INSTRUMEN VERIFIKASI

CALON PENERIMA BANTUAN BARANG BELANJA PERSEDIAAN UNTUK

DIJUAL/DISERAHKAN KEPADA MASYARAKAT BERUPA ALAT BANTU MOBILITAS
UNTUK LANSIA DAN PENYANDANG DISABILITAS
TAHUN 2023

A. IDENTITAS CALON PENERIMA

1. Nama : ..................................................
2. Tempat/Tgl.Lahir : .................................................. Disabilitas/Lanjut Usia
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
4. Alamat lengkap : Jalan...................................................RT/RW…………………………..
Desa/Kel........................................... Kec……………………………...
Kabupaten/Kota ………………………
6. Status : Kawin/ Tidak Kawin

B. KONDISI FISIK.
1. Jenis Disabilitas : …………………………………………………………..
2. Penyebab Disabilitas : a. Sejak lahir b. Karena kecelakaan
c. Karena sakit d. Stroke
e. Lainnya.....................................................................
3. Apakah saudara menggunakan alat Bantu : a. Ya b. Tidak
4. Jika “ ya “ sebutkan alat Bantu tersebut : a. Kursi roda d. Hearing aid
b. Kruk e. Prothese/Orthese
c. Tongkat f. Lainnya………………

C. IDENTITAS KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB BAGI DISABILITAS/ LANJUT USIA

1. Nama orang tua/Penanggung Jawab : ..................................................(L/P)
2. Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
3. Pekerjaan : ………………………………..
4. Tanggungan Keluarga : ………………………………..

D. KONDISI EKONOMI KELUARGA

1. Kepemilikan Aset :
A. Lahan pertanian ( sawah, ladang, kebun) lainnya……………………………..……..………..
B. Memiliki ternak ( sapi, kerbau, kambing) lainnya…………………………....……………….
C. Usaha …………………………………………………..……………………………………...
D. Rumah (milik sendiri, milik orang tua, numpang, kontrak, sewa) lainnya ...............................
2. Penghasilan rata – rata per bulan : a. Dibawah 1 jt b. 1 jt s/d 2 jt
c. 2 jt s/d 3 jt d. diatas 3 jt s/d 5 jt
e. diatas 5 jt
3. Kondisi lingkungan tempat tinggal PM (observasi) :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
E. JENIS ALAT BANTU YANG DIUSULKAN
1. Kursi Roda Standart
2. Kursi Roda Multiguna
3. Kursi Roda CP Anak
4. Kursi Roda CP Dewasa
5. Hearing Aid/Alat Bantu Dengar
6. Toolkit Tuna Netra
7. Tongkat Kaki Tiga Manula
8. Tongkat Elbow
9. Kruk

F. KESIMPULAN DAN JENIS ALAT BANTU YANG DIBUTUHKAN

Bisa/Tidak Diberikan Alat Bantu Mobilitas

Apabila tidak Alasan …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...

Jenis Bantuan yang diberikan berupa :

1. Kursi Roda Standart
2. Kursi Roda Multiguna
3. Kursi Roda CP Anak
4. Kursi Roda CP Dewasa
5. Hearing Aid/Alat Bantu Dengar
6. Toolkit Tuna Netra
7. Tongkat Kaki Tiga Manula
8. Tongkat Elbow
9. Kruk

……………, ……………………… ………….3

Mengetahui Petugas Verifikasi

Dinas/ Instansi Sosial
Kabupaten/Kota……………….

(______________________) (______________________)

INSTRUMEN VERIFIKASI 2023