II.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian
a. Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku, bangsa, no.
registrasi
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama: klien biasanya mengeluh mual, muntah, nyeri
perut kanan atas, pembesaran perut, berak hitam
2) Riwayat penyakit sekarang: biasanya klien awalnya mengalami
mual, nyeri perut kanan atas, berak hitam, kemudian perut klien
membesar dan sesak nafas.
3) Riwayat penyakit dahulu: biasanya klien pernah mengalami
penyakit hepatitis B atau C atau D. Dan mengalami sirosis
hepatic
4) Riwayat penyakit keluarga: biasanya salah satu atau lebih
keluarga klien menderita penyakit hepatitis B atau C atau D.
Biasanya ibu klien menderita hepatitis B atau C atau D yang
diturunkan kepada anaknya pada waktu hamil.
5) Riwayat imunisasi: biasanya klien tidak diimunisasi untuk
penyakit hepatitis B
c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Biasanya klien terlihat lemah, letih, dengan perut membesar dan
sesak nafas, penurunan BB.
2) Kepala dan leher
Biasanya terjadi pernafasan cuping hidung, ikterus, muntah
3) Thoraks
Biasanya terjadi retraksi dada dikarenakan kesulitas bernafas,
penggunaan otot-otot bantu pernafasan
 4) Abdomen
Biasanya terjadi pembesaran hati (hepatomegali), permukaan
hati terasa kasar, asites, nyeri perut bagian kanan atas dengan
skala 7-10, splenomegali
5) Ekstremitas
Biasanya terjadi gatal-gatal, kelenahan otot
6) Breath
Biasanya klien mengalami sesak nafas
7) Blood
Biasanya klien anemi dikarenakan adanya perdarahan
8) Brain
Jika sudah metastase akan terjadi enselofaty hepatik
9) Bowel
Biasanya klien mengalami anoreksia, mual, muntah, melena,
bahkan mungkin terjadi hematomesis. Terjadi penurunan BB,
turgor kulit lebih dari 2 detik, rambut kering, mukosa oral kering,
penurunan serum albumin.
10) Blader
Biasanya klien mengeluarkan urin berwarna seperti teh pekat
11) Bone
Jika terjadi metastase ke tulang akan terjadi nyeri tulang
d. Pola fungsi kesehatan
1) Pola aktivitas
Biasanya klien mengalami gangguan dalam beraktivitas
dikarenakan nyeri, kelemahan otot, mual, dan muntah
2) Pola nutrisi
Biasanya klien mengalami anoreksia, mual dan muntah
3) Pola eliminasi
Biasanya klien mengeluarkan urin berwarna seperti teh dan
pekat.
 4) Pola istirahat
Biasanya klien mengalami insomnia
5) Pola seksual
Biasanya klien mengalami penurunan libido
6) Pola spiritual
Biasanya klien terganggu dalam menjalani ibadah
B. Diagnosa Keperawatan

DIAGNOSA NOC NIC

Kelelahan Fatigue Level Energy Management
Tingkat kelelahan yang  Kaji status
nampak atau fisiologis pasien
dilaporkan yang
Indikator : mengakibatkan
- Kelesuan kelelahan
- Hematokrit  Kaji persepsi
- Nyeri otot pasien mengenai
- Tingkat stress penyebab kelelahan
 Perbaiki kondisi
fisiologis pasien
 Pilih intervensi
farmako dan
nonfarmakologi
 Monitor pola tidur
dan jumlah jam
tidur
 Kurang
ketidaknyamanan
fisik yang
berhubungan
dengan fungsi
kognitif
 Bantu pasien
menentukan
kegiatanyang
disukainya
 Dukung tidur siang
dan minimalkan
stimulasi eksternal
Ketidakseimba Nutritional Status Nutrition Management
ngan Nutrisi Nutrisi yang dimakan Memberikan dan
dan diabsorbsi cukup mendukung
untuk memenuhi keseimbangan intake
kebutuhan metabolisme nutrisi
Indikator: Aktivitas:
 Intake nutrisi  Tentukan status
 Intake makanan nutrisi pasien
dan cairan  Identifikasi alergi
 Energi makanan dan
 Rasio BB/TB pantangan
 Hidrasi  Tentukan makanan
kesukaan pasien
Nutritional Status:  Kaji kebutuhan
Nutrient Intake kalori dan tipe
Infant Nutritional nutrisi yang
Status dibutuhkan untuk
memenuhi
kebutuhan nutrisi
 Berikan pilihan
menu
 Berikan diit khusus
bagi yang
membutuhkan
 Sediakan lingkungan
yang optimal
 Dukung oral care
 Berikan snack
 Bantu membuka,
memotong makanan
 Monitor kalori dan
intake diit
 Monitor berat badan
 Dukung persiapan
makanan yang
bersih
 Libatkan keluarga
untuk membawa
makanan kesukaan
pasien

Nyeri Akut Pain Control Pain Management

· Aktivitas personal  Lakukan penilaian
untuk mengontrol nyeri nyeri secara
Indikator komprehensif
 Onset nyeri dimulai dari lokasi,
diketahui karakteristik,
 Faktor penyebab durasi, frekuensi,
terdeskripsikan kualitas, intensitas
 Penggunaan pereda dan penyebab
nyeri nonanalgesik  Kaji
terukur ketidaknyamanan
 Melaporkan secara nonverbal
perubahan tingkat  Pastikan pasien
nyeri pada tenaga mendapatkan
medis perawatan dengan
 Melaporkan gejala analgetik
tidak terkontrol  Pertimbangkan
pada tenaga medis pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
Pain Level  Tentukan dampak
Tingkat keparahan nyeri terhadap
nyeri terobservasi dan kehidupan sehari-
terlaporkan hari
Indikator :  Ajarkan untuk
 Klien mampu menggunakan cara
melapornakan atau mengontrol nyeri
mengekspresikan sebelum menjadi
rasa nyeri, lama menyakitkan
episode nyeri  Ajarkan terapi non
 Klien tidak gelisah, analgesik dengan
agitasi, iritabilitas, relaksasi, guided
menangi, imagery atau
berkeringat, terlalu distraksi
fokus  Modifikasi metode
 Nafsu makan kontrol nyeri sesuai
pasien meningkat dengan respon
pasien
 Anjurkan untuk
istirahat yang
adekuat untuk
mengurangi nyeri
 Dorong pasien
untuk
mendiskusikan
pengalaman
 terhadap nyeri
 Kontrol faktor
lingkungan yang
dapat menimbulkan
ketidaknyamanan
pada pasien
 Pilih variasi dari
ukuran pengobatan
Analgesic
Administration
 Tentukan
lokasi,karakteristik,
kualitas,dan
hebatnya nyeri
sebelum mengobati
pasien
 Cek order mengenai
obat,dosis dan
frekuensi analgesik
yang diberikan
 Pilih analgesik yang
tepat dan tentukan
analgesik yang
disukai,rute
pemberian dan
dosis untuk
mencapai analgesik
yang optimal
 Monitor tanda-
tanda vital sebelum
dan sesudah
pemberian obat
 Berikan analgesik
adjuvan dan atau
pengobatan ketika
dibutuhkan
analgesia yang
potensial
 Pertimbangkan
penggunaan infus
yang berkelanjutan
 Pencegahan
keamanan untuk
pasien yang
menerima analgesik
  Instruksikan untuk
meminta
pengobatan nyeri
PRN sebelum nyeri
menjadi hebat
Intoleransi NOC : NIC :
Aktivitas  Self Care : ADLs  Observasi adanya
 Toleransi aktivitas pembatasan klien
 Konservasi eneergi dalam melakukan
Setelah dilakukan aktivitas
tindakan  Kaji adanya faktor
keperawatan selama yang menyebabkan
…. Pasien kelelahan
bertoleransi terhadap  Monitor nutrisi dan
aktivitas sumber energi yang
dengan Kriteria adekuat
Hasil :  Monitor pasien akan
 Berpartisipasi adanya kelelahan
dalam aktivitas fisik dan emosi
fisik tanpa disertai secara berlebihan
peningkatan  Monitor respon
tekanan darah, nadi kardivaskuler
dan RR. terhadap aktivitas
 Mampu melakukan (takikardi, disritmia,
aktivitas sehari hari sesak napas,
(ADLs) secara diaporesis, pucat,
mandiri. perubahan
 Keseimbangan hemodinamik)
aktivitas dan  Monitor pola tidur
istirahat dan lamanya
tidur/istirahat
 Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan
program terapi yang
tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan.
 Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
 seperti kursi roda,
krek.
 Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
 Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri.
Ansietas NOC: Anxiety self- NIC: Anxiety
control, anxiety level, Reduction
coping.  Gunakan
Setelah dilakukan pendekatan yang
tindakan keperawatan menenangkan
selama (1x30 menit)  Nyatakan dengan
kriteria hasil klien jelas harapan pasien
akan:  Jelakan semua
 Klien mampu prosedur dan apa
mengidentifikasi yang dirasakan
dan selama prosedur
mengungkapkan  Temani pasien
gejala cemas untuk memberikan
 Mengidentifikasi, keamanan dan
mengungkapkan mengurangi
dan menunjukkan ketakutan
teknik mengontrol  Dorong keluarga
cemas untuk menemani
 Vital sign dalam  Lakukan
batas normal Back/Neck Rub
 Postur tubuh,  Dengarkan dengan
ekspresi wajah, penuh perhatian
menunjukkan  Identifikasi tingkat
berkurangnya kecemasan
kecemasan.  Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
 Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
 Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan
Resiko Infeksi NOC: Immune Status, NIC:
Knowledge: Infection Infection Control
Control, Risk Control 1. Intruksikan
Setelah dilakukan pengunjung untuk
tindakan keperawatan mencuci tangan saat
selama (3x60 menit) berkunjung dan
kriteria hasil klien setelah berkunjung
akan: pasien
1. Klien bebas dari 2. Gunakan sabun
tanda dan gejala antimikrobial untuk
infeksi cuci tangan
2. Menunjukkan 3. Cuci tangan
kemampuan untuk sebelum dan
mencegah sesudah tindakan
timbulnya infeksi keperawatan
3. Jumlah leukosit 4. Pertahankan
dalam batas lingkungan aseptik
normal selama pemasangan
4. Menunjukkan alat
perilaku hidup 5. Ganti letak IV
sehat perifer dan line
central dan dressing
sesuai dengan
petunjuk umum
Infection Protection
1. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor hitung
granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Pertahankan teknik
asepsis pada pasien
yang berisiko
6. Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
7. Inspeksi kondisi
luka
8. Dorong masukan
cairan
9. Dorong masukan
 nutrisi yang cukup
10. Dorong istirahat
11. Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotic sesuai
resep