ASKEP GAGAL GINJAL

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. W
Umur : 74 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Sayangan, Sumyang, Jogonalan, Klaten
Tanggal Masuk RS : 22 Mei 2017
Diagnosa Medis : Gagal Jantung Congestif
No. RM : XXX
Dokter : dr. Y

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 42 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Anak

1. Riwayat Keperawatan
Riwayat penyakit
a. Keluhan utama Sesak nafas
b. Riwayat sekarang Klien mengatakan sesak nafas saat aktivitas,
penyakit keringat dingin mual, batuk ada secret dileher
susah keluar, lalu dibawa ke RSUP dr.
Suradji Tirtonegoro Klaten oleh
keluarganya diIGD klien diperiksa diberi
pemasaangan infus, perekaman EKG,
pemasangan Oksigen, serta tindakan
keperawatan lainnya dan diberikan obat-obatan
saat itu juga, selanjutnya klien di pindah
keruang ICCU pada tanggal 20 Mei 2017, Jam
02.00 wib, untuk mendapatkan perawatan yang
lebih intensive karena keadaan gelisah,
TD : 142/94mmHg
RR : 30x/menit
Nadi : 100x/menit,
SpO2 : 90%, dan dipasang DC no. 16,
dipasang manset monitor EKG.
c. Riwayat Kanak-kanak: klien tidak pernah mengalami
penyakit sakit yang parah saat anak-anak.
terdahulu Kecelakaan: klien mengatakan tidak pernah
mengalami kecelakaan.
Pernah dirawat: klien mengatakan belum
pernah dirawat di rumah sakit,
 tetapi klien melakukan pengobatan
rawat jalan di RSUD Bagas Waras
Klaten.
Operasi: klien mengatakan belum
pernah oprasi.
Alergi: klien mengatakan tidak
memiliki alergi makanan dan obat-
obatan.
Imunisasi: klien mengatakan pernah
imunisasi.
Kebiasaan: klien mengatakan sering
merasa sesak saat beraktivitas.
d. Riwayat Klien mengatakan memiliki riwayat
Kesehatan hipertensi dan keluarganya tidak
Keluarga memiliki penyakit yang sama dengan
klien.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan
: Klien

: Tinggal 1 rumah

: Garis keturunan

: Meninggal
e. Riwayat Istri klien mengatakaan tinggal didesa
kesehatan lingkungan dalam keadaan bersih, sanitasi dan
ventilasi cukup baik, jauh
lingkungan
dari polusi udara.

2. Pengkajian Fokus (Primary Survey)

Primary survey Klien 1

a. Airway Nafas klien terlihat sepontan tidak ada sumbatan
jalan nafas,
namun ada secret
 b. Breathing Sesak nafas terdengar ronchi basah kanan dan kiri
dan tidak terdengar whizzing, RR: 30x/menit, dan
pemeriksaan lapang dada kanan kiri terdengar
pekak, CRT 2 detik, terpasang O2 nasal canul 4
lpm.

c. Circulation Akral teraba hangat palpasi nadi kuat nadi:

100x/menit,
RR: 30x/menit.
d. Disability Kesadaran composmetis GCS: E4, M6, V5,
pupil
isokor diameter 2mm/2mm,
pupil positif kanan kiri.
e. Exposure Terpasang kateter no. 16, terpasang infuse Nacl
ditangan sebelah kanan dan terpasang manset EKG
di tangan kiri, kedua ekstermitas atas dan bawah
tidak terdapat edema.

