ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

NEUROLOGIS TRAUMA KEPALA DAN STROKE

Pengampu : Ns. Faridah Aini, S.Kep.,M.Kep.,Sp.KMB

Asuhan Keperawatan ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah KGD

Disusun oleh kelompok 9 :

1. Siti fatimah 010118A134
2. Stella bianca 010118A135
3. Syahrul dita 010118A136
4. Tanzila qulandari 010118A137
5. Tias kususma 010118A138

PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2020

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Trauma kepala meliputi trauma kepala, tengkorak dan otak.
Trauma kepala paling sering terjadi dan merupakan penyakit neurologis
yang serius diantara penyakit neurlogis lainnya serta mempunyai proporsi
epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Lebih dari setengah dari
semua pasien dengan trauma kepala berat mempunyai signifikansi
terhadap cedera bagian tubuh lainnya. Adanya shock hipovolemik pada
pasien trauma kepala biasanya karena adanya cedera bagian tubuh lainnya.
Sekitar 10% pasien dengan penurunan kesadaran yang dikirim ke
Instalasi Gawat Darurat akibat kecelakaan lalu lintas selalu menderita
cedera servikal, baik cedera pada tulang servikal, jaringan penunjang,
maupun cedera pada cervical spine. Trauma servikal sering terjadi pada
pasien dengan riwayat kecelakaan kendaraan bermotor dengan kecepatan
tinggi, trauma pada wajah dan kepala, terdapat defisit neurologis, nyeri
pada leher, dan trauma multiple (Grundy, 2002; Weishaupt N., 2010).
Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
(Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal
timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/
atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price &
Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah
melalui sistem suplai arteri otak.
B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi cedera kepala?

2
 2. Apa saja klasifikasi cedera kepala?
3. Apa saja etiologi dari cedera kepala?
4. Bagaimana patofisisologi cedera kepala?
5. Apa saja manifestasi klinis dari cedera kepala?
6. Bagaimana gambaran pathway dari cedera kepala?
7. Apa saja komplikasi dari cedera kepala?
8. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk cedera kepala?
9. Bagaimana penatalaksanaan untuk cedera kepala?
10. Apa definisi stroke?
11. Apa saja klasifikasi stroke?
12. Apa saja etiologi dari stroke?
13. Bagaimana patofisisologi stroke?
14. Apa saja manifestasi klinis dari stroke?
15. Bagaimana gambaran pathway dari stroke?
16. Apa saja komplikasi dari stroke?
17. Apa saja pemeriksaan penunjang untuk stroke?
18. Bagaimana penatalaksanaan untuk stroke?
19. Bagaimana konsep askep cedera kepala?
20. Bagaimana konsep askep stroke?
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dari cedera kepala
2. Untuk mengetahui klasifikasi dari cedera kepala
3. Untuk mengetahui etiologi dari cedera kepala
4. Untuk mengetahui patofisiologi cedera kepala
5. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari cedera kepala
6. Untuk mengetahui perjalanan penyakit cedera kepala
7. Untuk mengetahui komplikasi dari cedera kepala
8. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari cedera kepala
9. Untuk mengetahui penatalaksanaan cedera kepala
10. Untuk mengetahui pengertian dari stroke
11. Untuk mengetahui klasifikasi dari stroke

3
12. Untuk mengetahui etiologi dari stroke
13. Untuk mengetahui patofisiologi stroke
14. Untuk mengetahui manifestasi klinis dari stroke
15. Untuk mengetahui perjalanan penyakit stroke
16. Untuk mengetahui komplikasi dari stroke
17. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari stroke
18. Untuk mengetahui penatalaksanaan stroke
19. Untuk mengetahui askep dari cedera kepala
20. Untuk mengetahui askep dari stroke

4
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Trauma Kepala

1. Definisi
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan
bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan
(accelerasi) dan perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan
bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor
dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada kepala
dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan
pencegahan (Doenges, 1989).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani,
2001)
Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik
dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa di sertai perdarahan interstisial
dalam substansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak. (Arif
Muttaqin, 2008)

5
Gambar 1.1 : trauma tulang kepala

2. Klasifikasi
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):
1) Minor
a. SKG 13 – 15
b. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari
30 menit.
c. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral,
hematoma.
2) Sedang
a. SKG 9 – 12
b. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi
kurang dari 24 jam.
c. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3) Berat
a. SKG 3 – 8
b. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

6
 c. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma
intrakranial.

