01:32
LAPORAN KASUS DECOMPENSASI CORDIS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN PENYAKIT DECOMP CORDIS
DISERTAI EDEMA PULMONAL DAN GAGAL NAFAS
DI RUANG ICU
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian 09 Maret 2013, Pukul 07.00 WIB
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 65 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kudus
: Decomp Cordis, Edema Pulmonal, Gagal nafas
RM : 471031
: 08 Maret 2013 pukul 13.54 WIB
di IGD
b. Identitas penganggung jawab
Nama : Ny. W
Umur : 50 Th
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Istri Klien
Alamat : Kudus
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan utama.
Gagal nafas
b. Alasan Masuk
Keluarga mengatakan klien masuk icu karena klien tidak mampu bernafas sehingga klien
membutuhkan pertolongan yang sangat urgen.
c. Riwayat kesehatan sekarang.
Klien datang ke IGD Kudus atas rujukan dari RS Demak, klien opname di RS Demak selama
dua hari dengan Diagnosa Decomp cordis, edema pulmonal, gagal nafas dan hipertiroid,
klien tiba di IGD pada tanggal 08 Maret 2013 jam 13.54 WIB dengan keluhan nyeri dada,
sesak nafas, hasil TTV: Bp: 115/80, HR: 77x/mnt, RR: 31x/mnt, T: 36 0C, SPO2: 100%, klien
telah terpasang endotrakeal tube dengan ventilator mode CPAP, F1O2: 60%, kesadaran
composmentis.
Karena keadaan klien yang buruk dan membutuhkan perawatan yang lebih intensive sehingga
klien langsung di bawa ke Ruang ICU. Klien tiba di ruang ICU pada tanggal 08 Maret 2013
Jam 14.00 Wib dengan keadaan umum lemah, nyeri dada, sesak nafas. Hasil TTV di ruang
ICU: BP: 137/71, HR: 98x/mnt, RR: 18x/mnt, S: 37 0C, Spo2: 100%, Fi02: 60%. Therapi
yang didapat sesuai dengan therapi yang didapatkan dari RS Demak meliputi:
Cairan parenteral : Infus NS + cedocard 2 ampul
Injeksi : Furosemid 2 x 1 ampul, Fraksiparin: 2x 0.4 ml.
Obat Oral : Clopidogrel 1x1 tablet (75 mg), Captopril: 3x1 tablet (25
mg), Diazepam: 2x2 tablet (5 mg), Tyarid 2x1 tablet (200 mg).
d. Riwayat kesehatan masalalu.
Keluarga klien mengatakan Tn S sering mengalami batuk-batuk, klien juga memiliki riwayat
penyakit hipertensi, setiap penyakitnya kambuh klien langsung berobat kedokter umum.
e. Riwayat kesehatan keluarga.
Keluarga klien menyangkal anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
jantung, hipertensi, paru-paru maupun penyakit yang menular.
f. Riwayat alergi.
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi baik obat, makanan maupun suhu
cuaca.
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airways : Klien mengalami gagal nafas, klien terpasang endotrakeal tube,
saat pengkajian ditemukan suara gorgling.
2. Breathing : Terpasang Ventilator dengan mode control (PA/C), RR 12 x/menit,
FiO2 60 %, terdapat suara ronkhi halus di bronchus.
3. Circulation : Akral dingin, TD 110/72 mmHg, HR 72 x/mnt, RR 12 x/mnt, S
0
36 C, SpO2 100%, CRT < 3 detik, tidak keluar keringat dingin.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keadaan Umum : klien tampak lemas dan tidur terus
Kesadaran:
Kualitatif : Komposmentis
Kuantitatif :GCS: 15 (E: 4, V: terpasang ET, M: 6)
2. Data Per Sistem
a. Sistem Pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pernafasan klien sepenuhnya menggunakan
bantuan Ventilator
Palapasi : Ekspansi paru kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Terdapat ronkhi halus di lobus kanan dan kiri.
