NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)
Domain 2 (nutrisi)
Kelas 1 (makan)
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
 Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
 Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
 Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
 Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
 Luka, inflamasi pada rongga
mulut
 Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
 Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
 Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
 Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB dengan makanan
cukup
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
 Kurang berminat terhadap
makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi,
misinformasi
TUJUAN (NOC)
Status nutrisi (1004):
Definisi : sejauh mana nutrisi
dicerna dan diserap untuk
memenuhi kebutuhan
metabolik .
Klien dapat memperlihatkan
peningkatan makan selama
...... jam, dengan kriteria hasil
: dibutuhkan pasien.
 Asupan gizi (1,2,3,4,5)
 Asupan makanan
(1,2,3,4,5)
 Asupan cairan (1,2,3,4,5)
 Energi (1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Sangat menyimpang dari
normal
2. Banyak menyimpang dari
normal
3. Cukup menyimpang dari
normal
4. Sedikit menyimpang dari
normal
5. Tidak menyimpang dari
normal
Status nutrisi (asupan
makanan dan cairan (1008)
Definisi : jumlah makanan dan
cairan yang masuk kedalam
tubuh lebih dari suatu
periode 24 jam
Asupan makanan dan cairan
yang masuk ke dalam tubuh
cukup dalam waktu ........jam
dengan kriteria hasil:
 Asupan makan secara oral
(1,2,3,4,5)
 Asupan cairan secara
normal (1,2,3,4,5)
 Asupan cairan intravena
(1,2,3,4,5)
 Asupan nutrisi parenteral
(1,2,3,4,5)
INTERVENSI (NIC)
Management Nutrisi (1100)
Definisi : menyediakan dan
meningkatkan intake nutrisi yang
seimbang
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Monitoring Nutrisi (1160)
Definisi : pengumpulan dan analisa
data pasien yang berkaitan dengan
asupan nutrisi
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan
berat badan
 Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
2 Hambatan mobilitas fisik (00085)
Domain 4 (Aktivitas / istirahat)
Kelas 2 (Aktivitas / Olah raga)
Definisi : Keterbatasan dalam
kebebasan untuk pergerakan fisik
tertentu pada bagian tubuh atau
satu atau lebih ekstremitas
Batasan karakteristik :
- Postur tubuh yang tidak stabil
selama melakukan kegiatan rutin
harian
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
kasar
- Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
halus
- Tidak ada koordinasi atau
pergerakan yang tersentak-
sentak
- Keterbatasan ROM
- Kesulitan berbalik (belok)
- Perubahan gaya berjalan (Misal :
penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai jalan, langkah
sempit, kaki diseret, goyangan
yang berlebihan pada posisi
lateral)
- Penurunan waktu reaksi
Indikator Skala : makan
1. Tidak adekuat  Monitor kulit kering dan
2. Sedikit adekuat perubahan pigmentasi
3. Cukup adekuat  Monitor turgor kulit
4. Sebagian besar  Monitor kekeringan, rambut
adekuat kusam, dan mudah patah
5. Sepenuhnya adekuat  Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake
nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC ; NIC :
Mobility (0208) Terapi latihan: ambulasi (0221)
Definisi : kemampuan untuk Definisi : promosi dan bantuan
bergerak sengaja di dengan berjalan untuk menjaga
lingkungan sendiri secara atau mengembalikan fungsi tubuh
mandiri dengan atau tanpa otonom dan sukarela selama
alat bantu pengobatan dan pemulihan dari
Mobilitas klien dapat penyakit atau cedera
meningkat dalam waktu
............ jam dengan kriteria :  Monitoring vital sign
 Keseimbangan (1,2,3,4,5) sebelm/sesudah latihan dan
 Koordinasi (1,2,3,4,5) lihat respon pasien saat latihan
 Pergerakan otot (1,2,3,4,5)  Konsultasikan dengan terapi
 Posisi tubuh (1,2,3,4,5) fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
Indikator skala :  Bantu klien untuk menggunakan
1. Terancam tongkat saat berjalan dan cegah
2. Substansial dapat terhadap cedera
dikompromikan  Ajarkan pasien atau tenaga
3. Cukup dapat di kesehatan lain tentang teknik
kompromikan ambulasi
4. Sedikit dapat  Kaji kemampuan pasien dalam
dikompromikan mobilisasi
5. Tidak ada kompromi  Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan
 - Bergerak menyebabkan nafas  .Ajarkan pasien bagaimana
menjadi pendek merubah posisi dan berikan
- Usaha yang kuat untuk bantuan jika diperlukan
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
3 Defisit Volume cairan (00027) NOC : NIC :
Hidrasi (0602) Fluid management (4120)
Domain 2 : nutrisi
Kelas 5 : hidrasi Definisi : kompartemen cairan Definisi : promosi keseimbangan
intrasel dan ekstrasel di dalam cairan dan pencegahan komplikasi
Definisi : Penurunan cairan tubuh adekuat yang dihasilkan dari tingkat cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau abnormal atau tidak diinginkan
intrasellular. Ini mengarah ke Klien dapat memperlihatkan
dehidrasi, kehilangan cairan status hidrasi dalam waktu  Timbang popok/pembalut jika
dengan pengeluaran sodium ......... jam dengan kriteria : diperlukan
 Turgor kulit (1,2,3,4,5)  Pertahankan catatan intake dan
Batasan Karakteristik :  Membran mukosa lembab output yang akurat
- Kelemahan (1,2,3,4,5)  Monitor status hidrasi (
- Haus  Intake cairan (1,2,3,4,5) kelembaban membran mukosa,
- Penurunan turgor kulit/lidah  Urin output (1,2,3,4,5) nadi adekuat, tekanan darah
- Membran mukosa/kulit kering  Perfusi jaringan (1,2,3,4,5) ortostatik ), jika diperlukan
- Peningkatan denyut nadi,  Monitor vital sign
penurunan tekanan darah, Indikator skala :  Monitor masukan makanan /
penurunan volume/tekanan 1. Terancam cairan dan hitung intake kalori
 nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
4 Hipertermi (00007)
Domain 11 (keamanan /
perlindungan)
Kelas 6 : termoregulasi
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
 kulit kemerahan
2. Substansial dapat harian
dikompromikan  Kolaborasikan pemberian cairan
3. Cukup dapat di IV
kompromikan  Monitor status nutrisi
4. Sedikit dapat  Berikan cairan IV pada suhu
dikompromikan ruangan
5. Tidak ada kompromi  Dorong masukan oral
 Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management (4180)
Definisi : ekspansi volume cairan
intravaskular pada pasien yang
kehabisan volume cairan
 Monitor status cairan termasuk
intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk
menambah intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
 Monitor adanya tanda gagal
ginjal
NOC : NIC :
Termoregulasi (0800) Fever treatment (3740)
Definisi : manajemen dari gejala-
Definisi : keseimbangan gejala dan kondisi yang
antara produksi panas, dihubungkan dengan peningkatan
mendapatkan panas, dan suhu tubuh yang dimediasi oleh
kehilangan panas pyrogen endogenous
 Monitor suhu sesering mungkin
Termoregulasi menjadi baik  Monitor IWL
dalam waktu ......... jam  Monitor warna dan suhu kulit
dengan kriteria hasil :  Monitor tekanan darah, nadi
 Berkeringat saat panas dan RR
1,2,3,4,5  Monitor penurunan tingkat
 Menggigil saat dingin kesadaran
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan terasa
hangat
Faktor faktor yang berhubungan
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk
berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
1,2,3,4,5  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Denyut nadi radial  Monitor intake dan output
1,2,3,4,5  Berikan anti piretik
 Tingkat pernapasan  Berikan pengobatan untuk
1,2,3,4,5 mengatasi penyebab demam
Indikator skala:  Selimuti pasien
1. Sangat terganggu  Lakukan tapid sponge
2. Banyak terganggu  Kolaborasipemberian cairan
3. Cukup terganggu intravena
4. Sedikit terganggu  Kompres pasien pada lipat paha
5. Tidak terganggu dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Peningkatan suhu kulit  Berikan pengobatan untuk
1,2,3,4,5 mencegah terjadinya menggigil
 Perubahan warna kulit
1,2,3,4,5 Temperature regulation (3900)
Definisi : mencapai atau
Indikator skala: mempertahankan suhu tubuh
1. Berat dalam kisaran normal
2. Cukup berat
3. Sedang  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
4. Ringan  Rencanakan monitoring suhu
5. Tidak ada secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring (6680)
Definisi : mengumpulkan dan
menganalisis data dari
cardiovaskular, pernapasan, dan
 suhu tubuh untuk menentukan
dan mencegah komplikasi

