Askep Vomitus

A.     Pengertian
Muntah adalah suatau refleks kompleks yang diperantarai oleh pusat muntah di
medulla oblongata otak.
Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara eksklusif melalui mulut dengan
bantuan kontraksi otot- otot perut. Perlu dibedakan antara regurgitasi, ruminasi, ataupun
refluesophagus. Regurgitasi adalah makanan yang dikeluarkan kembali kemulut akibat
gerakan peristaltic esophagus, ruminasi adalah pengeluaran makanan secra sadar untuk
dikunyah kemudian ditelan kembali. Sedangkan refluesophagus merupakan kembalinya isi
lambung kedalam esophagus dengan cara pasif yang dapat disebabkan oleh hipotoni
spingter eshopagus bagian bawah, posisi abnormal sambungan esophagus dengan kardial
atau pengosongan isi lambung yang lambat.
B.     Patofisiologi
Impuls – impuls aferens berjalan ke pusat muntah sebagai aferen vagus dan
simpatis. Impuls- impuls aferen berasal dari lambung atau duodenum dan muncul sebagai
respon terhadap distensi berlebihan atau iritasi, atau kadang- kadang sebagai respon
terhadap rangsangan kimiawi oleh bahan yang menyebabakan muntah. 
Muntah merupakan respon refeks simpatis terhadap berbagai rangsangan yang
melibatkan aktivitas otot perut dan pernafasan. Proses muntah dibagi dalam 3 fase berbeda
yaitu :
1.      Nausea
Merupakan sensasi psikis yang dapat ditimbulkan akibat rangsangan pada organ
dalam, labirin atau emosi dan tidak selalu diikuti oleh muntah.
1. Redching
Merupakan fase dimana terjadi gerak nafas spamodie dengan grotis tertutup,
bersamaan dengan adanya usaha inspirasi dari otot dada dan diafragma sehingga
menimbulkan tekanan intratorak yang negative.
2. Emesis (Ekspusi)
Terjadi bila fase redching mencapai puncaknya yang ditandai dengan kontraksi kuat
otot perut, diikuti dengan bertambah turunnya diafragma, disertai dengan penekanan
mekanisme antireflug. Pada fase ini pylorus dan antrum berkontraksi fundus dan esophagus
relaksi dan mulut terbuak.
                       
C.     Asuhan Keperawatan
1.      Pengkajian
a)      Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
b)      Riwayat kesehatan
1)             Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian): mual, muntah.
2)             Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah
sakit).
3)      Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh pasien).
4)      Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah
diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak).
2.      Pemeriksaan fisik
a)      Tanda-tanda vital sign
 b)      Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata cekung, produksi
urine berkurang).
c)      Tanda- tanda shock
d)      Penurunan berat badan
3.       Pemeriksaan Penunjang
a)      Pemeriksaan laboratorium : analisis urine dan darah
b)       Foto polos abdomen meupun dengan kontras
c)      USG
d)      Pyelografi intravena/ sistrogram
e)      Endoskopi dengan biopsy/ monitoring PH esophagus
D.     Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul
olume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan
absorbsi
3.      Nausea berhubungan dengan iritasi gastric
4.      ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
5.      resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic
6.      cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor nutrisi :
nutrisi kurang dari selama …x 24 jam, status nutrisi pasien        Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh seimbang dengan kriteria hasil :        Anjurkan pasien untuk
berhubungan dengan        Mempertahankan BB atau pertambahan meningkatkan intake Fe
gangguan absorbsi        Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi        Ketahui makanan kesukaan
Batasan        Tidak ada tanda- tanda  malnutrisi klien
karakteristik :        Tidak terjadi penurunan BB yang berarti        Kolaborasi dengan ahli gizi
       BB 20% atau lebih untuk menentukan jumlah kalori
dibawah normal dan nutrisi yang dibutuhkan
       Dilaporkan adanya pasien
intake makanan yang        Anjurkan pasien untuk
kurang dari RDA meningkatkan protein dan
(Recommended Daily vitamin C
Allowance)        Berikan substansi gula
       Membrane mukosa        Yakinkan diiit yang dimakan
dan konjungtiva mengandung tinggi serat untuk
pucat mencegah konstipasi
       Kelemahan otot yang        Berikan makanan yang terpilih
digunakan untuk (sudah dikonsulkan dengan ahli
menelan/ mengunyah gizi)
       Luka, inflamasi pada        Ajarkan pasien bagaimana
rongga mulut membuat catatan makanan
       Mudah merasa harian
kenyang, sesaat        Monitor jumlah nutrisi dan
setelah mengunyah kandungan kalori
makanan        Berikan informasi tentang
       Dilaporkan atau kebutuhan nutrisi
fakta adanya        Kaji kemampuan pasien untuk
kekurangan makanan mendapatkan nutrisi yang
       Dilaporkan adanya dibutuhkan.