3. Etiologi
Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
a. Kecelakaan lalu lintas.
b. Terjatuh
c. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.
d. Olah raga
e. Benturan langsung pada kepala.
f. Kecelakaan industri.

4. Patofisiologis
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan
berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.
Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak
membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda
tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan
(deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak
bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin
terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa
kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar
dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi
pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada
substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau
hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai
kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera.
Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area
peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua

7
 menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan
tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan
cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

5. Manifestasi Klinis
a. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
b. Kebungungan
c. Iritabel
d. Pucat
e. Mual dan muntah
f. Pusing kepala
g. Terdapat hematoma
h. Kecemasan
i. Sukar untuk dibangunkan
j. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari
hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang
temporal.
6. Pathway
Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra

kranial

Terputusnya kontinuitas
jaringan kulit, otot dan Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak
vaskuler jaringan tulang (kontusio, laserasi)

Gangguan suplai darah -Perubahan outoregulasi

Resiko Nyeri -Odem cerebral
7. infeksi
-Perdarahan Iskemia
-Hematoma Kejang

8
 8.
Perubahan
Hipoksia
perfusi jaringan

Perubahan sirkulasi CSS Gangg. fungsi otak 1. Bersihan

Gangg. Neurologis jln. nafas
fokal 2. Obstruksi
9. jln. nafas
Peningkatan TIK Mual – muntah 3. Dispnea
Papilodema 4. Henti nafas
Pandangan kabur Defisit Neurologis 5. Perub. Pola
Penurunan fungsi nafas
10. pendengaran
Girus medialis lobus Nyeri kepala
11. tergeser
temporalis Gangg. persepsi Resiko tidak
sensori efektifnya jln. nafas
Resiko kurangnya
12. volume cairan
Herniasi unkus
Tonsil cerebelum tergeser Kompresi medula oblongata
13.
Mesesenfalon tertekan Resiko injuri
Resiko gangg.
integritas kulit
Immobilisasi
Gangg. kesadaran Kurangnya
Cemas perawatan diri

7. Komplikasi
Komplikasi lain secara traumatic :
a. Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
b. Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis,
ventikulitis, abses otak)
c. Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
Komplikasi lain:
a. Hemorrhagie
b. Infeksi
c. Edema
d. Herniasi
e. Kegagalan nafas

9
 8. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT)
b. Rotgen Foto
c. CT Scan
d. MRI
9. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma
kepala adalah sebagai berikut:
1. Observasi 24 jam
2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
4. Anak diistirahatkan atau tirah baring.
5. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
6. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
7. Pemberian obat-obat analgetik.
8. Pembedahan bila ada indikasi.

B. Konsep Stroke
1. Definisi
Stroke = Cerebro Vascular Accident (CVA) = Cerebro VascularDisease
(CVD) = Apoplexy adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam
beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau
tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit

neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak.
Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap
arterisklerosis, terhadap embolisme  berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau
terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma).

2. Etiologi
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu empat kejadian yaitu:

10
 a) Thrombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau
leher.  

b) Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di

bawa ke otak dari  bagian tubuh yang lain.

c) Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak

d) Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan

perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.

Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian

suplai darah ke otak yang menyebabkan kehilangan sementara atau
permanen gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi. Faktor resiko
terjadinya stroke adalah :

a. Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga,
riwayat stroke. penyakit jantung koroner, dan fibrilasi atrium.
b. Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes mellitus, merokok,
penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, dan hematokrit
meningkat.
3. Klasifikasi
Secara garis besar, stroke di bagi dalam 2 kategori besar, yaitu :
a) Stroke Non-Haemorrhagic (SNH) Iskemik :

a. Emboli.

b. Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar).

c. Malformasi arteri-vena.

d. Trombosis

e. Migren.

f. Hiperkoagulasi darah.Penyalahgunaan obat (kokain atau

amfetamin).

g. Kelainan darah.

b) Stroke Haemorraghic (SH):

a. Infark otak (80%).

b. Perdarahan intracerebral (15%).

11
 c. Perdarahan sub arachnoid (5%).

4. Patofisiologi
Otak sangat tergantung pada oksigen, jika terjadi anoksia seperti yang
terjadi pada stroke di otak mengubah metabolisme, kematian sel dan
kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (total non
aktif). Pembuluh darah yang paling sering adalah arteri serebral dan arteri
karotis Interna.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau

cedera pada otak melalui empat sisi, yaitu:

1) Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan aliran darah dan

suplainya ke sebagian besar otak tidak adekuat, selanjutnya akan
mengakibat- kan perubahan-perubahan iskemik otak.

2) Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke

kejaringan (pendarahan).

3) Pembesaran sebuah atau kumpulan darah yang didukung jaringan otak.

4) Edema serebri yang merupakan cairan di dalam jaringan interstitial

jaringan otak.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan

pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup besar dan melampaui batas
kritis meningkat Oklusi seseorang arteri otak akan menimbulkan reduksi
suatu area di mana jaringan otak normal sekitamya yang masih memiliki
pendarahan yang baik membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis
yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks menyebabkan oklusi
pembuluh darah adalah darahnya, vena, penurunan kecepatan darah dan
sedikit dilatasi arteri dan arteriol. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah
ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak
memerlukan aliran darah. Berkurang- nya aliran darah sampai batas tertentu
akan memulai perbaiki fungsi neural dan terjadi kerusakan pada jaringan
permanen.

5. Manifestasi klinis
a. Stroke non-hacmorthagic (SNH/iskemik) gejala utamanya adatah
timbulnya defisit neurologis. Secara mendadak subakut, didahului gejala
prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran

12
 biasanya tidak menurun, kecuali bila embolus cukup besar Biasanya
terjadi pada usia > 50 tuhun.

b. Stroke Heamonhagic menurut WHO diklasifikasikan menjadi:

1) Perdarahan intracerebral

Mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecualinyeri kepala

karena hipertensi. Serangan seringkali siang hari, saat aktifitas atau
cmosi/marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah sering
terdapat pada permulaan serangan. Kesadaran binsanya cepat menurun dan
cepat masuk coma (65% terjadi kurangdari % jam, 23% antara %-2 jam,
dan 12% terjadi setelah 2 jam 19 hari).

2) Perdarahan subarachnoid

Gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut.Kesadaran

sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala tanda rangsangan
meningeal. Edema papil dapat terjadi bilaada perdarahan subhialoid karena
pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri carotis
interna. Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya
gangguan pembuluh darah dan lokasinya.

Manisfestasi klinis stroke akut dapat berupa:

a) Hemiparesis kelumpuhan wajah atau anggota badan yangtimbul

mendadak.

b) Hemisensorik gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.

c) Perubahan mendadak status mental confusion, delirium,letargi, stupor,

coma.

d) Afasia bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami

ucapan.

e) Disartria bicara pelo atau cadel.

f) Hemianopia / monokuler atau dipilopia gangguan penglihatan.

g) Ataksia trunkal atau anggota badan.

