Nama Ibu :
13. Umur Ibu :
14. Pendidikan Terakhir: ( ) Tidak Sekolah ( ) Tidak Tamat SD ( ) Tamat SD
( ) Tamat SMP ( ) Tamat SMA ( ) Tamat PT
15. Pekerjaan Fisik Ibu : ( ) Tidak bekerja ( ) Bekerja,berupa : …………….
(tambahan penghasilan) Lama bekerja : ………………..jam/hari

IV. RIWAYAT KEHAMILAN

16. Kehamilan sekarang yang ke :
Jarak Kehamilan : ( ) < 2 tahun ( ) > 2 tahun
17. Riwayat ANC Ibu :
a. Tidak pernah ( )
b. < 4 kali ( ) ( ) >
18. Tempat Pemeriksaan :

a.Posyandu / Polindes ( ) c. Bidan Praktek Swasta ( )

b. Puskesmas ( ) d. RS ( )

19. Jarak ke tempat periksa : ( ) < 1 km ( ) 1-3 km ( ) > 3 km

20. Status Imunisasi :
a. Ibu sudah mendapat TT 5 ( )
b. Ibu belum mendapat TT ( ) TT ke ...............
21. Konsumsi tablet Fe selama kehamilan
a. < Fe 90 ( )
b. Fe 90 ( )
22. Status gizi ibu selama hamil
 a. KEK ( ) b. Baik ( ) c. Obesitas ( )
23. Umur ibu saat melahirkan bayi yang sekarang .......................................... tahun.
24. Penyakit yang diderita ibu yang selama kehamilan anak ini :
a. Ada ( ) , sebutkan..............................................................
b. Tidak ada ( )

V. RIWAYAT PERSALINAN
25. Cara persalinan
a. Normal ( ) b. Dengan tindakan ( ) , sebutkan........................................
26.Berat lahir : a. .....................gram b. Tidak ditimbang ( )
27. Umur Kehamilan saat melahirkan bayi ini : .................................... minggu
28. APGAR :...........................................................
29. Penolong Persalinan :...........................................................
30. Tempat Persalinan : ...........................................................

VI. RIWAYAT PENYAKIT

31.Tempat meninggal
a. Rumah sendiri ( )
b. Bidan Praktek swasta / RB ( )
c. Puskesmas ( )
d. Rumah Sakit ( )
e. Perjalanan ( )
32.Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
a. Panas ada ( ) Tidak ( )
b. Sesak napas ada ( ) Tidak ( )
c. Kebiruan ada ( ) Tidak ( )
d. Kejang-kejang ada ( ) Tidak ( )
e. Mulut mecucu ada ( ) Tidak ( )
f. Tiba-tiba tak dapat menghisap ada ( ) Tidak ( )
g. Luka/memar/ bengkak ada ( ) Tidak ( )
h. Cacat bawaan ada ( ) Tidak ( )
Bila ada sebutkan..........................................................................

VII. KONDISI BAYI

33. Status kalahiran : Lahir hidup ( ) Lahir Mati ( )
Hidup kemudian meninggal ( )

VIII. Tanggal menerima laporan kematian :

Tanggal Pelaksanaan otopsi verbal :

IX. KESIMPULAN
Diagnosa penyebab kematian :
Tanggal,…………………………………
Mengetahui
Bidan / Perawat Pencatat
Kepala Puskesmas Bejen

dr. Supriyanto
( …………………………………….. )
NIP. 19680304 200801 1 008
MATERI AMP TEHNIS MEDIS TINGKAT PUSKESMAS
GEMAWANG TAHUN 2015

A. DATA KELUARGA
1. Nama KK :Muradi
2. Alamat :Klodran RT 5/VI, Gemawang
3. PendidikanTerakhir : Tamat SD
4. Pekerjaan :Petani
5. Status Keluarga : Prasejahtera
6. KartuSehat : Tidak Punya

IDENTITAS IBU
7. NamaIbu :Ny .Onik
8. UmurIbu : 18 tahun
9. PendidikanTerakhir : Tamat SD
10. PekerjaanFisikIbu : Tidakbekerja