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
5 Gangguan rasa nyaman (00214) NOC : NIC :
Status kenyamanan fisik Manajemen nyeri (1400)
Defenisi : (2008) Definisi : pengentasan nyeri atau
Merasa kurang nyaman, lega, dan pengurangan rasa sakit untuk
sempurna dalam dimensi fisik, Definisi : kenyamanan fisik tingkat kenyamanan yang dapat
psikospiritual, lingkungan, budaya, yang berkaitan dengan diterima oleh pasien
dan / atau sosial sensasi tubuh dan mekanisme  Lakukan pengkajian nyeri secara
homeostatis komprehensif termasuk lokasi,
Batasan karakteristik : karakteristik, durasi, frekuensi,
 Ansietas Kenyamanan klien meningkat kualitas dan faktor presipitasi
 Berkeluh kesah dalam waktu ........... jam  Observasi reaksi nonverbal dari
 Gangguan pola tidur dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan
 Gatal  Kontrol terhadap gejala  Gunakan teknik komunikasi
 Gejala distress 1,2,3,4,5 terapeutik untuk mengetahui
 Gelisah  Relaksasi otot 1,2,3,4,5 pengalaman nyeri pasien
 Iritabilitas  Posisi yang nyaman  Kaji kultur yang mempengaruhi
 Ketidakmampuan untuk relak 1,2,3,4,5 respon nyeri
 Kurang puas dengan keadaan  Baju yang nyaman  Evaluasi pengalaman nyeri masa
 Menangis 1,2,3,4,5 lampau
 Merasa dingin  Perawatan pribadi dan  Evaluasi bersama pasien dan tim
 Merasa kurang senang kebersihan 1,2,3,4,5 kesehatan lain tentang
dengan situasi Keterangan Indikator skala : ketidakefektifan kontrol nyeri
 Merasa hangat 1. Sangat terganggu masa lampau
 Merasa tidak nyaman 2. Banyak terganggu  Bantu pasien dan keluarga
 Merintih 3. Cukup terganggu untuk mencari dan menemukan
 Takut 4. Sedikit terganggu dukungan

Faktor yang berhubungan :
 Gejala terkait penyakit
 Kurang kontrol situasi
 Kurang pengendalian
lingkungan
 Kurang privasi
 Program pengobatan
 Stimuli lingkungan yang
mengganggu
 Sumber daya tidak adekuat
6 Nyeri akut(00132)
Domain 12 (kenyamanan)
Kelas 1 (kenyamanan fisik)
Definisi : Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa (International
Association for the study of Pain);
awitan yang tiba-tiba atau lambat
dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat
diantasipasi atau di prediksi dan
berlangsung , 6 bulan.
Batasan karakteristik:
 Perubahan selera makan
 Perubahan dalam parameter
fisiologik ( mis: TD, nadi,
pernapasan, saturasi O2)
 Diaporesis
 Perilaku distraksi (mis: berjalan
mondar mandir, aktivitas
berulang)
 Bukti nyeri menggunakan
standar checklist perilaku nyeri
untuk mereka yang tidak
5. Tidak terganggu
 Gatal-gatal 1,2,3,4,5
 Sesak napas 1,2,3,4,5
 Nyeri otot 1,2,3,4,5
 Sakit kepala 1,2,3,4,5
 Mual 1,2,3,4,5
 Muntah 1,2,3,4,5
Keterangan indikator skala :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC :
Kontrol nyeri (1605)
Definisi : Tindakan pribadi
untuk mengontrol nyeri
Nyeri terkontrol selama ...
jam, dengan kriteria hasil
 Mengenal faktor-faktor
penyebab
(1, 2,3,4,5)
 Mengenal onset nyeri
(1,2,3,4,5)
 Tindakan pertolongan
non farmakologi
(1,2,3,4,5)
 Menggunakan analgetik
yang direkomendasikan
(1,2,3,4,5)
 Melaporkan gejala-gejala
nyeri kepada tim
kesehatan (1,2,3,4,5)
 Nyeri terkontrol
(1,2,3,4,5)
Indikator skala:
1. tidak pernah
menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
NIC :
Manajemen nyeri (1400)
Definisi : pengurangan atau
reduksi nyeri sampai pada tingkat
kenyamanan yang dapat diterima
oleh pasien
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
dan faktor pencetus
 monitor respon
ketidaknyamanan secara verbal
dan non verbal.
 Pastikan pasien menerima
perawatan analgetik dengan
tepat.
 Gunakan strategi komunikasi
yang efektif untuk mengetahui
respon penerimaan pasien
terhadap nyeri.
 Evaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
 Monitoring perubahan nyeri
baik aktual maupun potensial.
 Sediakan lingkungan yang
nyaman.
 Kurangi faktor-faktor yang
dapat menambah ungkapan
 mampu berkomunikasi secara
verbal
 Mengekpresikan perilaku (mis:
gelisah, menangis, waspada)
 Ekspresi wajah terhadap nyeri
(mis: mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau menetap pada
satu fokus)
 Sikap melindungi
 Tidak ada harapan
 Fokus menyempit (mis:persepsi
waktu, proses berpikir
terhambat)
 Sikap melindungi area nyeri
 Posisi untuk menghindari nyeri
 Perilaku melindungi
 Melaporkan perilaku nyeri
 Pupil dilatasi
 Fokus diri sendiri
 Laporan diri menggunakan skala
nyeri yang standart ( mis:skala
wajah wong baker, skala nilai
numerik, skala visual analog)
 Laporan diri menggunakan
istrument nyeri yang standar (
mis: McGill Pain Questionnare,
brief Pain Inventory)
Faktor yang berhubungan:
 Agen cedera biologi (mis:
infeksi, ischemic, neoplasma)
 Agen cedera kimia (mis:
terbakar, capsaicin, methylen
chloride, mustard agen)
 Agen cedera fisik ( mis: abses,
amputasi, luka bakar, terpotong,
prosedur operasi, trauma,
latihan berlebih)
menunjukkan nyeri.
4. sering menunjukkan  Ajarkan penggunaan tehnik
5. secara konsisten relaksasi sebelum atau sesudah
menunjukkan nyeri berlangsung .
 Kolaborasi dengan tim
Tingkat nyeri (2102) kesehatan lain untuk memilih
Definisi : keparahan nyeri tindakan selain obat untuk
yang diamati atau dilaporkan meringankan nyeri.
Nyeri berkurang selama ....  Tingkatkan istirahat yang
jam, dengan kriteria hasil adekuat untuk meringankan
 Melaporkan nyeri nyeri.
(1,2,3,4,5) Manajemen pengobatan (2380)
 Frekuensi nyeri (1,2,3,4,5) Definisi : Fasilitasi penggunaan
 Lamanya episode nyeri yang aman dan efektif resep dan
(1,2,3,4,5) obat bebas
 Ekspresi nyeri; wajah  Tentukan obat yang dibutuhkan
(1,2,3,4,5) pasien dan cara mengelola
 Perubahan respirasi rate sesuai dengan anjuran/ dosis.
(1,2,3,4,5)  Monitor efek teraupetik dari
 Perubahan tekanan darah pengobatan.
(1,2,3,4,5)  Monitor tanda dan gejala serta
 Kehilangan nafsu makan efek samping dari obat.
(1,2,3,4,5)  Monitor interaksi obat.
 Ajarkan pada pasien keluarga
Indikator skala : cara mengatasi efek samping
1. Berat pengobatan.
2. Cukup berat  Pengelolaan analgetik
3. Sedang  Periksa perintah medis tentang
4. Ringan obat, dosis & frekuensi obat
5. Tidak ada analgetik.
 Periksa riwayat alergi pasien.
 Pilih obat berdasarkan tipe dan
beratnya nyeri.
 Pilih cara pemberian IV atau IM
untuk pengobatan, jika
mungkin.
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
 Kelola jadwal pemberian
analgetik yang sesuai.
 Evaluasi efektifitas dosis
analgetik, observasi tanda dan
gejala efek samping, misal
depresi pernafasan, mual &
muntah, mulut kering, &
konstipasi.
 Kolaborasi dgn dokter untuk
obat, dosis & cara pemberian yg
diindikasikan.
 Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik, kualitas, dan
keparahan sebelum

