Seorang anak Perempuan bernanma An.

Z berusia 5 tahun datang ke IGD bersama ibunya,

dengan keluhan diare, sariawan, sulit menelan dan mengunyah. Ibu pasien juga menggatakan
bahwa anaknya masih sulit berjalan, nafsu makan menurun, lesu dan tidak banyak melakukan
kontak mata dengan orang sekitarnya. Pasien tampak lemah, dan tidak mampu melakukan
aktifitas. Dari hasil pemeriksaan TB 75 cm, BB 10 kg, hasil pemeriksaan TTV suhu 38,5˚c,
nadi 120x/menit, nafas 24x/menit. Setelah dilakukakan pemeriksaan fisik, lingkat kepala 65
cm, pada mulut, jumlah gigi yang tumbuh baru 10,

NO SLKI SIKI
1 Defisit Nutrisi ( D. 0019 ) nutrisi ( L.03030) Manajemen nutrisi ( I.
Kriteria hasil : 03119 )
Definisi Asupan nutrisi tidak 1. Kekuatan otot Observasi :
cukup untuk memenuhi pengunyah meningkat  Identifikasi status
kebutuhan metabolisme 2. Kekuatan otot nutrisi Identifikasi
menelan meningkat alergi dan
Penyebab : 3. Pengetahuan tentang intoleransi
1. Ketidakmampuan pilihan makanan yang makanan
menelan makanan sehat meningkat Identifikasi
2. Ketidakmampuan 4. engetahuan tentang makanan yang
mencerna makanan standar asupan nutrisi disukai Identifikasi
3. Ketidakmampuan yang tepat meningkat kebutuhan kalori
mengabsorbsi 5. Penyiapan dan dan jenis nutrien
nutrien penyimpanan  Monitor asupan
4. Faktor ekonomi (mis. makanan yang aman makanan
Financial tidak meningkat  Monitor berat
mencukupi) 6. Penyiapan dan badan
5. Faktor psikologis penyimpanan  Monitor hasil
(mis. stress, minuman yang aman pemeriksaan
keenggangan untuk meningkat laboratorium
makan) 7. Perasaan cepat Terapeutik :
Gejala danTanda Mayor : kenyang menurun  Sajikan makanan
 Berat badan minimal 8. Nyeri abdomen secara menarik
10 % dibawah menurun Rambut dan suhu yang
rentang ideal rontok menurun sesuai
Gejala danTanda Minor : 9. Diare menurun  Berikan makann
 Nafsu makan yang tinggi serat
menurun untuk mencegah
 Kram/nyeri abdomen konstipasi
 Otot pengunyah  Berikan makanan
lemah yang tinggi kalori
 Otot menelan lemah dan tinggi protein
Membran mukosa  Berikan suplemen
pucat Sariawan makanan
 Rambut rontok (jikaperlu)
berlebihan Diare Edukasi :
 Anjurkan posisi
duduk, jika
 mampu
 Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan.
2 Resiko infeksi (D. 0142 ) Tingkat infeksi (L. 14137) Pencegahan infeksi (I.
14539)
Definisi :beresiko mengalami Kriteria hasil : Observasi :
peningkatan terserang  Kebersihan tangan  Monitor tanda dan
organisme patogenik meningkat Kebersihan gejala infeksi lokal
Penyebab : badan meningkat Terapeutik :
Berhubungan/dengan Nafsu makan  Batasi jumlah
Malnutrisi meningkat pengunujung
 Demam menurun  Cuci tangan
 Porsi makan yang sebelum dan
dihabiskan meningkat sesudah kontak
 Nyeri abdomen dengan pasien dan
menurun lingkungan pasien
 Diare menurun  Pertahankan
 Sariawan menurun teknik aseptik
 Nafsu makan pada pasien
meningkat beresiko tinggi
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci
tangan 15 dengan
benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
 Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan
 Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
imunisasi (jika
perlu)
3 Gangguan Tumbuh Status perkembangan Perawatan
Kembang ( D. 0106 ) perkembangan ( I.
 ( L.10101 ) 10339 )
Definisi :
Definisi : Kemampuan untuk Observasi
Kondisi individu berkembang sesuai dengan
 Identifikasi
mengalami gangguan kelompok usia. pencapaian tugas
perkembangan
kemampuan bertumbuh dan
anak
Ekspektasi : Membaik.
berkembang sesuai dengan  Identifikasi isyarat
perilaku dan
kelompok usia.
Kriteria Hasil : fisiologis yang
ditunjukkan bayi
Penyebab (mis: lapar, tidak
 Keterampilan/ nyaman)
1. Efek perilaku sesuai usia
Terapeutik
sketidakmampuan meningkat
 Kemampuan  Pertahankan
fisik sentuhan
melakukan seminimal
2. Keterbatasan mungkin pada
perawatan
bayi premature
lingkungan dirimeningkat  Berikan sentuhan
 Respon sosial yang bersifat
3. Inkonsitensi respon
gentle dan tidak
meningkat ragu-ragu
4. Pengabain
 Kontak mata  Minimalkan nyeri
5. Terpisah dari orang  Minimalkan
meningkat kebisingan
tua dan /atau orang  Kemarahanmenuru ruangan
 Pertahankan
terdeakat n lingkungan
 Regresi menurun yang
6. Defisiensi stimulus mendukung
 Afek membaik perkembangan
 Pola Tidur optimal
Gejala dan Tanda Mayor
 Motivasi anak
membaik berinteraksi
dengan anak
Subjektif
lain
 Sediakan aktivitas
yang
 (tidak tersedia)
memotivasi
anak
berinteraksi
Objektif
dengan anak
lainnya
 Fasilitasi anak
1. Tidak mampu
berbagi dan
melakukan bergantian/bergi
lir
keterampilan atau  Dukung anak
mengekspresika
perilaku khas n diri melalui
penghargaan
 positif atau
sesuai usia (fisik, umpan balik
atas usahanya
bahasa, motorik,  Pertahankan
kenyamanan
psikososial) anak
 Fasilitasi anak
2. Pertumbuhan fisik
melatih
terganggu keterampilan
pemenuhan
kebutuhan
secara mandiri
(mis: makan,
sikat gigi, cuci
tangan,
Gejala dan Tanda Minor
memakai baju)
 Bernyanyi
Subjektif Bersama anak
lagu-lagu yang
disukai
 (tidak tersedia)
 Bacakan cerita
atau dongeng
 Dukung partisipasi
anak di sekolah,
ekstrakulikuler
dan aktivitas
Objektif komunitas