B. RIWAYAT KEHAMILAN
11. Gravida : IIParitas :I Abortus: 0
12. JarakKehamilan : < 2 tahun
13. JumlahPemeriksaan : > 4 kali
TempatPemeriksaan : Puskesmas
Jarakketempatperiksa : <1 km
Yang menganjurkan : Bidan
Status Imunisasi : TT5
PerencanaanPersalinan: Sudah
Pemberian tablet besi ( Fe ) : Ya,jumlah yang diterima 90 Tablet, Diminum sesuai
petunjuk.
14. PemeriksaanHb : Ya, 11 gr %
15. KesimpulanRiwayat Kehamilan Resiko Tinggi : Ya, yaituUmur Ibu < 20 tahun.

C. PERSALINAN
16. TanggalPersalinan :25 Mei 2015
17. Lama ibumerasaperutmulassampaimelahirkan: 4,5 jam
18. Kelahiran : Tunggal
19. Presentasi : Kepala
20. UmurKehamilan :+ 38 Minggu
21. PenolongPersalinan : Bidan
22. TempatPersalinan : PKD
23. Jarakketempat persalinan : < 2 jam
24. RujukanPersalinan : ya,
25. Dirujukke : RS
26. Yang menganjurkan : Bidan
27. Jarakketempatrujukan: < 2 jam
28. KomplikasiPersalinan : Distosia Bahu
29. Tempatmeninggal : RS
30. Yang menentukan : PetugasKes
D. KONDISI BAYI
31. Status kelahiran : Lahirmati di RSU Temanggung.
32. JenisKelamin : Laki – laki
33. Beratlahir : 5 kg
E. KONDISI LINGKUNGAN RUMAH PENDERITA
34. KontruksiRumah : Non permanen
35. LantaiRumah : Tanah
36. Jendela : Ada , MS
37. Jamban : Ada , MS
38. SPAL : Ada , MS
39. KandangTernak : Ada , MS
F. KRONOLOGIS KEMATIAN

Tanggal Jam UraianKejadian / Tindakan

2 Februari 2013 04.30 WIB Pasien datang ke PKD , dilakukan pemeriksaan, Ibu

Ingin meneran.

04.40 WIB Kepala lahir spontan, distosia bahu.

04. 45 WIB Bidan Yayuk datang langsung memasang infus dan

Membantu tetepi tidak berhasil.

05. 00 WIB Bidan Mia datang membantu menyiapkan rujukan.

05. 05 WIB Pasien dirujuk ke RSUD Temanggung, KU : Baik,

Kesadaran : Composmentis, TD : 120/70 mmhg,

Dipasang Oksigen.

06. 25 WIB Infus terlepas , sudah dilakukan pemasangan infus

Tetapi tidak berhasil , KU pasien lemah , gelisah dan

Kesadaran menurun dan kejang.

06. 30 WIB Pasien sampai ke RSUD Temanggung dengan kesadaran

Menurun dan kejang.

07. 15 WIB Pasiaen dinyatakan meninggal.

Ibumeninggalsaat : Bersalin

Diagnosapenyebabkematian : Eklamsi
 MATERI AMP TEHNIS MEDIS TINGKAT PUSKESMAS GEMAWANG
TAHUN 2015
I. IDENTITAS BAYI
1. Nama bayi :BY NY ONIK
2. Umur Bayi : 0 HARI
3. Alamat : Desa/dsn/RT/RW :KLODRAN
Kecamatan : GEMAWANG
Kab/ Kota : TEMANGGUNG
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Umur Bayi pada waktu meninggal :
a. Lahir Mati ( ˅ ) c. Umur 1 mgg – 1 bulan ( )
b. Umur 0-7 hari ( ) d. Umur 1 bulan – 1 tahun ( )