7 Ketidakefektifan Bersihan Jalan
Nafas (00031)
Domain 11 keamanan /
perlindungan
Kelas 2 cedera fisik
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
NOC :
Status Pernapasan :
Kepatenan jalan napas (0410)
Definisi : terbuka, saluran
trachebronchial bersih untuk
pertukaran udara
Jalan napas klien baik dalam
waktu ..... jam, dengan kriteria
hasil :
 Jumlah pernapasan
(1,2,3,4,5)
 Irama pernapasan
(1,2,3,4,5)
 Kedalaman inspirasi
(1,2,3,4,5)
 Kemampuan pengeluaran
sekresi (1,2,3,4,5)
pengobatan.
 Berikan obat dengan prinsip 5
benar
Pemberian Analgesik (2210)
Definisi : Menggunakan agen
farmakologik untuk
menghilangkan atau mengurangi
nyeri
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam
sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion
nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap
melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
 wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
8 Defisiensi pengetahuan (00126)
Domain 5 (persepsi / kognisi)
Kelas 4 (kognisi)
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak
sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
Indikator skala :
1. Deviasi jauh dari rentang
normal
2. Deviasi agak besar dari
rentang normal
3. Deviasi sedang dari
rentang normal
4. Deviasi ringan dari
rentang normal
5. Tidak ada deviasi dari
rentang normal
NOC :
Pengetahuan : proses
penyakit (1803).
Definisi : tingkat pemahaman
yang disampaikan tentang
proses penyakit tertentu dan
komplikasinya
Pengetahuan klien bertambah
selama .... jam dengan
kriteria hasil klien atau
keluarga dapat menyebutkan
dan mengerti:
 Faktor penyebab dan
faktor yang berkontribusi
(1,2,3,4,5)
 Faktor resiko (1,2,3,4,5)
 Tanda dan gejala
(1,2,3,4,5)
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan
oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Pengajaran : Proses Penyakit
(5602)
Definisi : Membantu pasien untuk
memahami informasi yang
berhubungan dengan proses
penyakit secara spesifik
 Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang
tepat
 mengetahui sumber-sumber
informasi.
9 Resiko infeksi (00004)
Domain 11 (keamanan /
perlindungan)
Kelas 1 (infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
 Trauma
 Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
 Proses perjalanan penyakit
(1,2,3,4,5)
 Potensial komplikasi
(1,2,3,4,5)
 Tanda dan gejala
komplikasi penyakit
(1,2,3,4,5)
Indikator Skala :
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat
banyak
NOC :
Kontrol resiko (1902)
Definisi : indakan individu
untuk mengerti, mencegah,
mengeliminasi atau
mengurangi ancaman infeksi
Klien dan keluarga mampu
menunjukkan kemampuan
mencegah infeksi dalam
waktu ............... jam dengan
kriteria hasil :
 Mengidentifikasi faktor
risiko infeksi 1,2,3,4,5
 Mengetahui perilaku
 Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
 Hindari jaminan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara
yang tepat
 Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat
NIC :
Kontrol Infeksi (6540)
Definisi : meminimalkan perolehan
dan transmisi dari agen infeksius
 Bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
 Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
berkunjung meninggalkan
pasien
 Gunakan sabun antimikrobia
untuk cuci tangan
 Cuci tangan setiap sebelum dan
 lingkungan
 Ruptur membran amnion
 Agen farmasi (imunosupresan)
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan
lingkungan patogen
 Imonusupresi
 Ketidakadekuatan imum
buatan
 Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
 Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
 Penyakit kronik
yang berhubungan sesudah tindakan kperawtan
dengan risiko infeksi  Gunakan baju, sarung tangan
1,2,3,4,5 sebagai alat pelindung
 Mengidentifikasi tanda  Pertahankan lingkungan aseptik
dan gejala infeksi selama pemasangan alat
1,2,3,4,5  Ganti letak IV perifer dan line
 Mempertahankan central dan dressing sesuai
lingkungan yang bersih dengan petunjuk umum
1,2,3,4,5  Gunakan kateter intermiten
 Mencuci tangan 1,2,3,4,5 untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
Indikator skala:  Tingktkan intake nutrisi
1. Tidak pernah  Berikan terapi antibiotik bila
menunjukkan perlu
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang Infection Protection (proteksi
menunjukkan terhadap infeksi) (6550)
4. Sering menunjukkan Definisi : pencegahan dan deteksi
5. Secara konsisten mudah terhadap infeksi pada
menunjukkan pasien yang beresiko
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
10 Retensi urin (00023) NOC :
Domain 3 (Eliminasi dan Eliminasi urine (0503)
pertukaran)
Kelas 1 (fungsi urinarius) Defenisi : pengumpulan dan
pembuangan urine.
Definisi :
Pengosongan kandung kemih Eliminasi urin tidak terganggu
tidak tuntas selama ... jam, dengan kriteria
hasil:
Batasan karaktristik :  Pola eliminasi (1,2,3,4,5)
 Berkemih sedikit  Bau urin (1,2,3,4,5)
 Distensi kandung kemih  Jumlah urin (1,2,3,4,5)
 Disuria  Warna urin (1,2,3,4,5)
 Inkontinensia aliran berlebih  Kejernihan urin (1,2,3,4,5)
 Menetes  Intake cairan (1,2,3,4,5)
 Residu urine  Mengosongkan kandung
 Sensasi kandung kemih penuh kemih sepenuhnya
 Sering berkemih (1,2,3,4,5)
 Tidak ada haluaran urine  Mengenali keinginan
untuk berkemih
Faktor yang berhubungan : (1,2,3,4,5)
 Inhibisi arkus refleks
 Sfingter kuat Indikator skala :
 Sumbatan saluran perkemihan 1. Sangat terganggu
Tekanan ureter tinggi 2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 Darah terlihat dalam
urine (1,2,3,4,5)
 Nyeri saat kencing
(1,2,3,4,5)
 Rasa terbakar saat
berkemih (1,2,3,4,5)
 Frekuensi berkemih
(1,2,3,4,5)
 Retensi urine (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NIC :
Perawatan retensi urin (0620)
Definisi : bantuan dalam
menghilangkan distensi kandung
kemih
 Lakukan pengkajian
komprehensif sistem
perkemihan fokus terhadap
inkontinensia
 Monitor adanya penggunaan
agen-agen yang tidak sesuai
resep yang mengandung bahan
anticholinergic atau alpha
agonist
 Monitor efek dari obat-obat
yang diresepkan
 Berikan privasi dalam melakukan
eliminasi
 Gunakan kekuatan sugesti
dengan menggunakan air yang
mengalir atau menyiram toilet
 Stimulasi reflek kandung kemih
dengan membasahi abdomen
dengan air dingin, berikan
sentuhan pada paha bagian
dalam atau dengan air mengalir
 Berikan waktu yang cukup untuk
mengosongkan kandung kemih
(10 menit)
 Pasang kateter urin sesuai
kebutuhan
 Anjurkan pasien atau keluarga
untuk mencatat urine output,
sesuai kebutuhan
 Anjurkan cara untuk
menghindari konstipasi atau
impaksi feces
 Monitor intake dan output
 Monitor derajat distensi
kandung kemih dengan palpasi
dan perkusi
 Bantu toileting pada interval
yang reguler, sesuai kebutuhan
 Gunakan kateter unuk residu
urine
 Lakukan pemasangan kateter
sementara sesuai kebutuhan
 Rujuk pada spesialis perkemihan
sesuai kebutuhan.
11 Resiko Cedera (00035)
Domain 11 (keamanan /
perlindungan)
Kelas 2 (Cedera fisik)
Defenisi : Rentan mengalami
cedera fisik akibat kondisi
lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber adaftif dan
sumber defensif individu, yang
dapat mengganggu kesehatan.
Faktor resiko:
Eksternal
 Agens nosokomial
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan fungsi
psikomotor
 Hambatan fisik
 Hambatan sumber nutrisi
 Moda transfortasi tidak aman
 Pajanan pada kimia toksik
 Pajanan pada patogen
 Tingkat imunisasi di komunitas
Internal
 Disfungsi biokimia
 Disfungsi efektor
 Disfungsi imun
 Disfungsi integrasi sensori
 Gangguan mekanisme
pertahanan primer
 Gangguan orientasi afektif
 Gangguan sensasi
 Hipoksia jaringan
 Malnutrisi
 Profil darah yang abnormal
 Usia ekstrem
12 Resiko Aspirasi (00039)
Domain 11 (keamanan /
perlindungan)
Kelas 2 (Cedera fisik)
Definisi : Resiko masuknya sekret
gastrointestinal, oropharingeal,
benda-benda padat, atau cairan
kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
peningkatan tekanan dalam
lambung
selang makanan
situasi yang menghambat
NOC : NIC :
Keparahan cedera fisik (1913) Pencegahan jatuh (6490)
Definisi : keparahan dari Definisi : melaksanakan
tanda dan gejala dari cedera pencegahan khusus dengan pasien
tubuh yang memiliki risiko cedera karena
jatuh
Tidak terjadi cedera tubuh  Identifikasi kekurangan baik
selama ............ jam, dengan kognitif atau fisik dari pasien
kriteria hasil : yang mungkin meningkatkan
 Lecet pada kulit potensial jatuh pada lingkungan
(1,2,3,4,5) tertentu
 Memar (1,2,3,4,5)  Identifikasi perilaku dan faktor
 Luka gores (1,2,3,4,5) yang mempengaruhi risiko jatuh
 Ekstremitas keseleo  Kaji ulang riwayat jatuh bersama
(1,2,3,4,5) dengan pasien dan keluarga
 Perdarahan (1,2,3,4,5)  Monitor gaya berjalan terutama
 Gangguan mobilitas kecepatan, keseimbangan dan
(1,2,3,4,5) tingkat kelelahan dengan
 Cedera kepala tertutup ambulasi
(1,2,3,4,5)  Sarankan perubahan gaya
berjalan terutma kecepatan
Indikator skala : pada pasien
1. Berat  Ajarkan pasien unuk beradaptasi
2. Cukup berat dengan gaya berjalan
3. Sedang  Sediakan alat bantu berjalan
4. Ringan  Dukung pasien untuk
5. Tidak ada menggunakan alat bantu
dengan tepat
 Ajarkan pasien bagaimana jika
jatuh, untuk meminimalkan
cedera
NOC : NIC :
Status Pernapasan : Ventilasi Tindakan pencegahan aspirasi
(0403) (3200)
Definisi : pergerakan udara Definisi : mencegah atau
masuk dan keluar dari paru- meminimalkan faktor-faktor resiko
paru pada pasien dengan resiko aspirasi
Klien dapat bernapas dengan  Monitor tingkat kesadaran,
mudah, irama dan frekuensi reflek batuk dan kemampuan
pernapasan normal selama menelan
......... jam, dengan kriteria hasil  Monitor status paru
:  Pelihara jalan nafas
 Jumlah pernapasan  Lakukan suction jika
(1,2,3,4,5) diperlukan
 elevasi tubuh bagian atas
penurunan tingkat kesadaran
adanya tracheostomy atau
selang endotracheal
keperluan pengobatan
adanya kawat pada rahang
peningkatan residu lambung
menurunnya fungsi sfingter
esofagus
gangguan menelan
NGT
Operasi/trauma wajah, mulut,
leher
Batuk dan gag reflek
Penurunan motilitas
gastrointestinal
Lambatnya pengosongan
lambung
13 Resiko konstipasi (00015)
Domain 3 eliminasi dan pertukaran
Kelas 2 fungsi gastrointestinal
Definisi : rentan mengalami
penurunan frekuensi normal
buang air besar disertai dengan
kesulitan atau tidak lampiasnya
pasase feces, yang dapat
membahayakan kesehatan
Faktor resiko:
Fungsional
Kebiasaan defekasi tidak teratur
Kebiasaan menekan dorongan
untuk defekasi
Kelemahan otot abdomen
Ketidakadekuatan kebiasaan
toileting
Perubahan lingkungan baru
Rata-rata aktivitas fisik harian
kurang
Mekanis
Abses rektal
Fisura anal rektal
Gangguan neurologis
Hemoroid
Obstruksi usus
Tumor
Ulkus rektal
Farmakologis
Agen farmaseutikal
Garam besi
Penyalahgunaan laksatif
Fisiologis
 Irama pernapasan
(1,2,3,4,5)
 Kedalaman inspirasi
(1,2,3,4,5)
 Suara perkusi (1,2,3,4,5)
Indikator skala:
1. Sangat menyimpang dari
nilai normal
2. Banyak Menyimpang dari
nilai normal
3. Penyimpangan sedang
dari nilai normal
4. Sedikit menyimpang dari
nilai normal
5. Tidak menyimpang dari
nilai normal
NOC ;
Eliminasi usus (0501)
Definisi : pembentukan dan
pengeluaran feses
Risiko konstipasi tidak terjadi
selama ......... jam, dengan
kriteria hasil:
 Pola eliminasi (1,2,3,4,5)
 Kontrol gerakan usus
(1,2,3,4,5)
 Warna feses (1,2,3,4,5)
 Kemudahan BAB
(1,2,3,4,5)
 Pengeluaran feses tanpa
bantuan (1,2,3,4,5)
 Suara bising usus
(1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 Cek nasogastrik sebelum
makan
 Hindari makan kalau residu
masih banyak
 Potong makanan kecil kecil
 Haluskan obat
sebelumpemberian
 Naikkan kepala 30-45 derajat
setelah makan
NIC ;
Manajemen saluran cerna (0430)
Definisi : pembentukan dan
pemeliharaan pola yang teratur
dalam hal eliminasi saluran cerna
 Catat tanggal buang air besar
terakhir
 Monitor bab, termasuk
frekuensi, konsistensi, bentuk,
volume, dan warna dengan
cara yang tepat
 Monitor bising usus
 Lapor peningkatan frekuensi
dan atau bising usus bernada
tinggi
 Lapor berkurangnya bisisng
usus
 Monitor adanya tanda dan
gejala diare
 Evaluasi inkontinensia fekal
seperlunya
 Catat masalah bab yang sudah
ada sebelumnya, bab rutin
dan penggunaan laksatif
 Ajarkan pasien mengenai
makan makanan tertentu yang
membantu mendukung
keteraturan usus
 Anjurkan pasien atau anggota
keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
 Asupan cairan tidak cukup
Asupan serat tidak cukup
Dehidrasi
Ketidakadekuatan geligi
Ketidakadekuatan higiene oral
Penurunan motilitas traktus
gastrointestinal
Perubahan makanan
Perubahan pola makan
Psikologis
Depresi
Gangguan emosi
Konfusi
14 Defisit perawatan diri (mandi
00108, berpakaian 00109, makan
00102, toileting 00110)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 5 : Perawatan diri
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri mandi,
berpakaian, makan, toileting.
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Faktor yang berhubungan :
kelemahan, kerusakan kognitif
atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf
15 Gangguan citra tubuh (00118)
Domain 6 : Persepsi diri
Kelas 3 : citra tubuh
Definisi :
Konfusi dalam gambaran mental
Perawatan diri : aktifitas
kehidupan sehari-hari (0300)
Definisi : tindakan pribadi
untuk melakukan tugas-tugas
fisik yang paling dasar dan
kegiatan perawatan pribadi
mandiri dengan atau tanpa
perangkat bantu.
Klien dapat melakukan ADLS
dengan bantuan dalam waktu
........jam dengan kriteria hasil:
 Makan (1,2,3,4,5)
 Berpakaian (1,2,3,4,5)
 Toileting (1,2,3,4,5)
 Mandi (1,2,3,4,5)
 Oral hygiene (1,2,3,4,5)
Indikator skala :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
NOC :
Citra tubuh (1200)
Definisi : persepsi terhadap
penampilan dan fungsi tubuh
sendiri
Bantuan perawatan diri (1800)
Definisi : membantu orang lain
untuk melakukan aktivitas sehari-
hari
 Monitor kemampuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
NIC :
Pengurangan kecemasan (5820)
Definisi : Mengurangi tekanan,
ketakutan, firasat, maupun
ketidaknyamanan terkait dengan
 tentang diri-fisik individu
Batasan karakteristik :
 Berfokus pada fungsi masa lalu
 Berfokus pada penampilan masa
lalu
 Gangguan fungsi tubuh
 Gangguan struktur tubuh
 Menolak menerima perubahan
 Menyembunyikan bagian tubuh
 Perasaan negatif tentang tubuh
 Perubahan gaya hidup
Faktor yang berhubungan :
 Cedera
 Gangguan fungsi psikososial
 Penyakit
 Perubahan fungsi kognitif
 Perubahan fungsi tubuh
 Program pengobatan
 Prosedur pembedahan
 Transisi perkembangan
 Trauma
16 Kerusakan integritas kulit (00046)
Domain 11 : Keamanan /
Perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Definisi : Perubahan pada
epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat
yang dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
Skala Outcome
Indikator :
 Gambaran internal diri
1,2,3,4,5
 Kesesuaian antara ideal
tubuh, realitas tubuh
dengan penampilan tubuh
1,2,3,4,5
 Deskripsi bagian tubuh
yang terkena 1,2,3,4,5
 Kepuasan dengan fungsi
tubuh 1,2,3,4,5
 Sikap terhadap
menyentuh bagian tubuh
yang terkena 1,2,3,4,5
 Penyesuaian terhadap
perubahan tampilan fisik
1,2,3,4,5
 Penyesuaian terhadap
perubahan status
kesehatan
Keterangan :
1. Tidak pernah positif
2. Jarang positif
3. Kadang-kadang positif
4. Sering positif
5. Konsisten positif
NOC : integritas Jaringan Kulit
dan membran mukosa (1101)
Definisi: keutuhan struktur
dan fungsi fisiologis kulit dan
selaput lendir secara normal
Skala Outcome
Indikator :
 Suhu kulit 1,2,3,4,5
 Sensasi 1,2,3,4,5
 Elastisitas 1,2,3,4,5
 Ketebalan 1,2,3,4,5
 Perfusi jaringan 1,2,3,4,5
 Integritas kulit 1,2,3,4,5
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 Lesi pada kulit 1,2,3,4,5
 Pigmentasi abnormal
sumber-sumber bahaya yang tidak
teridentifikasi
Aktivitas :
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
 Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap perilaku
klien
 Pahami situasi krisis yang
terjadi pada perspektif klien
 Dorong keluarga untuk
mendampingi klien dengan
cara yang tepat
 Dengarkan klien
 Pertimbangkan kemampuan
klien untuk mengambil
keputusan
NIC : Managemen tekanan (3500)
Definisi : meminimalkan tekanan
pada bagian tubuh
Aktivitas :
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
 Hindari kerutan padaa
tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam
sekali
 Monitor kulit akan adanya
kemerahan
 Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
 Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 - Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
17 Intoleran aktivitas (00092)
Domain 4 : Aktivitas / Istirahat
Kelas 4 : respon kardiovaskular /
pulmonal
Definisi : Ketidakcukupan energi
secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor faktor yang berhubungan
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang
dipertahankan.
1,2,3,4,5
 Lesi mukosa membran
1,2,3,4,5
 Jaringan parut 1,2,3,4,5
 Pengelupasan kulit
1,2,3,4,5
 Eritema 1,2,3,4,5
 Abrasi kornea 1,2,3,4,5
Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
NOC :
Toleransi terhadap aktivitas
(0005)
Definisi :
Respon fisiologis terhadap
pergerakan yang memerlukan
energi dalam aktivitas sehari-
hari
Skala Outcome
Indikator :
 Frekuensi nadi ketika
beraktifitas 1,2,3,4,5
 Frekuensi pernapasan
ketika beraktivitas
1,2,3,4,5
 Tekanan darah ketika
beraktifitas 1,2,3,4,5
 Warna kulit 1,2,3,4,5
 Kecepatan berjalan
1,2,3,4,5
 Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
hidup harian 1,2,3,4,5
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
NIC :
Managemen energy (0180)
Definisi : pengaturan energi yang
digunakan untuk menangani atau
mencegah kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi
Aktivitas :
1. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
2. Dorong anak untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
5. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Terapi Aktivitas (4310)
Definisi : peresepan terkait dengan
menggunakan bantuan aktivitas
fisik, kognisi, sosial dan spiritual
untuk meningkatkan frekuensi dan
durasi dari aktivitas kelompok
Aktivitas
1. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran

18 Perfusi jaringan perifer tidak
efektif (00204)
Domain 4 (aktivitas / istirahat)
Kelas 4 (respon kardiovaskuler /
Pulmonal),
Faktor yang berubungan
 Perubahan afinitas
hemoglobin terhadap
oksigen
 Penurunan konsentrasi
hemoglobin dalam
darah
 Keracunan enzim
 Gangguan pertukaran
 Hipervolemia
 Hipoventilasi
 Hipovolemia
 Gangguan transport
oksigen melalui alveoli
dan membrane kapiler
 Gangguan aliran arteri
NOC :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam perfusi jaringan perifer
tidak efektif dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
Fungsi sensori : perabaan
(2400)
Definisi : kemampuan untuk
merasakan dengan benar
rangsangan kulit
Skala :
1. Selalu di kompromikan
2. Sering di kompromikan
3. Kadang di kompromikan
4. Sedikit di kompromikan
5. Tidak dikompromikan
 Diskriminasi suhu
(1,2,3,4,5)
 Sentuhan ringan
(1,2,3,4,5)
terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
NIC :
Perawatan sirkulasi: insufisiensi
vena (4066).
Definisi : promosi sirkulasi vena
1) lakukan pengkajian
komprehensif terhadap sirkulasi
perifer
2) pantau tingkat
ketidaknyamanan atau nyeri
saat melakukan latihan fisik
3) ajarkan klien untuk melakukan
perawatan kaki yang tepat
4) beri obat antitrombosit atau
antikoagulan jika perlu
5) letakkan ekstremitas pada posisi
menggantung jika perlu
Manajemen sensasi perifer (2660):
Definisi: pencegahan atau
meminimalkan injury atau rasa
tidak nyaman pasien dengan
mengubah sensasi
 atau vena
 Ketidak sesuaian antara
ventilasi dan alirn darah
Batasan karakteristik
Subjektif
 Perubahan sensasi
Objektif
 Perubahan karakteristik
kulit
 Bruit
 Perubahan tekanan
darah pada ekstremitas
 Klaudikasi
 Kelambatan
penyembuhan
 Nadi arteri lemah
 Edema
 Tanda human positif
 Kulit pucat saat elevasi,
dan tidak kembali saat
diturunkan
 Diskolorasi kulit
 Perubahan suhu kulit
 Nadi lemah atau tidak
teraba
 Diskriminasi stimulus
berbahaya (1,2,3,4,5)
 Diskriminasi tekanan
(1,2,3,4,5)
Integritas jaringan : kulit dan
membran mukosa (1101)
Definisi : keutuhan struktur
dan fungsi fisiologis normal
kulit dan membran mukosa
 Suhu kulit (1,2,3,4,5)
 Elastisitas (1,2,3,4,50
 Hidrasi (1,2,3,4,5)
 Sensasi (1,2,3,4,5)
 Perfusi jaringan (1,2,3,4,5)
 Keutuhan kulit (1,2,3,4,5)
 Eritema (1,2,3,4,5)
 Abnormal pigmentasi
(1,2,3,4,5)
Perfusi jaringan: perifer (0407)
Definisi : keadekuatan aliran
darah melalui pembuluh
darah kecil ekstremitas untuk
mempertahankan fungsi
jaringan
Skala :
1. gangguan eksterm
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. tidak ada gangguan
 Capillary refill (1,2,3,4,5)
 Suhu kulit yang extreme
(1,2,3,4,5)
 Nadi carotid (1,2,3,4,5)
 Nadi brachial (1,2,3,4,5)
 Tekanan darah sistolik
(1,2,3,4,5)
 Tekanan darah diastolik
(1,2,3,4,5)
 Edema perifer(1,2,3,4,5)
 Kerusakan kulit (1,2,3,4,5)
Status sirkulasi (0401)
Definisi : Aliran darah yang
searah dan tidak terhambat
dengan aliran yang tepat
melalui pembuluh darah
1) Pantau perbedaan ketajaman
atau ketumpulan, panas atau
dingin
2) Pantau parestesia, kebas,
kesemutan, hiperestesia dan
hipoestesia
3) Pantau tromboflebitis dan
thrombosis vena profunda
4) Pantau kesesuaian alat
penyangga, prosthesis, sepatu
dan pakaian
5) Anjurkan pasien atau keluarga
untuk memantau posisi
bagian tubuh saat pasien
mandi, duduk, berbaring atau
mengubah posisi
6) Ajarkan pasien atau keluarga
untuk memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit
7) Anjurkan pasien atau keluarga
untuk memantau posisi
bagian tubuh saat pasien
mandi, duduk, berbaring atau
mengubah posisi
8) Ajarkan pasien atau
keluarga untuk memeriksa
kulit setiap hari untuk
mengetahui perubahan
integritas kulit
besar sirkuit sistemik dan
paru