h) Vertigo, mual dan muntah atau nyeri kepala

13
6. Pathway

HEMORAGI NON HEMORAGI

Peningkatan Thrombus / emboli

tekanan sistemik di cerebrall

Aneurisma Suplai darah ke jaringan cerebrall tidak adekuat

Perdarahan arachnoid MK. Perfusi jaringan cerebrall tidak

ventrikel adekuat

Vasospasme arteri cerebrall / syaraf cerebrall

Hematoma cerebrall
menyebabkan PTIK /
hermiase cerebrall Iskemik / infark menyebabkan
terjadinya deficit neurologis
MK. Nyeri
akut/kroni MK. Gangguan
mobilitas fisik

MK. Deficit
perawatan diri

14
7. Penatalaksanaan
1) Stoke akut di Unit Gawat Darurat

Waktu adalah otak yang merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa

pentingnya pengobatan stroke sedini mungkin,karena"jendela terapi" dari
stroke hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat dan cermat
memegang peranan besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan.

Hal yang harus dilakukan adalah :

a. Stabilitas klien dengan tindakan Air way, Breathing dan Circulating.

b. Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau coma atau gagal
nafas.
c. Infus intavena dengan cairan normasalin 0,9% 20 ml/jam, jangan pakai
cairan hipotonis edema otak.
d. Berikan oksigen 2-4 liter/menit.
e. Pertimbangkan pemberian nutrisi melalui NGT:
f. EKG.
g. Pemeriksaan darah dan urine.
2) Perawatan umum

Kebanyakan morbiditas dan mortalitas stroke berkaitan dengan komplikasi

non neurologis.yang dapat diminimalkan seperti berikut ini :

a. Demam,

b. Nutrisi.

c. Hidrasi intravena hipovolemia

d. Glukosa hiperglikemia dan hipoglikemia

e. Perawatan paru

f. Aktifitas immobilisasi.

g. Neurorestorasi dini stimulus sensorik, kongnitif, memory, bahasa,

emosi serta visuospasial.

h. Perawatan vesica.

8. Pencegahan

15
 a) Pencegahan primer

1) Kampanye nasional terintegrasi

2) Memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas stroke :

- Menghindari rokok, stress mental, alkohol, kegemukan,konsumsi

garam berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain dan
sejenisnya.

- Mengurangi kolesterol dan lemak dalam makanan.

- Mengendalikan hipertensi, DM, penyakit jantung danpenyakit

vascular lainnya.

- Menganjurkan konsumsi gizi seimbang dan olahraga teratur.

b) Pencegahan sekunder

1) Modifikasi gaya hidup beresiko stroke dan faktor resiko.

2) Melibatkan peran keluarga seoptimal mungkin.

3) Obat-obatan yang digunakan.

4) Tindakan invasive.

5) Neurorestorasi Dan Neurorchabilitasi

9. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit stroke adalah:

a. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah

adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang
dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan
mempertahankan hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima
akan membantu dalam mempertahankan oksigenasi jaringan.

b. Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah

jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan
intrvena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki
aliran darah serebral. Hipertensi dan hipotensi ekstrim perlu dihindari
untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral dan potensi
meluasnya area cedera.

16
 c. Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi
atrium atau dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya akan menurunkan aliran
darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak
konsisten dan penghentian trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat
menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan Trauma Kepala
1. Pengkajian
a. Identitas
1) Identitas klien : meliputi nama, tanggal lahir, alamat,
pendidikan, pekerjaan, umur, suku/bangsa.
2) Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi
saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang
diberikan segera setelah kejadian.
3) Riwayat Penyakit Sebelumnya : Apakah pasien pernah menderita,
Stroke, Infeksi Otak, DM, Diare/muntah, Tumor Otak, Trauma kepala.