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Nadi teraba lemah, ictus cordis teraba pada intercosta
4-5 linea midklavikula sinistra
Perkusi : pekak
Auskultasi : Terdengar bunyi S1 dan S2 dan bunyi tambahan
gallop
c. Sistem Persyarafan dan Penginderaan
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS: 15 (E: 3, V: terpasang ET, M: 6)
Penglihatan : Pupil isokor, reflek cahaya kanan dan kiri negative. Konjungtiva
tidak anemis, sclera ikterik, lapang pandang visus tidak terkaji
Penciuman : Bentuk hidung simetris, terpasang selang NGT.
Pendengaran : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, pendengaran
baik klien hanya bisa mengedipkan mata saat di tanya.
Perasa : Mukosa bibir lembab, tidak dilakukan pemeriksaan karena mulut
terpasang ET.
Peraba : Klien mampu merasakan rangsangan nyeri saat
dicubit
d. Sistem Perkemihan
Pola berkemih : Klien terpasang DC pada tanggal 06 Maret 2013
Produksi urin pada tanggal 09 Maret 2013: 500 cc/7 jam
Karakteristik urin : urin berwarna kuning pekat
e. Sistem Pencernaan
BAB: klien tidak mengeluarkan feses
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi.
Auskultasi : Peristaltic usus 10 x/mnt
Perkusi : Thympani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar, tidak terdapat pembesaran limpa,
gaster tidak kembung, tidak terdapat nyeri tekan, perut kencang.
f. Sistem Muskuloskeletal
Terdapat keterbatasan anggota gerak, kekuatan otot paralisis total dengan skala 2, tidak
terdapat fraktur, akral dingin, tidak terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah, pada
ekstremitas atas bagian kanan terpasang infuse.
Skor ADL
Kemampuan 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting v
Dressing
Transferring
Inkontinensia v
Keterangan :
0 = mandiri
1 = dengan alat
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung
g. Sistem Reproduksi
Genetalia bersih, tidak ada kelainan genital, terpasang DC kateter no 20, tidak mempunyai
riwayat batu ginjal, urine berwarna kuning pekat.
h. Sistem Integumen
Akral dingin, turgor kulit baik dan terdapat luka dekubitus dipunggung.
F. BALANCE CAIRAN
Tanggal 09 Maret 2013
Intake Output
Infuse NS : 900 Urin : 550
Syring Pump (cedocard): 20 IWL : 900
Injeksi :2
Ma/mi : 1200
Kumulatif : 2122 Kumulatif : 1450
Balance cairan : +672
injeksi :4
ma/mi : 1200
kumulatif : 1930 Kumulatif : 2400
Balance Cairan : - 470
Intake Output
Infuse NS : 800 Urin : 1400
Injeksi :2 IWL : 900
Ma/mi : 1500
Kumulatif : 2302 Kumulatif : 2300
Balance Cairan : +2
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal: 08 Maret 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
WBC 13.7 / 3.5 10.0
2. BGA
Tanggal 09 Maret 2013 jam 08.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
PH 7.559 mmHg 7,35-7,45
PCO2 25.4 34-45
PO2 240.9 mmHg 75-95
HCO3 23.3 mmHg 22-33
TCO2 24.1 mmol/L 19-27
BE b 1.9 mmol/L -3-+3
BE ect 0,3 mmol/L -
SBC 26.1 mmol/L 22-26
kesan: Alkaliosis respiratorik murni
Tanggal 10 Maret 2013 jam 09.00 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
PH mmHg 7,35-7,45
PCO2 34-45
PO2 mmHg 75-95
HCO3 mmHg 22-33
TCO2 mmol/L 19-27
BE b mmol/L -3-+3
BE ect mmol/L -
SBC mmol/L 22-26