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3X 24
jam gangguan perfusi
jaringan perifer dapat diatasi
dengan kriteria hasil :
Skala :
1. Sangat Menyimpang dari
normal
2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang

 Tekanan darah sistolik

(1,2,3,4,5)
 Tekanan darah diastolik
(1,2,3,4,5)
 Nadi (1,2,3,4,5)
 CVP (1,2,3,4,5)
19 Gangguan pertukaran gas (00030) NOC:
Domain 3 (eliminasi dan Respiratory Status : Gas
pertukaran) exchange (0402)
Kelas 4 (fungsi pernapasan Definisi : pertukaran karbon
dioksida dan oksigen di
Definisi : Kelebihan atau alveolar untuk
kekurangan dalam oksigenasi dan mempertahankan konsentrasi
atau pengeluaran karbondioksida gas darah arteri
di dalam membran kapiler alveoli
Indikator :
Batasan karakteristik: 1. Deviasi berat dari kisaran
 Gangguan penglihatan normal
 Penurunan CO2 2. Deviasi cukup berat dari
 Takikardi kisaran normal
 Hiperkapnia 3. Deviasi sedang dari
 Keletihan kisaran normal
 somnolen 4. Deviasi ringan dari
 Iritabilitas kisaran normal
 Hypoxia 5. Tidak ada deviasi dari
 kebingungan kisaran normal
 Dyspnoe
 nasal faring  Tekanan parsial oksigen
 AGD Normal di darah arteri (PaO2)
 sianosis (1,2,3,4,5)
 warna kulit abnormal (pucat,  Tekanan parsial
kehitaman) karbondioksida di darah
 Hipoksemia arteri (PCO2) (1,2,3,4,5)
 hiperkarbia  Ph Arteri (1,2,3,4,5)
 sakit kepala ketika bangun  Saturasi oksigen
 Frekuensi dan kedalaman nafas (1,2,3,4,5)
abnormal
Indikator :
Faktor faktor yang berhubungan : 1. Sangat berat
 ketidakseimbangan perfusi 2. Berat
ventilasi 3. Cukup
 perubahan membran kapiler- 4. Ringan
alveolar 5. Tidak ada
 Dispnea saat istirahat
(1,2,3,4,5)
 Dispnea saat aktivitas
ringan (1,2,3,4,5)
 Perasaan kurang istirahat
(1,2,3,4,5)
 Sianosis (1,2,3,4,5)
 Mengantuk (1,2,3,4,5)
 Gangguan kesadaran
(1,2,3,4,5)
Vital Sign (0802)
Definisi : sejauh mana suhu,
NIC :
Airway Management (3140)
Definisi: memfasilitasi kepatenan
udara yang masuk
 Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berika bronkodilator bial
perlu
 Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
Respiratory Monitoring (3350)
Definisi : mengumpulkan dan
menganalisis data pasien terhadap
kepatenan jalan napas dan
pertukaran gas yang adekuat
 Monitor rata – rata,
kedalaman, irama dan usaha
respirasi
 Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara nafas, seperti
dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 nadi, pernapasan dan  Auskultasi suara nafas, catat
tekanan darah dalam batasan area penurunan / tidak
yang normal adanya ventilasi dan suara
tambahan
Setelah dilakukan tindakan  Tentukan kebutuhan suction
keperawatan selama …. dengan mengauskultasi
Gangguan pertukaran pasien crakles dan ronkhi pada
teratasi dengan kriteria hasil: jalan napas utama
Indikator :  auskultasi suara paru setelah
1. Sangat tinggi dari tindakan untuk mengetahui
Normal hasilnya
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
 Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
(1,2,3,4,5)
 Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari
tanda tanda distress
pernafasan (1,2,3,4,5)
 Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips) (1,2,3,4,5)
 Tanda tanda vital dalam
rentang normal (1,2,3,4,5)
 AGD dalam batas normal
(1,2,3,4,5)
 Status neurologis dalam
batas normal (1,2,3,4,5)