17
b. Pemeriksaan fisik
1) Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene
stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)
2) Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh
PTIK
3) Sistem saraf :
Kesadaran  GCS.
Fungsi saraf kranial  trauma yang mengenai/meluas ke
batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri,
gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia,
riwayat kejang.
4) Sistem pencernaan
Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan,
kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah
tersedak. Jika pasien sadar  tanyakan pola makan?
Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.
5) Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik 
hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan
otot.
6) Pemeriksaan 6B :
a. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan
irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas,
kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa
Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi,
stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi),
cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan
napas.
b. Blood

18
 Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan
darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan
meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke
jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi
lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang
diselingi dengan bradikardia, disritmia).
c. Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk
manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala.
Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada
ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai
batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis,
maka dapat terjadi : Perubahan status mental, Perubahan
dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.

d. Blader
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
e. Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah,
mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan
mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia)
dan terganggunya proses eliminasi alvi.
f. Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese,
paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur
karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau
ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi

19
 karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di
otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi
penurunan tonus otot.

2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah:
1. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.
2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema
serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
3. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah.

3. Intervensi Keperawatan
DX Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan 1. Atur posisi nyaman dan latih 1. Posisi nyaman dan
keperawatan selama 2 X 24 nafas dalam nafas dalam dapat
jam klien mampu mengontrol 2. Latih teknik relaksasi dan membantu mengurangi
nyeri distraksi rasa nyeri
3. Observasi status nyeri (skala, 2. Teknik relaksasi dan
kriteria hasil :
lokasi,dan waktu) distraksi dapat digunakan
1)    Melaporkan nyeri hilang 4. Berikan terapi obat analgetik untuk mengalihka
atau terkontrol sesuai order dokter perhatian terhadap nyeri
3. Mengetahui
2)    Mengikuti program 5. Berikan penkes mengenai
perkembangan klien dan
pengobatan yang diberikan proses perjalanan nyeri
sebagai bahan evaluasi
keefektifan intervensi
yang diberikan
4. Analgetik dapat
mengurangi atau bahkan
mengurangi nyeri
5.Menambah

20
 pengetahuan klien

2 1. Kebutuhan sehari-hari anak 1. Bantu dalam memenuhi 1. Memandikan klien

terpenuhi yang ditandai kebutuhan aktivitas, makan – merupakan, salah satu
dengan berat badan stabil minum, cara memperkecil infeksi
atau tidak menunjukkan mengenakan pakaian, BAK nosokomial.
penurunan berat badan dan BAB,membersihkan
2. Membersihkan mulut
tempat tidur, dan kebersihan
2. tempat tidur bersih, tubuh dan gigi klien,
perseorangan.
anak bersih perawat dapatmenemukan
Berikan makanan via
berbagai kelainan seperti
3. tidak ada iritasi pada kulit, parenteral bila ada indikasi.
adanya gigi palsu, karies
buang air besar dan kecil 2. Perawatan kateter bila
gigi, krusta, gusi berdarah,
dapat dibantu. terpasang.
bau aseton sebagai ciri
3. Kaji adanya konstipasi, bila
khas penderita DM, serta
perlu pemakaian pelembek
adanya tumor.
tinja untuk memudahkan
BAB. 3. Kolonisasi bakteri pada
4. Libatkan orang tua dalam kulit segera dimulai
perawatan pemenuhan setelah lahir, walaupun
kebutuhan sehari-hari dan mikroorganisme tersebut
demonstrasikan, seperti tidak patogen
bagaimana cara memandikan.
3 1. Tidak ditemukan tanda- 1. Kaji intake dan out put. 1. Kebiasaan makan
tanda kekurangan volume 2. Kaji tanda-tanda dehidrasi: klien akan memengaruhi
cairan atau dehidrasi yang turgor kulit, membran keadaan nutrisinya.
ditandai dengan membran mukosa, dan ubun-ubun
2. Makanan yang telah
mukosa lembab atau mata cekung dan out put
disediakan disesuaikan
urine.
2. Integritas kulit baik dengan kebutuhan klien.
3. Berikan cairan intra vena
3. Nilai elektrolit dalam batas sesuai program. 3. Pemberian makanan
normal. 4. Kaji intake dan out put. pada klien disesuaikan
dengan kebutuhan nutrisi

21
 dan diagnosis penyakit.