kesan: Alkaliosis respiratorik murni
3. EKG
Tanggal 09 Maret 2013
Kesan:Sinus atrial
4. Imunoserologi
Tanggal 06- Maret- 2013
Free T4 : 11.06 pmol/L Nilai Normal: (9-20)
T5H5 : 3.85 U/ml Nilai Normal: (0.25-5)
5. Foto Thorak
Tanggal 07-Maret-2013
Kesan:
H. TERAPI
Tanggal 09 Maret 2013-10 Maret 2013
Cairan Parenteral : Infus Ns 8 tpm: 32 cc/Jam
Syring Pump : Cedocard 10 ml : 1cc/Jam
: Furosemid 2x 1 ampul (10 mg/ml)
pemberiannya pukul: 08.00 WIB, 19.00 WIB
Fraxiparin 2x0.4 ml diabdomen kuadran dikuadran 3 pukul 08.00 WIB, dikuadran 4 pukul
20.00 WIB
al : Clopidogel 1x1 tablet (75 mg)
Pemberian Pukul 08.00 WIB
Diazepam 2x2 tablet (5 mg)
Pemberian Pukul 08.00 WIB, 18.00 WIB
Tyarid 2x1 tablet (200 mg)
Pemberian pukul 08.00 WIB, 19.00 WIB
Tanggal 10 Maret 2013
Tambahan obat oral : PTU 3x1 tablet
Injeksi : Furosemide 1x1 ampul (10 mg/ml)
Tanggal 11 Maret 2013
Cairan Parenteral : Infus Ns 8 tpm: 32 cc/jam
Obat Oral : Interpil 1x1 tablet (5 mg)
PTU 3x1 tablet
Injeksi : Furosemid 1x1 ampul (10 mg/ml)
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
x/menit) lanjut
Berikan posisi Memaksimalkan
semi fowler ekspansi paru
Lakukan Mengeluarkan
penghisapan sekret/sputum
lendir/suction dari jalan nafas
bila perlu klien
Berikan O2 Kelembaban
sesuai indikasi akan
menghilangkan
dan
memobilisasi
sekret dan
Lakukan meningkatkan
pemasangan transpor oksigen
ETT Membebaskan
Pemasangan jalan nafas
ventilator Untuk
memberikan O2
langsung ke
paru-paru
09/03/2013 Gangguan Setelah Auskultasi Menyatakan
08.00 WIB pertukaran dilakukan
gas b.d tindakan bunyi nafas , adanya kongesti
transudasi keperawatan 3 catat adanya paru/pengumpul
cairan paru x 24 jam
diharapkan ronkhi, an sekret
pertukaran gas wheezing,krekel menunjukkan
stabil dengan
kriteria hasil: s kebutuhan
- Nilai BGA intervensi lebih
stabil lanjut
- Tidak terdapat Menurunkan
Berikan posisi
penggunaan konsumsi
semi fowler
otot bantu oksigen dan
pernapasan memaksimalkan
- Tidak terdapat ekspansi paru
Anjurkan klien
pernapasan Mengurangi
untuk
cuping hidung konsumsi
beristirahat
- RR dalam oksigen
Pantau nilai
batas normal Memantau
BGA, nadi
(16-24 adanya hipoksia
oksimetri
x/menit) pada proses
kompensasi
adanya gagal
Lakukan
jantung kronis
pemasangan
Fungsi
ventilator jika
ventilator yaitu
perlu
memberikan
kekuatan
mekanis pada
sistem paru
untuk
mempertahanka
n ventilasi yang
fisiologis,
memanipulasi
air way
pressure dan
corak ventilasi
untuk
memperbaiki
efisiensi
ventilasi dan
oksigenasi,
mengurangi
kerja miokard
dengan jalan
mengurangi
kerja nafas
09/03/2013 Ganguan Setelah Monitor TTV Untuk
08.00 WIB pemenuhan dilakukan
ADL b.d tindakan mengetahui
penurunan keperawatan 3 keadaan umum
suplai O2 x 24 jam
diharapkan klien
kebutuhan Bantu klien Kelemahan
ADL klien
terpenuhi dalam suatu tanda
dengan KH: memenuhi klien belum
- Skore ADL 2
- Suplai O2 kebutuhan mampu
terpenuhi ADLnya beraktivitas
Jelaskan pada secara penuh
pasien tentang Istirahat perlu
perlunya untuk
keseimbangan menurunkan
antara aktivitas kebutuhan
dan istirahat metabolism
Berikan dan Tidak terjadi
pertahankan imobilitas yang
posisi yang lebih lanjut
nyaman dan
aman
NURSING NOTE
EVALUASI