20 Ansietas (00146) NOC : NIC :

Domain 9 (koping / toleransi
stress),
Kelas 2 (respon koping)
Definisi: perasaan tidak nyaman
atau kekhawatiran yang samar di
sertai respon automom (sumber
sering kali tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); perasaan
takut yang disebabkan oleh
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat kewaspadaan
Kontrol diri terhadap
kecemasan (1402)
Definisi : tindakan pribadi
untuk menghilangkan atau
mengurangi rasa ketakutan,
ketegangan, atau kegelisahan
dari sumber yang tidak dapat
diidentifikasikan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
Anxiety Reduction (5820)
(penurunan kecemasan)
Definisi : meminimalkan temuan,
ketakutan, firasat, atau
kegelisahan berkaitan dengan
sumber tak dikenal untuk
mengantisipasi bahaya
1) Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2) Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap pelaku
 yang memperingatkan individu
akan adanya bahaya dan
memampukan individu untuk
bertindak menghadapi ancaman.
Faktor yang berhubungan:
 Konflik tentang tujuan hidup
 Paparan toxin
 Perubahan besar (mis:status
ekonomi, lingkungan, status
kesehatan, fungsi peran, status
peran)
 Ancaman terhadap status saat
ini
21 Risiko Penurunan curah jantung
(00240)
Domain 4 (aktivitas / istirahat)
Kelas 4 (respon cardiovascular /
pulmonary)
Definisi: rentan terhadap
pemompaan darah yang tidak
adekuat oleh jantung untuk
menemukan tuntutan metabolik
tubuh yang dapat mempengaruhi
kesehatan
Faktor resiko:
- Perubahan denyut jantung
- Perubahan irama jantung
- Perubahan afterload
- Perubahan kontraktilitas
- Perubahan preload
- Perubahan stroke volume
selama 2 x 24 jam ansietas
klien teratasi dengan kriteria
hasil:
Skala:
1. Tidak pernah ditunjukkan
2. Jarang ditunjukkan
3. Kadang ditunjukkan
4. Sering ditunjukkan
5. Selalu ditunjukkan
 Monitor intensitas
kecemasan (1,2,3,4,5)
 Penurunan stimuli
lingkungan saat cemas
(1,2,3,4,5)
 Berusaha
menginformasikan
penurunan cemas
(1,2,3,4,5)
 Menggunakan coping
strategis yang efektif
(1,2,3,4,5)
 Kontrol respon
kecemasan (1,2,3,4,5)
NOC :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
jam, klien dapat:
 Cardiac Pump
effectiveness (0400):
Definisi : Pemompaan
volume darah yang
adekuat dari ventrikel kiri
untuk mensupport
tekanan perfusi sistemik
Indikator:
1. Sangat tinggi dari
Normal
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
- Tekanan darah sistolik
(1,2,3,4,5)
- Tekanan darah diastolik
(1,2,3,4,5)
- Urine output (1,2,3,4,5)
- Balance intake dan
pasien
3) Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
4) Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5) Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
6) Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
7) Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
8) Dengarkan dengan penuh
perhatian
9) Identifikasi tingkat kecemasan
10) Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
11) Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
12) Kelola pemberian obat anti
cemas
NIC :
Cardiac Care (4040)
Definisi: pembatasan komplikasi
akibat ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miokard dan
permintaan untuk pasien dengan
gejala gangguan fungsi jantung
 Evaluasi adanya nyeri dada (
intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal
jantung
 Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan dan
 output 24 jam (1,2,3,4,5)
- Nyeri dada (1,2,3,4,5)
- Berkeringat (1,2,3,4,5)
- Oedema perifer
(1,2,3,4,5)
 Circulation Status (0401):
Tidak ada sumbatan,
darah mengalir searah
sesuai tekanan yang besar
pada sirkuit sistemik dan
paru
- Tekanan nadi (1,2,3,4,5)
- CVP (1,2,3,4,5)
- PaO2 (1,2,3,4,5)
- PaCO2 (1,2,3,4,5)
- Saturasi oksigen
(1,2,3,4,5)
- Cappilary refill
(1,2,3,4,5)
istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring (6680)
Definisi: pengumpulan data dan
analisis cardiovaskular, pernapasan
dan suhu tubuh untuk
menentukan dan mencegah
komplikasi.
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus
alterans
 Monitor jumlah dan irama
jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
22 Resiko penurunan perfusi jaringan
jantung (00200)
Domain 4 (aktivitas / istirahat)
Kelas 4 (respon cardiovascular /
pulmonary)
Definisi : rentan terhadap
penurunan sirkulasi jantung, yang
mana dapat mempengaruhi
kesehatan.
Faktor resiko:
- Tamponade jantung
- Pembedahan cardivaskuler
- Spasme arteri koronaria
- Diabetes mellitus
- Riwayat keluarga dengan
penyakit cardiovaskuler
- Hyperlpidemia
- Hipertensi
- Hipovolemia
- Hipoxemia
- Hipoxia
- Peningkatan dalam protein C
reaktive
- Kurang pengetahuan tentang
faktor resiko
- Agen parmasetikal
- Penyalahgunaan zat
23 Kelebihan volume cairan (00026)
Domain 2 (nutrisi)
Kelas 5 (hidrasi)
Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkat
NOC :
 Cardiac pump
Effectiveness (0400)
 Circulation status
(0401)
 Tissue Perfusion :
cardiac (0405)
 Vital Sign (0802)
Setelah dilakukan asuhan
selama……ketidakefektifan
perfusi jaringan
kardiopulmonal teratasi
dengan kriteria hasil:
Indikator:
1. Sangat tinggi dari Normal
2. Tinggi dari normal
3. Sedang dari normal
4. Sedikit dari normal
5. Normal
 Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
(1,2,3,4,5)
 CVP dalam batas
normal (1,2,3,4,5)
 Nadi perifer kuat dan
simetris (1,2,3,4,5)
 Tidak ada oedem
perifer dan asites
(1,2,3,4,5)
 Denyut jantung, AGD,
ejeksi fraksi dalam
batas normal (1,2,3,4,5)
 Bunyi jantung
abnormal tidak ada
(1,2,3,4,5)
 Nyeri dada tidak ada
(1,2,3,4,5)
 Kelelahan yang ekstrim
tidak ada (1,2,3,4,5)
 Tidak ada ortostatik
hipertensi (1,2,3,4,5)
NOC :
Electrolit and acid base
balance (0600)
Definisi : keseimbangan
elektrolit dan non elektrolit
pada ruang intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
NIC :
Cardiac care : acute (4044)
Definisi: pembatasan komplikasi
pada seorang pasien yang baru-
baru ini mengalami sebuah
episode dari ketidakseimbangan
antara suplai oksigen myocrdial
dan permintaan yang berakibat
kerusakan fungsi jantung
 Monitor nyeri dada (durasi,
intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
 Observasi perubahan ECG
 Auskultasi suara jantung dan
paru
 Monitor irama dan jumlah
denyut jantung
 Monitor angka PT, PTT dan
AT
 Monitor elektrolit
(potassium dan magnesium)
 Monitor status cairan
 Evaluasi oedem perifer dan
denyut nadi
 Monitor peningkatan
kelelahan dan kecemasan
 Instruksikan pada pasien
untuk tidak mengejan
selama BAB
 Jelaskan pembatasan intake
kafein, sodium, kolesterol
dan lemak
 Kelola pemberian obat-obat:
analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan
diuretik.
 Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
NIC :
Fluid management (4120)
Definisi : promosi keseimbangan
cairan dan pencegahan komplikasi
yang terjadi dari tingkat cairan
yang abnormal
Batasan karakteristik:
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding
output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru,
pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya
perubahan berat jenis
- Suara jantung S3
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
Skala outcome :
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup berat
dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari
kisaran normal
4. Deviasi ringan dari
kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
 Denyut jantung apikal
(1,2,3,4,5)
 Irama jantung apikal
(1,2,3,4,5)
 Frekuensi pernapasan
(1,2,3,4,5)
 Irama pernapasan
(1,2,3,4,5)
 Serum sodium (1,2,3,4,5)
 Serum kalsium (1,2,3,4,5)
 Serum klorida (1,2,3,4,5)
 Serum glukosa darah
(1,2,3,4,5)
 Serum hematokrit
(1,2,3,4,5)
Keseimbangan cairan (0601)
Definisi : keseimbangan cairan
di dalam ruang intraseluler
dan ekstraseluler tubuh.
Setelah dilakukan asuhan
selama…… jam keseimbangan
cairan teratasi dengan
kriteria hasil:
Indicator :
1. Sangat terganggu
2. Banyak Terganggu
3. Cukup terganggu
4. Agak terganggu
5. Tidak terganggu
 Tekanan darah (1,2,3,4,5)
 Denyut nadi radial
(1,2,3,4,5)
 Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam
(1,2,3,4,5)
 Turgor kulit (1,2,3,4,5)
 Kelembaban membran
 Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher,
asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai
instruksi
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring (4130)
Definisi : mengumpulkan dan
menganalisis data pasien untuk
mengatur keseimbangan cairan
 Tentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
eliminasi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan
elektrolit urine
 Monitor serum dan