3. Pemeriksaan Fisik (Pendekatan Head to Toe/ Pendekatan Sistem)

Pemeriksaan Fisik Klien 1

a. Kesadaran: composmetis
Keadaan/penampil TTV.
an umum TD: 142/94mmHg, nadi:
100x/menit, RR:
30x/menit, suhu: 36,6°C,
SPO2: 90%
b. Kepala Bentuk kepala: mesochepal, tidak
terlihat adanya benjolan.
Kulit kepala: bersih tidak ada ketombe.
Rambut: berwarna hitam beruban
c. Muka Palpebra: tidak terlihat
1) Mata edema
Konjungtiva: tidak anemis
Sclera: tidak ikterik
Pupil: isokor diameter
kanan kiri 2mm/2mm
sama.
Reflek terhadap cahaya:
positif
Penggunaan alat bantu
pengelihatan: klien terlihat
tidak menggunakan alat
bantu pengelihatan.
d. Hidung Hidung terlihat simetris, tidak terlihat edema,
tidak terdapat polip dan bersih.

e. Mulut Tidak terdapat sianosis, tidak terdapat

 stomatitis,
bibir lembab.
f. Gigi Klien terlihat giginya
bersih, tidak ada karies,
tidak terjadi pembengkakan
gusi, tidak menggunakan
gigi palsu.

g. Telinga Simetris, bersih tidak ada gangguan

pendengaran, tidak terlihat adanya
serumen.
h. Leher Tidak terdapat pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada
luka dan bersih, meningkat
JVP 5+3 cm

i. Dada Inspeksi: pengembangan

1) Paru-paru dada kanan kiri simetris.
Palpasi: tidak terlihat
adanya suatu benjolan atau
masa pada dada.
Perkusi: pekak kanan kiri.
Auskultasi: terdengar suara
di lapang paru kanan dan
kiri ronchi basah kasar dan
tidak terdapat suara
wheezing.
2) Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak
terlihat.
Palpasi: Ictus cordis teraba
di ICS 6 midklavicula kiri
Perkusi: batasan atas ICS II
parasternal kiri, batas ICS
VI axsila anterior kiri batas
bawah ICS VI
midklavikula kiri.
Auskultasi: bunyi jantung I
dan II regular dengan HR:
95x/menit.

3) Abdomen Inspeksi: tidak terlihat

adanya masa dan tidak
asites
Auskultasi:terdengar
pristaltik usus 12x/menit.
Palpasi: tidak teraba
adanya pembesaran hepar
dan tidak ada nyeri tekan
epigastrik.
Perkusi: redup tidak asites.
j. Genetalia Terpasang kateter no. 16
dan bersih.
k. Rektum Tidak terlihat adanya
 hemoroid, tidak ada infeksi.
l. Ekstermitas Susunan ekstermitas tangan
1) Atas kanan dan kiri untuk gerak
tidak ada permasalahan
kekuatan otot kanan kiri
sama 5/5, dan terpasang
infuse ditangan kanan,
manset monitor EKG
ditangan kiri.
2) Bawah Susunan ekstermitas kaki
kanan dan kiri lengkap
tidak ada masalah untuk
gerak kekuatan kaki kanan
kiri sama 5/5, tidak ada
edema dikedua ekstermitas
bawah.

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

klien 1

Nama : TN.W

Tanggal Pemeriksaan : 20 Mei 2017

No. RM : 675xxx

Tabel 4.6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Metod
rujuka e
n
HEMATOLOG
I
DARAH
RUTIN
Hemoglobin L 13,6 g/dl 14,0-18,0 Cyanmet hemoglobin
Eritrosit L 4,18 10^6/ul 4,70-6,20 Electronic impedance
Lekosit 10,3 10^3/ul 4,8-10,8 Electronic impedance
Trombosit 191 10^3/ul 150-450 Electronic impedance
Hematokrit 39,7 % 37,0-52,0 Electronic impedance
MCV H 95,0 FL 80,0-99,0
MCH H 31,8 FL 27-31 Electronic impedance
MCHC 33,5 g/dl 33,0-37,0 Electronic impedance
DIFF COUNT
Neutrofil 69,4 % 50-70
Limfosit 26,1 % 20-40
MXD 4,5 % 1,0-12,0
RDW 14,5 % 10,0-15,0
KIMIA
KLINIK
Albumin 3,6 g/dl 3,5-5,0 Bromocresal purple
Ureum 40,6 Mg/dl 19,0-44,0 Enzymatic kinetic
Creatin H 1,56 Mg/dl 0,70-1,10 Test cobra Enzymatic
Bun H 19,0 Mg/dl 7,0-18,0
PAKET PAKET PAKET
ELEKTROLIT ELEKT ELEKTROLIT
ROLIT
Natrium 138,0 Natrium 138,0 Natrium
Kalium 4,10 Kalium 4,10 Kalium
Chlorida 101,0 Chlorid 101,0 Chlorida
a
ALT(GPT) H 70,2 ALT(G H 70,2 ALT(GPT)
PT)
AST(GOT) H 48,2 AST(G H 48,2 AST(GOT)
OT)