II. DATA KELUARGA

6. Nama KK :MURADI
7. Alamat:KLODRAN,GEMAWANG
8. PendidikanTerakhir : ( ) TidakSekolah ( ) TidakTamat SD (˅ ) Tamat SD
( ) Tamat SMP ( ) Tamat SMA ( ) Taman PT
9. Pekerjaan : ( ) Buruh (˅ ) Petani ( ) Wiraswasta
( ) KaryawanSwasta ( ) PNS/ABRI ( ) Lainnya
10. Status Keluarga : (˅ ) Prasejahtera ( ) Sejahtera
11. KartuSehat : ( ) Punya (˅ ) TidakPunya

III. IDENTITAS IBU

12. NamaIbu :NY. ONIK
13. UmurIbu : 18 TH
14. PendidikanTerakhir : ( ) TidakSekolah ( ) TidakTamat SD (˅ ) Tamat SD
( ) Tamat SMP ( ) Tamat SMA ( ) Tamat PT
15. PekerjaanFisikIbu : ( ) Tidakbekerja ( ) Bekerja,berupa : …………….
(tambahanpenghasilan) Lama bekerja : ………………..jam/hari

IV. RIWAYAT KEHAMILAN

16. Kehamilan sekarang yang ke : II
JarakKehamilan : (˅ )< 2 tahun ( ) > 2 tahun
17. Riwayat ANC Ibu :
a. Tidak pernah ( )
b. < 4 kali ( ) (˅ ) > 4X
18. TempatPemeriksaan :

a.Posyandu / Polindes ( ) c. Bidan Praktek Swasta ( )

b. Puskesmas (˅ ) d. RS ( )

19. Jarakketempatperiksa : (˅ )< 1 km ( ) 1-3 km ( ) > 3 km

20. Status Imunisasi :
a. Ibu sudah mendapat TT 5 ( ˅ )
b. Ibu belum mendapat TT ( ) TT ke ...............
21. Konsumsi tablet Fe selama kehamilan
a. < Fe 90 ( )
b. Fe 90 ( ˅ )
22. Status gizi ibu selama hamil
a. KEK ( ) b. Baik ( ˅ ) c. Obesitas ( )
 23. Umur ibu saat melahirkan bayi yang sekarang ...18...................................... tahun.
24. Penyakit yang diderita ibu yang selama kehamilan anak ini :
a. Ada ( ) , sebutkan..............................................................
b. Tidak ada ( ˅ )

V. RIWAYAT PERSALINAN
25. Cara persalinan
a. Normal ( ) b. Dengan tindakan ( ˅ ) , YAITU : INDUKSI
26. Berat lahir : a. 600 gram b. Tidak ditimbang ( )
27. Umur Kehamilan saat melahirkan bayi ini : 27 minggu
28. APGAR -
30. Tempat Persalinan : RS PKU MUHAMADIYAH

VI. RIWAYAT PENYAKIT

31. Tempat meninggal
a. Rumah sendiri ( )
b. Bidan Praktek swasta / RB ( )
c. Puskesmas ( )
d. Rumah Sakit ( ˅ )
e. Perjalanan ( )
32. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
a. Panas ada ( ) Tidak ( ˅ )
b. Sesak napas ada ( ) Tidak ( ˅ )
c. Kebiruan ada ( ) Tidak ( ˅ )
d. Kejang-kejang ada ( ) Tidak ( ˅ )
e. Mulut mecucu ada ( ) Tidak ( ˅ )
f. Tiba-tiba tak dapat menghisap ada ( ) Tidak ( ˅ )
g. Luka/memar/ bengkak ada ( ) Tidak ( ˅ )
h. Cacat bawaan ada ( ) Tidak ( ˅ )
Bila ada sebutkan..........................................................................

VII. KONDISI BAYI

33. Status kalahiran : Lahir hidup ( ) Lahir Mati ( ˅ )
Hidup kemudian meninggal ( )

VIII. Tanggal menerima laporan kematian :25 MEI 2015

Tanggal Pelaksanaan otopsi verbal :25 MEI 2015
IX. KESIMPULAN
Diagnosa penyebab kematian :TALI PUSAT MENUMBUNG, BBLR , PREMATUR