24 Gangguan eliminasi urine (00016)
Domain 3 : Eliminasi dan
Pertukaran
Kelas 1 : Fungsi urinarius
Definisi : disfungsi eliminasi urine
Batasan karakteristik :
- Anyang-anyangan
- Disuria
- Dorongan berkemih
- Inkontinensia urine
- Nokturia
- Retensi urine
- Sering berkemih
Faktor yang berhubungan
- Gangguan sensori motorik
- Infeksi saluran kemih
- Obstruksi anatomik
- Penyebab multiple
mukosa (1,2,3,4,5)
 Serum elektrolit (1,2,3,4,5)
 Hematokrit (1,2,3,4,5)
 Berat jenis urin (1,2,3,4,5)
Indikator :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 Asites (1,2,3,4,5)
 Distensi vena leher
(1,2,3,4,5)
 Edema perifer (1,2,3,4,5)
 Bola mata cekung dan
lembek (1,2,3,4,5)
 Kehausan (1,2,3,4,5)
 Keram otot (1,2,3,4,5)
NOC :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2 x 24
jam, eliminasi urine klien lebih
baik dengan kriteria hasil :
Eliminasi urine (0503)
Defnisi : Pengumpulan dan
Pembuangan urine
Skala :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 Pola eliminasi (1,2,3,4,5)
 Bau urine (1,2,3,4,5)
 Jumlah urine (1,2,3,4,5)
 Warna urine (1,2,3,4,5)
 Intake cairan (1,2,3,4,5)
 Mengenali keinginan
berkemih (1,2,3,4,5)
osmilalitas urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan
irama jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake
dan output
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala
dari odema
NIC :
Manajemen eliminasi perkemihan
(0590)
Definisi : pemeliharaan pola
eliminasi urine yang optimal
Aktivitas :
 Monitor eliminasi urine yang
optimal
 Pantau tanda dan gejala
retensi urine
 Identifikasi faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
terjadinya episode
inkontinensia
 Ajarkan pasien mengenali
tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
 Catat waktu eliminasi urine
terakhir
 Anjurkan pasien / keluarga
untuk mencatat output urine
yang sesuai
 Batasi cairan sesuai kebutuhan
 Rujuk ke dokter jika ada tanda
dan gejala infeksi saluran
kemih
25 Ketidakcukupan ASI (00216)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Definisi : produksi air susu ibu
yang rendah
Batasan karakteristik:
Infan :
 Konstipasi
 Menolak menyusu
 Penambahan berat badan
kurang dari 500 g dalam
sebulan
 Sering menangis
 Sering mencari puting susu
 Tampak tidak puas setelah
menyusu
 Urine pekat dan sedikit
 Waktu menyusu yang lama
Ibu :
 Keterlambatan produksi ASI
 Tidak ada produksi ASI
 Volume ASI yang dikeluarkan
kurang dari diharapkan
Faktor yang berhubungan :
Infan
 Kesempatan untuk mengisap
tidak cukup
 Latching on tidak efektif
 Menolak payudara
 Menyusu dalam waktu singkat
 Refleks mengisap tidak efektif
Ibu
 Kehamilan
 Kekurangan volume cairan
 Konsumsi alkohol
 Malnutrisi
 Merokok
 Program pengobatan
26 Ketidakefektifan pemberian ASI
(00104)
Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Definisi : kesulitan memberikan
susu pada bayi atau anak secara
langsung dari payudara, yang
dapat mempengaruhi status nutrisi
Keberhasilan menyusui : Bayi
(1000)
Definisi : perlekatan bayi
untuk mengisap dari
payudara ibu untuk
pemenuhan makan selama 3
minggu pertama menyusui
Skala outcome:
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat
 Kompresi pada aerola
dengan tepat (1,2,3,4,5)
 Reflek menghisap
(1,2,3,4,5)
 Terdengar menelan
(1,2,3,4,5)
 Menyusui minimal 5-10
menit per payudara
(1,2,3,4,5)
 Berhenti untuk
menyendawakan bayi
pada interval yang sering
(1,2,3,4,5)
 Minimal 8 kali menyusui
per hari (1,2,3,4,5)
 Bayi puas setelah
menyusu (1,2,3,4,5)
Keberhasilan menyusui :
Maternal (1001)
Definisi : Pembentukan
perlekatan yang tepat dari ibu
ke bayi untuk mengisap dari
payudara ibu untuk
pemenuhan makan selama 3
minggu pertama menyusui
Konseling laktasi (5244)
Definisi : Membantu
mensukseskan dan menjaga
proses menyusui
Aktivitas :
 Monitor kemampuan bayi
untuk menghisap
 Instruksikan pada ibu untuk
membiarkan bayi
menyelesaikan proses
menyusui yang pertama
sebelum proses menyusui
kedua
 Instruksikan pada ibu
bagaimana memutuskan
hisapan pada saat ibu
menyusui bayi
 Instruksikan ibu untuk
melakukan perawatan puting
susu
 Monitor nyeri yang dirasakan
pada puting susu
 Diskusikan teknik untuk
menghindari atau
meminimalkan rasa tidak
nyaman terkait hal ini
 Instruksikan adanya tanda,
gejala dan strategi
manajemen jika terdapat
penyumbatan saluran ASI
 Diskusikan kebutuhan untuk
istirahat yang cukup, hidrasi
dan diet yang seimbang
Konseling laktasi (5244)
Definisi : Membantu
mensukseskan dan menjaga
proses menyusui
 Diskusikan frekuensi pola
makan normal, meliputi
minum ASI terus menerus
bayi / anak
Batasan Karakteristik:
 Bayi menangis dalam jam
pertama setelah menyusu
 Bayi menangis pada payudara
 Bayi mendekat kearah
payudara
 Bayi menolak latching on
 Bayi tidak mampu latching on
pada payudara secara tepat
 Bayi tidak responsif trhadap
tindakan kenyamanan lain
 Ketidakadekuatan defekasi
bayi
 Ketidak cukupan kesempatan
untuk mengisap payudara
 Ketidakcukupan pengosongan
setiap payudara setelah
menyusu
 Kurang penambahan berat
badan bayi
 Luka putting yang menetap
setelah minggu pertama
menyusui
 Penurunan berat badan bayi
terus menerus
 Tampak ketidakadekuatan
asupan susu
 Tidak mengisap payudara
terus menerus
 Tidak tampak tanda pelepasan
oksitosin
Skala outcome:  Dukung laktasi diteruskan
1. Tidak adekuat setelah ibu pulang bekerja
2. Sedikit adekuat  Diskusikan pilihan untuk
3. Cukup adekuat mengeluarkan ASI
4. Sebagian besar  Instruksikan bagaimana
adekuat menangani ASI yang sdh di
5. Sepenuhnya adekuat kumpulkan
 Instruksikan untuk melakukan
 Posisi nyaman selama konsultasi laktasi dalam
menyusui (1,2,3,4,5) rangka membantu
 Payudara penuh sebelum menentukan status dari suplai
menyusui (1,2,3,4,5) ASI
 Pengeluaran ASI  Diskusikan strategi yang
(1,2,3,4,5) bertujuan untuk
 Mengenali bayi menelan mengoptimalkan suplai ASI
(1,2,3,4,5)
 Teknik untuk mencegah
nyeri puting (1,2,3,4,5)
 Hisapan dihentikan
sebelum berpindah ke
payudara lain (1,2,3,4,5)
 Menghindari pemberian
air untuk bayi (1,2,3,4,5)
 Memompa payudara
(1,2,3,4,5)
 Penyimpanan ASI yang
aman (1,2,3,4,5)

Faktor yang Berhubungan :