b. Pemeriksaan AGD

Tanggal: 20 Mei 2017

Pemeriksa Normal Hasil

an
AGD
PH 7,46 7,46
PCO2 39 38 mmHg
PO2 178 ↑ 177 mmHg
BE 2,8 Mmol/L
SO2 99 %
HCO3 26,8 Mmol/L
c. Pemeriksaan Thorax
Tanggal : 20 Mei 2017
Cardiomegali dengan edema pulmo

d. Pemeriksaan EKG
Tanggal: 20 Mei 2017
Synus ritme normal (HR : 95x/menit, PQRST lengkap, reguler)
4.1.2 Analisa Data

Tabel 4.11Hasil Analisa Data

No. Analisa Data Etiologi Masalah
1. DS: Penumpukan Ketidakefektifan
 Klien mengatakan secret
batuk dan masih bersihan jalan
ada secret dijalan nafas
nafasnya
DO:
 Klien tampak
ingin
mengeluarkan
secret, terdengar
suara ronchi(+/+),
seputum berwarna
kuning saat
dilakukan suction
Inspeksi:
pengembanga
dada kanan kiri
simetris.
 Palpasi: tidak
terlihat adanya
suatu benjolan
 Auskultasi:
terdengar suara di
lapang paru kanan
dan kiri ronchi
basah kasar dan
tidak terdapat
suara wheezing.
 TD 142/94 mmH
 N 100x/menit
 RR 30x/menit
2. DS: Perubahan Penurunan
Pasien curah jantung
volume
mengatakan sesak sekuncup
nafas
DO:
Hasil EKG sinus
ritem normal
TD 142/94
mmHg N
100x/menit
RR
30x/menit
SPO2: 90%
HR 95x/menit
Thorax:
Cardiomegali
dengan edema
pulmo JVP
meningkat 5+3 cm
Inspeksi: ictus
cordis tidak tampak
 Palpasi: Ictus
cordis teraba di
SIC 6
midklavikula kiri
Perkusi: batasan
atas ICS II
parasternal kiri,
batas ICS VI axsila
anterior kiri
batas
bawah ICS
VI
midklavikula kiri.
Auskultasi:

Bunyi jantung I dan

II reguler
GCS E4 V5 M6
N 100x/menit

4.1.3 Perencanaan

No. DIAGNOSIS
INTERVE
KEPERAWAT RASIONAL
NSI
AN
(NIC)
(Tujuan, Kriteria
Hasil)
1. Ketidak efektifan 1. Monitor 1. Mengetahui
bersihan jalan nafas b.d tanda- perkembang
tanda an kondisi
penumpukan scret
vital klien
Setelah dilakukan 2. Beri 2. Untuk
tindakan keperawatan posisi memaksimal
selama 3x24 jam, nyaman kan ekspansi
diharapkan jalan nafas semi fowler paru
3. Observa 3. Untuk
menjadi efektif klien
si ulang mengetahui
menunjukkan
adanya masih
NOC suara
1. Tanda-tanda nafas adakah
vital dalam tambahan suara
batas 4. Ajarkan
normal(TD klien napas
110/70 tambahan
mmHg-140/80 batuk 4. Untuk
mmHg, HR : efektif mengeluark
70- 5. Lakuk an sputum
100X/menit, RR : an 5. Untuk
16- 24x/menit, S : sction mengeluark
36,0 – 37,0) 6. Kolaborasi an scret
2. Suara ronchi hilang dengan 6. Membantu
3. Produk dokter proses
sputum berkurang untuk penyembuh
4. Sputum dapat
 keluar pemberian an
5. Klien dapat program
batuk efektif terapi
2. penurunan curah 1. Monitor 1. Untuk
jantung tanda- mengetahui
tanda tand- tanda
berhubungan
vital vital dalam
dengan 2. Beri batas normal
perubahan volume posisi 2. Untuk
sekuncup Setelah nyaman memaksimal
dilakukan tindakan semi fowler kan ekspansi
keperawatan 3. Atur paru
istirahat 3. Untuk
selama
untuk mengurangi
3x24 jam, kelelahan
menguran
diharapkan penurunan gi
curah jantung, kelelahan yang dapat
pasien 4. Beri memperberat
menunjukkan O2 sesuai kerja jantung
advic 4. Untuk
NOC: Mengurangi
e
1. Tanda-tanda dokte sesak napas
r
vital dalam

batas
normal(TD
110/70 mmHg-
140/80 mmHg,
HR: 70-
100X/menit, RR :
16- 24x/menit, S :
36,0 – 37,0)
2. Monitor posisi
klien: posisi semi
fowler
3. Dapat
mentoleransi
aktivitas
Tidak ada
penurunan
kesadaran
3. Intoleransi 1. Kaji 1. Untuk
adanya mengetahui
faktor faktor
aktivitas berhubungan
yang yang
dengan tirah baring menyebabkan
menyebab
Setelah dilakukan ka n nyeri
tindakan keperawatan kelelahan
selama 3x24 jam 2. Monitor semakin
diharapkan klien respon bertambah
kardiovask 2. Untuk
menunjukkan
ul er memonitor
terhadap tanda-tanda
toleransi terhadap vital dalam
aktivitas
aktivitas, pasien (takikardia rentang
menunjukkan: , disritmia, normal
NOC 3. Untuk
sesak
1. Berpartisipasi nafas) mengetahui
dalam aktivitas 3. Bantu kegiatan apa
fisik tanpa disertai pasien saja yang
peningkatan untuk masih bisa
tekanan darah, mengidenti dilakukan
nadi dan RR fi kasi selama sakit
2. Mampu aktivitas 4. Untuk
melakukan yang membantu
aktivitas sehari- mampu pasien
hari secara dilakukan melakukan
mandiri 4. Bantu aktivitas
3. Keseimbangan untuk
antara aktivitas berjalan
dan istirahat agar tidak
jatuh
 4.1.4 Pelaksanaan

Tabel 4.13Hasil Pelaksanaan

No. Diagnosa 22 Mei 2017 23 Mei 2017 24 Mei 2017
keperawata
n
Implementasi Implementasi Implementasi
1. Ketidak 08.15 1. Memantau 08.15 1. Memant 08.15 1. Memantau
efektifan 08.20 TTV setiap 08.20 au TTV 08.20 TTV setiap
bersihan 08.30 08.30 08.30
jalan jam setiap jam
08.45 2. Memposisik 08.45 jam 08.45 2. Memposisik
nafas 08.55 08.55 08.55
berhubungan an semi 2. Mempos an semi
dengan 12.00 12.00 12.00
08.15 fowler is ikan fowler
penumpukan 08.20 3. Auskultasi semi 3. Auskultasi
scret 08.23 adanya fowler adanya
suara nafas 3. Auskult suara nafas
tambahan asi tambahan
4. Mengajarkan adanya 4. Mengajark
klien suara an klien
melakukan nafas melakukan
batuk efektif tambaha batuk
5. Melakuk n efektif
an 4. Mengaja 5. Melakuk
suction rk an an
6. Memberikan klien suction
obat sesui melakuk 6. Memberikan
advice dokter an batuk obat
furosemid efektif sesui
5. Melaku advice
ka n
suction yaitu dokter
6. Memberi furosemid
k an
obat
sesui
advice
dokter
yaitu
furosem
id
1. Memantau 08.00 1. Memant 08.05 1. Memantau
 Penurunan 2. TTV setiap 08.05 au TTV 08.10 TTV setiap
curah jam 08.13 setiap 08.20 jam
jantung 3. Monitor posisi jam 2. Monitor
berhubungan klien: posisi 2. Monit posisi klien:
dengan
Perubahan semi fowler or posisi semi
volume 4. Menganjurkan posisi fowler
sekucup pasien klien: 3. Menganjurka
untuk lebih posisi n pasien
meningkatkan semi untuk lebih
istirahat fowler meningkatka
5. Memberikan Meng n istirahat
O2 4 l/m anjur 4. Memberikan
kan O2 3 l/m
pasien
untuk
lebih
menin
gkat
kan
istirah
at
3. 4.
Memberi
k an O2
3 l/m