4. Evaluasi
Setelah mendapatkan intervensi keperawatan, maka pasien dengan
trauma tulang belakang diharapkan sebagai berikut :
1. Rasa nyeri berkurang
2. Pasien mampu beraktifitas kembali secara bertahap.
3. Tidak ada dekubitus
4. Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cairan atau
dehidrasi
5. Jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau
kesukaran bernafas

B. Asuhan Keperawatan Stroke

1. Pengkajian

a. Pengkajian primer

a) Airway : pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya

obstruksi pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau
yang lain.

b) Breathing : kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak

teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,
pengembangan dada.

c) Circulation : meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output

serta perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna
kulit, nadi, dan adanya perdarahan. Disability : yang dinilai adalah
tingkat kesadran serta ukutan dan reaksi pupil.

d) Exposure/ kontrol lingkungan : penderita harus dibuka seluruh

pakaiannya.

b. Pengkajian sekunder

Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head

to toe) termasuk reevaluasi pemerik: TTV.

22
 a) Anamnesis Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan
anamnesis mengenai riwayat perlukaan. Riwayat "AMPLE"
(alergi., medikasi, past illness, last meal, event/ environment) perlu
diingat.
b) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi
kepala akan adanya luka, kontusio atau fraktur, Pemeriksaan
maksilofasialis, vertebra sevikalis, thoraks, abdomen, perineum,
muskuloskeletal dan pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan
dalam secondary survey. Selama secondary survey, mungkin akan
dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti foto
tambahan dari tulang belakang serta ekstremitas, CT- Scan kepala,
dada, abdomen dan prosedur diagnostik lain.
c) Reevaluasi pemantauan tanda dan haluaran urun penting dilakukan

2. Diagnosa Keperawatan
Dx I :  Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif,
haemorrhagic, vasospasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat
kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/ sensorik,
gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda
vital.
Tujuan  :  Perfusi jaringan serebral kembali normal
Kriteria Hasil :
- Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan
motorik/sensorik membaik.
- Menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil.
- Tidak ada kekambuhan defisit ( sensori, bahasa, intelektual dan
emosi ).

Intervensi Rasional
1. Pantau/ catat status a. Mengetahui kecenderungan
neurologist sesering tingkat kesadaran dan potensial
mungkin dan peningkatan TIK dan
bandingkan dengan mengetahui lokasi, luas dan
keadaan normalnya kemajuan/ resolusi kerusakan
2. Pantau tanda-tanda SPP.
vital b. Variasi mungkin terjadi oleh
3. Evaluasi pupil, catat karena tekanan/ trauma
ukuran, bentuk, serebral pada daerah
kesamaan, dan vasomotor otak.

23
 reaksinya terhadap c. Reaksi pupil diatur oleh saraf
cahaya kranial okulomotor (III) dan
4. Kaji fungsi-fungsi yang berguna dalam menentukan
lebih tinggi, seperti apakah batang otak tersebut
fengsi bicara jika masih baik.
pasien sadar. d. Perubahan dalam isi kognitif
5. Letakkan kepala dan bicara merupakan
dengan posisi agak indikator dari gangguan
ditinggikan dan dalam serebral.
posisi anatomis. e. Menurunkan tekanan arteri dan
6. Berikan oksigen sesuai peningkatan drainase dan
indikasi. perfusi serebral.
f. Menurunkan hipoksia yang
dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral.

Dx II     :  Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia,

kerusakan perceptual/ kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan
kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/ kontrol otot.
Tujuan  :  Mobilitas fisik kembali normal
Kriteria Hasil:  
- Dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh yang
terkena.
- Klien dapat menunjukkan teknik/ prilaku yang
memungkinkan melakukan   aktivitas.
- Dapat mempertahankan integritas kulit.

Intervensi
1. Kaji kemampuan secara
fungsional melalui
skala aktivitas ( 0-4 )
2. Ubah posisi minimal
setiap 2 jam
3. Lakukan latihan gerak
aktif dan pasif pada
semua ekstremitas
4. Tinggikan tangan dan
kepala.
5. Alasi kursi duduk atau
tempat tidur dengan
Rasional
a. Mengedentifikasi kekuatan/ kelemahan
dan dapat memberikan informasi
mengenai pemulihan.
b. Menurunkan resiko terjadinya trauma/
iskemia jaringan ( dekubitus ).
c. Meminimalkan atrofi otot,
meningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontraktur.
d. Perubahan dalam isi kognitif dan bicara
merupakan indikator dari gangguan
serebral.
e. Meningkatkan aliran balik vena dan

24
 busa atau balon air. membantu mencegah edema.
6. Berikan tempat tidur f. Mencegah/ menurunkan tekanan
dengan matras bulat. koksigeal/ kerusakan kulit.

Dx III    :  Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d

keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak
mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta informasi, pernyataan kesalahan
informasi.
Tujuan  :  Klien memiliki pengetahuan kondisi dan pengobatan.
Kriteria Hasil :
- Klien tidak tampak meminta informasi lagi mengenai kondisi
penyakit danpengobatan.
- Tampak dari pernyataan klien bahwa ia memiliki informasi yang
benar.

Intervensi Rasional
1. Diskusi keadaan a. Membantu dalam membangun
patologis yang khusus harapan yang realistis dan
dan kekuatan pad mengingatkan pemahaman
individu. terhadap keadaan dan kebutuhan
2. Tinjau ulang saat ini.
keterbatasan saat ini dan b. Meningkatkan pemahaman,
diskusikan rencana meberikan harapan pada masa
melakukan aktivitas datang dan menimbulkan harapan
kembali. dari keterbatasan hidup secara
3. Tinjau ulang pengobatan normal.
yang diberikan. c. Merupakan suatu hal yang
4. Diskusikan rencana penting pada kemajuan pemulihan
untuk memenuhi komplikasi.
kebutuhan perawatan d. Berbagai tingkat bantuan
diri. mungkin diperlukan berdasarkan
5. Berikan instruksi dan pada kebutuhan secara individual.
jadwal mengenai e. Memberikan pengetahuan visual
aktivitas, pengobatan dan dan sumber rujukan setelah
faktor-faktor penting sembuh.
lainnya.

25
26
 BAB III

PENUTUP

Simpulan

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala. Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala
Glasgow (SKG): Minor, Sedang, Berat. penyebab dari Cedera Kepala adalah :
kecelakaan lalu lintas, terjatuh, pukulan atau trauma tumpul pada kepala.
Manifestasi Klinis: hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih,
kebungungan, iritabel, pucat, mual dan muntah, pusing kepala, terdapat
hematoma, kecemasan, sukar untuk dibangunkan, bila fraktur, mungkin adanya
ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea)
bila fraktur tulang temporal.
Stroke = Cerebro Vascular Accident (CVA) = Cerebro VascularDisease
(CVD) = Apoplexy adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam
beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda
yang sesuai dengan daerah yang terganggu. Secara garis besar, stroke di bagi
dalam 2 kategori besar, yaitu : Stroke Non-Haemorrhagic (SNH) Iskemik, Stroke
Haemorraghic (SH). gangguan pembuluh darah dan lokasinya. Manisfestasi klinis
stroke akut dapat berupa: Hemiparesis kelumpuhan wajah atau anggota badan
yangtimbul mendadak. Hemisensorik gangguan sensibilitas pada satu atau lebih
anggota badan. Perubahan mendadak status mental confusion, delirium,letargi,
stupor, coma. Afasia bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan
memahami ucapan. Disartria bicara pelo atau cadel.

27
DAFTAR PUSTAKA

28