 Ambivalensi ibu
 Anomali payudara ibu
 Ansietas ibu
 Defek orofaring
 Diskontinuitas pemberian ASI
 Keletihan ibu
 Keluarga tidak mendukung
 Keterlambatan Laktogen II
 Kurang pengetahuan orang
tua tentang pentingnya
pemberian ASI
 Kurang pengetahuan orang
tua tentang teknik menyusui
 Masa cuti melahirkan yang
pendek
 Nyeri ibu
 Obesitas ibu
 Pembedahan payudara
sebelumnya
 Penambahan makanan
dengan puting artifisial
 Penggunaan dot
 Prematuritas
 Refleks isap bayi buruk
 Riwayat kegagalan menyusui
sebelumnya
 Suplai ASI tidak cukup
 Tidak cukup waktu untuk
menyusu ASI
27 Risiko Ketidakseimbangan volume NOC : NIC :
cairan (00025) Keseimbangan Cairan (0601) Manajemen cairan :
Domain 2 (Nutrisi)  Jaga intake/asupan yang
Kelas 5 (Hidrasi) Defiinisi : akurat dan catat output
Keseimbangan cairan  Masukan kateter urine
Definisi : didalam ruang intraseluler  Monitor status hidrasi
Kerentanan terhadap penurunan, dan ekstra seluler tubuh  Monitor hasil laboratorium
peningkatan atau pergeseran yang relevan dengan retensi
cepat cairan intra vaskuler, Klien mampu menunjukkan cairan
interstisial, dan/atau intra seluler kemampuan mencegah  Monitor status hamodinamik
lain yang dapat mengganggu infeksi dalam waktu ...............  Monitor tanda tanda vital
kesehatan. Ini mengacu pada jam dengan kriteria hasil :  Berikan terapi IV seperti yang
kehilangan, penambahan cairan  Tekanan Darah 1,2,3,4,5 ditentukan
tubuh, atau keduanya  Denyut nadi radial  Berikan cairan dengan tepat
1,2,3,4,5  Berikan cairan IV sesuai suhu
Faktor Risiko :  Denyut perifer 1,2,3,4,5 kamar
 Asites  Turgor kulit 1,2,3,4,5  Distribusikan asupan cairan 24
 Berkeringat  Kelembaban membran jam
 Luka bakar mukosa 1,2,3,4,5  Berikan produk darah
 Obstruksi intestinal  Berat badan stabil
 Pankreatitis 1,2,3,4,5 Monitor cairan :
 Program pengobatan  Turgor kulit 1,2,3,4,5  Tentukan jumlah dan jenis
 Sepsis  Berat badan stabil intake cairan
 trauma 1,2,3,4,5  Tentukan faktor faktor yang
mungkin menyebabkan
Indikator skala : ketidakseimbangan cairan
1 : Sangat terganggu  Periksa isi ulang kapiler
2 : banyak terganggu  Periksa turgor kulit
3. cukup terganggu  Monitor asupan dan
4. Sedikit terganggu pengeluaran
5. Tidak terganggu  Monitor tekanan darah denyut
jantung dan ststus pernafasan
28 Risiko Syok (00205) NOC NIC
Domain 11. Keparahan Syok : Pencegahan syok
keamanan/perlindungan Hypovolemik (0419)  Monitor adanya respon
Kelas 2. cedera fisik kompensasi syok (TD,
Definisi : nadi,pucat, perlambatan
Pengertian : Keparahan tanda dan gejala pengisian kapiler, pucat, lemah,
Rentan mengalami ketidakcukupan aliran darah haus)
ketidakcukupan aliran darah ke ke perfusi jaringan karena  Monitor kemungkinan
jaringan tubuh, yang dapat penurunan drastis cairan penyebab kehilangan cairan
mengakibatkan disfungsi seluler intravaskuler  Monitor berat badan dan
yang mengancam jiwa yang dapat masukan dan keluaran tiap hari
mengganggu kesehatan Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien dengan posisi
keperawatan risiko syok tidak supine dan kaki
Faktor Risiko : terjadi ditinggikanberikan dan
 Hipoksemia dengan kriteria hasil: pertahankan patenan jalan
 Hipoksia  Penurunan tekanan nadi nafas
 Hipotensi perifer (1,2,3,4,5)  Berikan cairan IV dan atau
 Infeksi  Penurunan tekanan darah oralsesuai kebutuhan
 Sepsis sistolik (1,2,3,4,5)  Ajarkan pasien dan keluarga
 Sindrome respon inflamasi  Penurunan tekanan darah mengenai tanda/gejala syok

29 Konstipasi (00011)
Domain 3. Eliminasi dan
pertukaran
Kelas 2. Fungsi gastrointestinal
Definisi :
Penurunan frekuensi normal
defekasi yang disertai kesulitan
atau pengeluaran feses tidak
tuntas dan/atau feses yang
keras,kering dan banyak
Batasan karakteristik :
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Factor yang berhubungan :
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
diastolik (1,2,3,4,5)
 Pucat (1,2,3,4,5)
 Nadi lemah (1,2,3,4,5)
 Lesu (1,2,3,4,5)
 Akral dingin (1,2,3,4,5)
 Penurunan tingkat
kesadaran (1,2,3,4,5)
NOC:
 Bowl Elimination
 Hidration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
konstipasi pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
 Pola BAB dalam batas
normal (1,2,3,4,5)
 Feses lunak (1,2,3,4,5)
 Cairan dan serat adekuat
(1,2,3,4,5)
 Aktivitas adekuat
(1,2,3,4,5)
 Hidrasi adekuat (1,2,3,4,5)
yang mengancam jiwa
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai langkah langkah
yang harus dilakukan terhadap
timbulnya gejala syok
NIC :
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor
yang menyebabkan
konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur
bowel/peritonitis
- Jelaskan penyebab dan
rasionalisasi tindakan pada
pasien
- Konsultasikan dengan
dokter tentang peningkatan
dan penurunan bising usus
- Kolaburasi jika ada tanda
dan gejala konstipasi yang
menetap
- Jelaskan pada pasien
manfaat diet (cairan dan
serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien
konsekuensi menggunakan
laxative dalam waktu yang
lama
- Kolaburasi dengan ahli gizi
diet tinggi serat dan cairan
- Dorong peningkatan
aktivitas yang optimal
- Sediakan privacy dan
keamanan selama BAB
 o Toileting tidak adekuat: posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID, opiat,
sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan
neurologis, obesitas, obstruksi
pasca bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan kurang,
perilaku makan yang buruk
30 Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan asuhan Peningkatam Perfusi Serebral
intrakranial berhubungan dengan keperawatan klien 1. Monitor nilai laboratorium
cedera otak kerusakan menunjukkan status adanya perubahan oksigenasi
serebrovaskuler) neurologik : Kesadaran yang atau keseimbangan asam basa
Ds : - optimal dengan indikator : sesuai kebutuhan
DO : Buka mata terhadap 2. Monitor parameter pengiriman
stimulasi eksternal oksigen jaringan (PaCO2, SaO2)
ditingkatkan dari skala 2 3. Monitor status pernafasan
menjadi skala 3 4. Monitor status neurologis
Orientasi kognitif 5. Monitor intake dan output
ditingkatkan dari skala 2 6. Hindari fleksi leher dan fleksi
menjadi skala 3 panggul/lutut yang ekstrim
Mematuhi perintah 7. Konsultasikan dengan dokter
ditingkatkan dari skala 2 mengenai tinggi kepala tempat
menjadi skala 3 tidur
Hadir untuk rangsangan 8. Berikan obat sesuai advis dan
lingkungan ditingkatkan indikasi
dari skala 2 menjadi skala 9. Konsultasikan denngan dokter
3 untuk menentukan parameter
hemodinamik dan pertahankan
Indikator skala : hemodinamik sesuai yang
1. Sangat terganggu ditentukan
2. Banyak terganggu Monitor Neurologi
3. Cukup terganggu 1. Monitor ukuran pupil
4. Sedikit terganggu 2. Monitor tingkat kesadaran
5. Tidak terganggu 3. Monitor kecenderungan GCS
4. Monitor tanda tanda vital
Tidak sadarkan diri 5. Monitor status pernafasan
ditingkatkan dari skala2 6. Monitor reflek kornea
menjadi 3 7. Konsultasikan dengan rekan
Stupor ditingkatkan dari kerja untuk menkonfirmasikan
 skala 2 menjadi 3 data
8. Tingkatkan pemantauan
Indikator Skala : neurologis
1. Berat 9. Hindari kegiatan yang akan
2. Cukup berat meningkatkan TIK
3. Sedang 10. Beri jarak kegiatan
4. Ringan keperawatan yang akan
5. Tidak ada meningkatkan TIK
11. Beritau dokter mengenai
perubahan kondisi pasien

Ketidakefektifan Pola Nafas Setelah dilakukan asuhan Manajemen Jalan Nafas

berhubungan dengan gangguan
neurologis
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
keperawatan klien  Posisikan pasien untuk
menunjukkan Status memaksimalkan ventilasi
pernafasan : Ventilasi yang  Pasang mayo bila perlu
efektif dengan indikator :  Lakukan fisioterapi dada jika
Frekuensi pernafasan perlu
ditingkatkan dari skala 2  Keluarkan sekret dengan
menjadi skala 3 suction
Irama pernafasan  Auskultasi suara nafas, catat
ditingkatkan dari skala 2 adanya suara tambahan
menjadi skala 3  Berikan bronkodilator
Volume tidal  Atur intake untuk cairan
ditingkatkan dari skala 2 mengoptimalkan
menjadi skala 3 keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
Indikator skala :
1. Deviasi berat dari Monitor Pernafasan
kisaran normal  monitor suara tambahan
2. Deviasi cukup berat pernafasan
dari kisaran normal  Monitor pola nafas
3. Deviasi sedang dari  Monitor status oksigen/saturasi
kisaran normal sesuai prosedur yang ada
4. Deviasi ringan dari  Pasang sensor monitor oksigen
kisaran normal non invasif
5. Tidak ada deviasi dari  auskultasi suara nafas, catat
kisaran normal dimana terdapat
penurunan/tidak ada ventilasi
Suara nafas tambahan  Kaji perlunya penyedotan jalan
ditingkatkan dari skala 2 nafas dengan auskultasi suara
menjadi skala 3 nafas
Akumulasi sputum  catat perubahan pada saturasi
ditingkatkan dari skala 2 O2berikan bantuan terapi nafas
menjadi skala 3

Indikator skala :
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada