FORM RIWAYAT KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………
No. BPJS : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
No. HP Orang Tua/wali : ………………………………………………………………………………………

Riwayat Kesehatan :
1. Memiliki penyakit asma? Ya Tidak
2. Memiliki penyakit jantung? Ya Tidak
4. Memiliki penyakit khusus? Ya Tidak
Jika iya, tolong sebutkan!
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Memiliki alergi? Ya Tidak
Jika iya, tolong sebutkan!
…………………………………………………………………………………
6. Pernah memiliki riwayat sakit/operasi sebelumnya? Ya Tidak
Jika iya, kapan?
…………………………………………………………………………………
7. Memiliki cedera di anggota tubuh tertentu ? Ya Tidak
Jelaskan!
…………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya data riwayat kesehatan yang saya buat dan telah sesuai
dengan yang sebenarnya. Apabila ada data yang tidak sesuai maka saya bersedia menerima
segala konsekuensinya.

………………………….

Yang Menyatakan,

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ...................................................................
b. Tempat tanggal lahir : ...................................................................
c. Jabatan : ...................................................................
d. Alamat tempat tinggal : ...................................................................
; ...................................................................
e. Nomor telp : ...................................................................

MENYATAKAN

1. Saya akan siap mengikuti Pelatihan Bela Negara dan Kedisiplinan

(PBNK) bagi mahasiswa baru Polban 2023 dengan penuh tanggung jawab.
2. Saya siap menjaga keamanan pribadi dan lingkungan pelatihan serta
mematuhi tata tertib yang berlaku.
3. Menerima segala resiko yang terjadi yang diakibatkan kesalahan saya dan atau
kecerobohan saya dalam melaksanakan latihan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan
dan dibuat dengan sebenarnya.

Bandung, Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

...........................................