perubahan sensasi Nutrition monitoring
rasa        BB pasien dalam batas normal
       Perasaan        Monitor adanya penurunan BB
 ketidakmampuan        Monitor tipe dan jumlah
untuk mengunyah aktivitas yang biasa dilakukan
       Kehilangan BB        Monitor lingkungan selama
dengan makanan makan
cukup        Jadwalkan pengobatan dan
       Keengganan untuk tindakan tidak selama makan
makan        Monitor kulit kering dan
       Kram pada abdomen perubahan pigmentasi
       Tonus otot jelek        Monitor turgor kulit
       Nyeri abdominal        Monitor kekeringan, rambut
dengan atau tanpa kusam, dan mudah patah
patologi        Monitor mual dan muntah
       Kurang berminat        Monitor kadar albumin, total
terhadap makanan protein, Hb, da kadar Ht.
       Pembuluh darah        Monitor pertumbuhan dan
kapiler mulai rapuh perkembangan
       Diare atau        Monitor pucat, kemerahan dan
steatorrhea kekeringan jaringan konjungtia
       Kehilangan rambut        Monitor kalori dan intake
yang cukup banyak nutrisi
(rontok)        Catat adanya edema, iperemik,
       Suara usus hiperaktif hipertonik, papilla lidah dan
       Kurangnya cavitas oral
informasi,        Catat jika lidah berwarana
missinformasi magenta, scarlet.
2. Defisit volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid and nutrition
berhubungan dengan selama …X24 Jam, pasien tidak mengalami management:
kehilangan cairan kekurangan  volume cairan (fluid balance dan        Pertahankan catatan intake dan
aktif nutritional status : food and fluid intake) output yang akurat
Batasan dengan kriteria hasil :        Monitor status dehidrasi
karakteristik :        Mempertahankan urine output sesuai dengan ( kelembaban membrane
       Kelemahan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal mukosa, nadi adekuat, tekanan
       Haus        Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas darah ortostatik)
       Penurunan turgor normal        Monitor vital sign
kulit/ lidah        Tidak ada tanda- tanda dehidrasi, elastisitas        Monitor asupan makanan/
       Membran mukosa/ turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, cairan dan hitung intake kalori
kulit kering tidak ada rasa haus yang berlebihan. harian
       Peningkatan denyut        Kolaborasi pemberian cairan
nadi, penurunan IV
tekanan darah,        Monitor status nutrisi
penurunan volume/        Berikan cairan IV pada suhu
tekanan nadi ruangan
       Pengisian vena        Dorong masukan oral
menurun        Berikan penggantian
       Konsentrasi urine nesogastrik sesuai output
meningkat        Dorong keluarga untuk
       Temperature tubuh membantu pasien makan
meningkat        Anjurkan pasien banyak
       Hematokrit meninggi minum kurang lebih 7-8 gelas
        Kehilangan berat belimbing perhari
badan seketika        Kolaborasi dokter jika tadapat
Factor yang cairan berlebih muncul
berhubungan : memburuk
-       Kehilangan volume        Atur kemungkinan transfuse
cairan secara aktif        Persiapan untuk transfusi
-       Kegagalan
mekanisme
pengaturan
3. Nausea berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid management:
dengan iritasi gastrik selama …x 24 jam, fluid balance dengan        Pertahankan catatan intake dan
riteria : output yang akurat
       Keseimbangan asupan dan keluaran dalam 24        Monitor status
jam dehidrasi( kelembaban
       Berat badan stabil membrane mukosa, nadi
       Tidak terdapat cekung mata adekuat, tekanan darah
       Rasa haus yang tidak normal tidak ada ortostatik)
       Hidrasi kulit tidak terganggu        Monitor vital sign
       Membrane mukosa lembab        Monitor aupan makanan/ cairan
       Elektrolit serum dalam batas normal dan hitung intake kalori harian
       BJ urine dalam batas normal        Lakukan terapi IV
       Monitor status nutrisi
       Berikan cairan
       Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
       Dorong masukan oral
       Berikab penggantian
nesogastrik sesuai output
       Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
       Kolaborasi dokter jika tabda
cairan berlebih muncul
memburuk
       Atur kemungkinan transfuse
4 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen sensasi perifer
perfusi jaringan selama ….X 24 jam, pasien menunjukan      Monitor adanya daerah tertentu
berhubungan dengan keefektifan perfusi jaringan dengan criteria yang hanya peka terhadap
hipovolemia hasil : panas/dingin/tumpul
      Mendemonstrasikan status sirkulasi yang      Monitor adanya paretese
ditandai dengan : tekanan systole dan diastole      Instruksikan keluarga untuk
dalam rentang yang diharapkan, tidak ada mengobservasi kulit jika ada isi
ortostatikhipertensi, tidak ada tanda-tanda atau laserasi
peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih      Gunakan sarung tangan untuk
dari 15 mmHg) proteksi
      Mendemonstrasikan kemampuan kognitif      Batasi gerakan pada kepala,
yang ditandai dengan : berkomunikasi dengan leher dan punggung
jelas dan sesuai dengan kemampuan,      Monitor kemampuan BAB
menunjukan perhatian, konsentrasi dan      Kolaborasi pemberian analgetik
orientasi; memproses informasi; membuat      Monitor adanya tromboplebitis
keputusan dengan benar      Diskusikan mengenai penyebab
      Menunjukan fungsi sensori motory cranial perubahan sensasi
yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak
ada gerakan-gerakan involunter
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :
integritas kulit selama ….X 24 jam, pasien menunjukan Peripheral Sensation
berhubungan dengan integritas kulit yang baik Management (Manajemen
gangguan status   Circulation status sensasi perifer)
metabolic   Tissue Prefusion : cerebral   Monitor adanya daerah tertentu
Kriteria Hasil : yang hanya peka terhadap
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang panas/dingin/tajam/tumpul
ditandai dengan :   Monitor adanya paretese
Tekanan systole dandiastole dalam rentang   Instruksikan keluarga untuk
yang diharapkan mengobservasi kulit jika ada lsi
Tidak ada ortostatikhipertensi atau laserasi
Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan   Gunakan sarun tangan untuk
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) proteksi
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif   Batasi gerakan pada kepala, leher
yang ditandai dengan: dan punggung
 berkomunikasi dengan jelas dan sesuai   Monitor kemampuan BAB
dengan kemampuan   Kolaborasi pemberian analgetik
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan   Monitor adanya tromboplebitis
orientasi Diskusikan menganai penyebab
memproses informasi perubahan sensasi
membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC : Pressure Management
integritas kulit b/d selama …. X 24 jam, pasien tidak Anjurkan pasien untuk
gangguan status menunjukan kerusakan integritas kulit menggunakan pakaian yang
metabolic NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous longgar
Definisi : Perubahan Membranes Hindari kerutan padaa tempat
pada epidermis dan Kriteria Hasil : tidur
dermis Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan Jaga kebersihan kulit agar tetap
Batasan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, bersih dan kering
karakteristik : pigmentasi) Mobilisasi pasien (ubah posisi
-       Gangguan pada Tidak ada luka/lesi pada kulit pasien) setiap dua jam sekali
bagian tubuh Perfusi jaringan baik Monitor kulit akan adanya
-       Kerusakan lapisa Menunjukkan pemahaman dalam proses kemerahan
kulit (dermis) perbaikan kulit dan mencegah terjadinya Oleskan lotion atau minyak/baby
-       Gangguan sedera berulang oil pada derah yang tertekan
permukaan kulit Mampu melindungi kulit dan
Monitor aktivitas dan mobilisasi
(epidermis) mempertahankan kelembaban kulit dan pasien
Faktor yang perawatan alami Monitor status nutrisi pasien
berhubungan : Memandikan pasien dengan
Eksternal : sabun dan air hangat
-     Hipertermia atau
hipotermia
-     Substansi kimia
-     Kelembaban udara
-     Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan,
restraint)
   Immobilitas fisik
-    Radiasi
   Usia yang ekstrim
-     Kelembaban kulit
-     Obat-obatan
Internal :
-     Perubahan status
metabolik
-     Tulang menonjol
-     Defisit imunologi
-     Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
-     Perubahan sensasi
-     Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
-     Perubahan status
cairan
-     Perubahan
pigmentasi
-     Perubahan sirkulasi
-     Perubahan turgor
(elastisitas kulit)