1. Tidak mampu Edukasi

melakuakan  Jelaskan orang tua

dan/atau
perawatan diri pengasuh
tentang
sesuai usia milestone
perkembangan
2. Afek datar
anak dan
3. Respon sosial perilaku anak
 Anjurkan orang
lambat tua menyentuh
dan
4. Kontak mata menggendong
bayinya
terbatas  Anjurkan orang
tua berinteraksi
5. Nafsu makan dengan anaknya
 Ajarkan anak
menurun
keterampilan
6. Lesu berinteraksi
 Ajarkan anak
7. Mudah marah teknik asertif

8. Regresi Kolaborasi

9. Pola tidur  Rujuk untuk

 terganggu (pada konseling, jika
perlu
bayi)

Kondisi Klinis Terkait

1. hipotirodisme

2. Sindrome gagal

tumbuh (Failure to

Thrive Syndrome)

3. Leukemia

4. Defisiensi hormon

pertumbuhan

5. Demensia

6. Delirium

7. Kalainan jantung

bawaan

8. Penyakit kronis

9. Gangguan

kepribadian

(personality

disorder)
A. Diagnosis Keperawatan yang Muncul
1. Defisit nutrisi b.d … d.d berat badan menurun minimal 10% dibawah rental
ideal, nafsu makan menurun, krama tau nyeri abdomen, membrane mukosa
pucat, sariawan, diare ( D. 0019 )
2. Resiko infeksi d.d malnutrisi ( D. 0142 )
3. Gangguan tumbuh kembang b.d efek ketidakmampuan fisik d.d pertumbuhan
fisik terganggu, nafsu makan menurun, lesut, kontak mata terbatas ( D. 0106 )

B. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan berdasarkan SLKI DPP PPNI dan SIKI DPP PPNI
1. Dx 1 : Defisit nutrisi b.d … d.d berat badan menurun minimal 10% dibawah
rental ideal, nafsu makan menurun, krama tau nyeri abdomen, membrane
mukosa pucat, sariawan, diare ( D>.0019 )
SLKI : Status nutrisi ( L.03030 )
Luaran Ekspektasi Kriteria hasil
Status nutrisi ( L.03030 ) 1. Kekuatan otot
Membaik pengunyah meningkat
2. Kekuatan otot
menelan meningkat
3. Pengetahuan tentang
pilihan makanan yang
sehat meningkat
4. engetahuan tentang
standar asupan nutrisi
yang tepat meningkat
5. Penyiapan dan
penyimpanan
makanan yang aman
meningkat
6. Penyiapan dan
penyimpanan
minuman yang aman
meningkat
7. Perasaan cepat
kenyang menurun
8. Nyeri abdomen
menurun Rambut
rontok menurun
9. Diare menurun
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka status
nutrisi membaik dengan kriteria hasil Kekuatan otot pengunyah meningkat,
kekuatan otot menelan meningkat, pengetahuan tentang pilihan makanan yang
sehat meningkat, pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat,
penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman meningkat, penyiapan dan
penyimpanan minuman yang aman meningkat, perasaan cepat kenyang menurun,
nyeri abdomen menurun Rambut rontok menurun, diare menurun
 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Manajemen nutrisi ( I. 03119)
Observasi :
 Identifikasi status nutrisi Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Identifikasi makanan yang disukai Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik :
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makann yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan (jikaperlu)

Edukasi :

 Anjurkan posisi duduk, jika mampu

 Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan.

2. Dx 2 : Resiko infeksi d.d malnutrisi ( D. 0142 )

SLKI : Tingkat infeksi (L. 14137)
Luaran Ekspetasi Kriteria hasil
Tingkat infeksi (L.14137) Membaik  Kebersihan
tangan meningkat
Kebersihan badan
meningkat Nafsu
makan meningkat
 Demam menurun
 Porsi makan yang
dihabiskan
meningkat
 Nyeri abdomen
menurun
 Diare menurun
 Sariawan
menurun
 Nafsu makan
meningkat
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka tingkat
infeksi menurun dengan kriteria hasil Kebersihan tangan meningkat, kebersihan
badan meningkat, nafsu makan meningkat, demam menurun, porsi makan yang
dihabiskan meningkat, nyeri abdomen menurun, diare menurun, sariawan menurun

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Tingkat infeksi (L. 14137)

Observasi :
  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal

Terapeutik :

 Batasi jumlah pengunujung

 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi

Edukasi :

 Jelaskan tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara mencuci tangan 15 dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kolaborasi pemberian imunisasi (jika perlu)

3. Dx 3 : Gangguan tumbuh kembang b.d efek ketidakmampuan fisik d.d

pertumbuhan fisik terganggu, nafsu makan menurun, lesut, kontak mata
terbatas ( D. 0106 )
SLKI : Status perkembangan ( L.10101 )

Luaran Ekspektasi Kriteria hasil

Status perkembangan ( Membaik  Keterampilan/perilaku
L.10101 )
sesuai usia meningkat
 Kemampuan
melakukan perawatan
dirimeningkat
 Respon sosial
meningkat
 Kontak mata
meningkat
 Kemarahanmenurun
 Regresi menurun
 Afek membaik
 Pola Tidur membaik

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka status

perkembangan membaik dengan kriteria hasil Keterampilan/perilaku sesuai usia
meningkat, kemampuan melakukan perawatan dirimeningkat, respon sosial meningkat,
 kontak mata meningkat, kemarahan menurun ,regresi menurun, afek membaik, pola Tidur
membaik

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Perawatan perkembangan ( I. 10339 )

Observasi

 Identifikasi pencapaian tugas perkembangan anak

 Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi (mis: lapar, tidak
nyaman)

Terapeutik

 Pertahankan sentuhan seminimal mungkin pada bayi premature

 Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak ragu-ragu

 Minimalkan nyeri

 Minimalkan kebisingan ruangan

 Pertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan optimal

 Motivasi anak berinteraksi dengan anak lain

 Sediakan aktivitas yang memotivasi anak berinteraksi dengan anak lainnya

 Fasilitasi anak berbagi dan bergantian/bergilir

 Dukung anak mengekspresikan diri melalui penghargaan positif atau umpan balik atas
usahanya
 Pertahankan kenyamanan anak

 Fasilitasi anak melatih keterampilan pemenuhan kebutuhan secara mandiri (mis: makan, sikat
gigi, cuci tangan, memakai baju)
 Bernyanyi Bersama anak lagu-lagu yang disukai

 Bacakan cerita atau dongeng

 Dukung partisipasi anak di sekolah, ekstrakulikuler dan aktivitas komunitas

Edukasi

 Jelaskan orang tua dan/atau pengasuh tentang milestone perkembangan anak dan perilaku
anak
 Anjurkan orang tua menyentuh dan menggendong bayinya

 Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya

 Ajarkan anak keterampilan berinteraksi

 Ajarkan anak teknik asertif

Kolaborasi

 Rujuk untuk konseling, jika perlu