3. Intoleransi 10.00 1. Menanyakan 09.25 1. Menany 09.30 1. Menanyakan

aktivitas 10.15 09.40 09.40
kepada ak an kepada
berhubunga 10.20 09.45 09.55
pasien kepada pasien
n dengan 10.30 10.15 10.30
kegiatan apa pasien kegiatan
tirah saja yang bisa kegiatan apa saja
baring Dilakukan saat apa saja yang bisa
di rumah sakit yang dilakukan
2. Memberi bisa saat dirumah
informasi dilakuka sakit
kepada
keluarga n saat 2. Memberi
3. Untuk dirumah informasi
membantu sakit kepada
memenuhi 2. Membe keluarga
aktivitas ri 3. untuk
pasien sehari- informa membantu
hari si memenuhi
kepada aktivitas
keluarg pasien
a sehari-hari
3. ntuk
membantu
memenuh
i aktivitas
pasien
sehari-
hari
4.1.5 Evaluasi

Tabel 4.14 Evaluasi

No. EVALUASI Hari 1 Hari 2 Hari 3
1. Dx 1 S: klien S: klien S: klien mengatakan sesak
mengatakan mengatakan nafas
sesak nafas sesak nafas berkurang
O: klien bisa batuk O: klien O: klien bisa batuk tapi
tapi tidak efektif bisa batuk belum efektif karena
karena sputum tapi sputum masih keluar dan
hanya keluar belum efektif mulai banyak warna
sedikit warna karena sputum putih kuning encer
kuning kental hanya keluar melalui mulut sudah bisa
melalui mulut sedikit warna melakukan batuk efektif
dibantu sction, kuning kental sendiri, hasil TTV: TD
hasil melalui mulut 120/80mmHg, RR
TTV: TD dan masih 23x/menit, N 85x/menit,
142/94mmHg, dibantu sction, GCS E4 V5 M6
RR 30x/menit, N hasil TTV: TD A: Masalah teratasi
100x/menit, GCS 130/90mmHg, sebagian
E4 V5 M6 RR 27x/menit, N P:Lanjutkan intervensi
A: Masalah belum 90x/menit, 1. Ajarkan teknik non
teratasi GCS E4 V5 M6 farmakologi (batuk
P:Lanjutkan A: Masalah belum efektif dan pemberian
intervensi teratasi posisi semi fowler)
1. Ajarkan 2. Beri analgesik sesuai
P:Lanjutkan
teknik non advice dokter
intervensi
farmakolog i 3. Pindah bangsal
(batuk efektif 1. Ajarkan teknik
non farmakologi
 dan (batuk efektif
pemberian dan pemberian
posisi semi posisi semi
fowler) fowler)
2. Beri 2. Beri analgesik
analgesik sesuai advice
sesuai dokter
advice
dokter
Dx 2 S: klien
S: klien S:klien mengatakan sesak
Mengatak an mengatakan nafas berkurang
sesak nafas sesak nafas O: Hasil EKG
O: Hasil EKG O: Hasil EKG mengalami Sinus
mengalami Sinus mengalami Sinus ritme normal,
ritme normal, ritme normal, terpasang O2 3l/m, RR
terpasang O2 4l/m, terpasang O2 4l/m, 23x/menit, Inspeksi: ictus
RR 30x/menit, RR 27x/menit, cordis tidak tampak
Inspeksi: ictus Inspeksi: ictus Palpasi: Ictus cordis teraba
cordis tidak tampak cordis tidak tampak di SIC
Palpasi: Ictus Palpasi: Ictus 6 midklavikula kiri
cordis teraba di cordis teraba di Perkusi: batasan atas ICS
SIC 6 SIC 6 II parasternal kiri,
midklavikula kiri midklavikula kiri batas ICS VI axsila
Perkusi : batasan Perkusi: batasan anterior kiri batas
atas ICS II atas ICS II bawah ICS VI midklavikula
parasternal kiri, Parasternal kiri, kiri.
batas ICS VI batas ICS VI Auskultasi: Bunyi jantung I
axsila anterior kiri axsila anterior kiri dan II reguler
batas bawah ICS batas bawah ICS A: Masalah teratasi
VI midklavikula sebagian
VI midklavikula kiri. P: Lanjutkan
kiri. Auskultasi: Bunyi intervensi
Auskultasi: Bunyi jantung I dan II  Monitor TTV
jantung I dan II reguler  Monitor posisi klien:
reguler A: Masalah belum posisi semi fowler
 Atur istirahat untuk
A: Masalah belum teratasi mengurangi kelelahan
teratasi P: Lanjutkan  Beri O2 3l/m
P: Lanjutkan intervensi  Pindah bangsal
intervensi  Monitor TTV
 Monitor TTV  Monitor posisi
 Monitor posisi klien: posisi
klien: posisi semi fowler
semi fowler  Atur istirahat
 Atur istirahat untuk
untuk mengurangi
mengurangi kelelahan
kelelahan Beri O2 4l/m
Beri O2 4l/m
Dx 3 S: Pasien S: Pasien S: Pasien mengatakan
mengatakan semua mengatakan semua aktivitas
aktivitas semua aktivitas dibantu oleh
dibantu oleh dibantu oleh perawat dan
perawat dan perawat dan keluarga, kekuatan otot
keluarga, kekuatan keluarga, ekstemitas bawah 5
otot kekuatan otot O: Pasien tampak lemah,
ekstemitas bawah 5 ekstemitas TD= 120/80
O: Pasien tampak bawah 5 mmHg, N 85x/menit,
lemah, TD= 142/94 O: Pasien tampak pasien sering tidur
mmHg, N lemah, TD= A: Masalah teratasi
100x/menit, pasien 130/90 mmHg, sebagian
sering tidur N 90x/menit, P: Lanjutkan intervensi
A: Masalah belum  Kaji adanya faktor yang
pasien sering
teratasi menyebabkan kelelahan
tidur
 Monitor respon
P: Lanjutkan A: Masalah belum
kardiovaskuler terhadap
intervensi teratasi aktivitas
 Kaji adanya P: Lanjutkan  Bantu pasien untuk
 faktor yang intervensi mengidentifikasi aktivitas
menyebabkan  Kaji adanya yang mampu
kelelahan faktor yang dilakukan
 Monitor respon menyebabkan  Bantu untuk
kardiovaskuler kelelahan melakukan aktivitas
terhadap  Monitor respon pindah bangsal
aktivitas kardiovaskuler
Bantu terhadap
pasien aktivitas
untuk  Bantu
mengidentifika pasien untuk
si aktivitas mengidentifika
yang mampu si aktivitas
dilakukan yang mampu
 Bantu untuk dilakukan
melakukan Bantu untuk
aktivitas melakukan
aktivitas