Asuhan Keperawatan

Disusun Oleh :
Bella Cintya Dewi
200210148
2A Keperawatan
Konsep Dasar Keperawatan 2
Dosen Mata Ajar
Dian Puspitasari E.,S.Kp.,M.Kep

STIKES BANTEN
Jl. Raya Rawa Buntu No.10, Rw. Buntu, Kec. Serpong, BSD, Banten 15318
A. Kasus 1
Seorang laki-laki berusia 57 tahun dirawat  dengan keluhan perut membesar dan
terasa  tidak nyaman. Hasil pengkajian: mual sejak 2  minggu yang lalu, nafsu makan
menurun, BB  menurun  5 kg (dalam 1 bulan), frekuensi  napas 21 x/menit, frekuensi
nadi 89 x/menit,  TD 100/75 mmHg. Pasien riwayat minum  alkohol sejak 20 tahun
yang lalu.
B. Diagnosa
 Defisit nutrisi
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

 Gejala dan tanda mayor :

Subjektif
 Perut membesar dan terasa tidak nyaman
Objektif
 Mual
 Bb menurun
 Riwayat meminum alcohol 20 tahun
 Gejala dan tanda minor :
Subjektif
 Nafsu makan menurun
Objektif
(Tidak tersedia)
 Luaran Utama
Status nutrisi
Kekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
o Luaran tambahan
o Berat Badan
o Eliminasi fekal
o Fungsi gastrointestinal
o Nafsu makan
o Perilaku meningkatkan berat badan
o Status menelan
o Tingkat depresi
o Tingkat nyeri
 Kriteria hasil
- Porsi makan yang dihabiskan meningkat
- Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat meningkat  
- Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat 
Meningkat
- Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan
- Berat badan membaik
- Indeks masa tubuh (IMT) membaik
- Frekuensi makan membaik
-  Nafsu makan membaik
-  Bising usus membaik
C. Intervensi Keperawatan

no Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan intervensi 2x24 jam Manajemen Nutrisi

Definisi diharapkan status nutrisi membaik
1. Observasi
Asupan nutrisi tidak cukup yang ditandai dengan :
untuk memenuhi kebutuhan ekspetasi membaik dengan kriteria  Identifikasi
metabolisme.
hasil: status nutrisi.
Ditandai dengan :
DS  Nafsu makan meningkat  Identifikasi
Perut membesar
Terasa tidak nyaman  Nyeri abdomen menurun alergi dan
 Pengetahuan tentang pilihan intoleransi
DO
- M makanan yang sehat makanan.
al meningkat  Identifikasi
Nafsu makan menurun
BB  menurun  5 kg (dalam  Sikap terhadap makanan/ makanan yang
1 bulan) minuman sesuai dengan tujuan disukai.
Frekuensi  napas 21 x/menit, Kesehatan
Frekuensi nadi 89 x/menit,   Berat badan membaik  Identifikasi
TD 100/75 mmHg.  Indeks masa tubuh (IMT) me kebutuhan
Pasien riwayat minum  mbaik
alkohol sejak 20 tahun yang  Frekuensi makan membaik kalori dan jenis
lalu.   Nafsu makan membaik nutrien.
  Bising usus membaik
 Identifikasi
perlunya
penggunaan
selang
nasogastrik.
 Monitor asupan
makanan.
 Monitor berat
badan.
 Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium.

2. Terapeutik
 Lakukan oral
hygiene
sebelum
makan, jika
perlu.
 Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
(mis. Piramida
makanan).
 Sajikan
makanan secara
menarik dan
suhu yang
sesuai.
 Berikan makan
tinggi serat
untuk
mencegah
konstipasi.
 Berikan
makanan tinggi
kalori dan
tinggi protein.
 Berikan
suplemen
makanan, jika
perlu.
 Hentikan
pemberian
makan melalui
selang
nasigastrik jika
 asupan oral
dapat
ditoleransi.

3. Edukasi
 Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu.
 Ajarkan diet
yang
diprogramkan.

4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan
(mis. Pereda
nyeri,
antiemetik),
jika perlu.
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu

A. Kasus 2
Seorang laki-laki berusia 48 tahun dirawat dengan  keluhan sesak napas sejak 2 hari
yang lalu dan  memberat sejak 6 jam yang lalu. Hasil pengkajian  didapatkan adanya
produksi sputum, batuk tidak  efektif, frekuensi napas 30 kali/menit, frekuensi  nadi
100 kali/menit, tekanan darah 130/90 mmHg.
 B. Diagnosa Keperawatan

 Bersihan jalan napas tidak efektif

Definisi
Ketidakmampuan membersihkan secret atau osbtruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten.

 Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
 Keluhan sesak napas

Objektif
 Batuk tidak efektif
 Sputum berlebih

 Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
 Takipnea

Objektif
 Bunyi napas meningkat
 Frekuensi napas berubah
 Pola napas berubah

 Luaran Utama
Bersihan Jalan Nafas
Kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten.
Luaran Tambahan
Kontrol gejala
Pertukaran gas
Respons alergi local
Respons alergi sistemik
Respons ventilasi mekanik
Tingkat infeksi
 Kriteria hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan :
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Takipnea menurun
 Pola napas membaik
 Frekuensi napas membaik (24x/menit)
C. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan

1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
efektif intervensi 2x24 jam
 diharapkan bersihan jalan 1. Observasi
Definisi napas meningkat yang
 Identifikasi
Ketidakmampuan ditandai dengan :
membersihkan secret atau - Sesak nafas kemampuan
osbtruksi jalan napas menurun
batuk
untuk mempertahankan - Produksi sputum
jalan napas tetap paten. menurun  Monitor adanya
Ditandai dengan : - Takipnea
menurun retensi sputum
DS - Frekuensi napas  Monitor tanda
Keluhan sesak napas membaik
(24x/menit) dan gejala
DO - Pola napas infeksi saluran
- Didapatkan membaik
adanya produksi napas
sputum  Monitor input
- Batuk tidak 
efektif dan output
- Frekuensi napas cairan (jumlah
30 kali/menit
- Frekuensi  nadi dan
100 kali/menit karakteristik)
- Tekanan darah
130/90 mmHg 2. Teraupetik
 Atur posisi
semi-fowler
atau fowler
 Pasang perlak
dan bengkok di
pangkuan
pasien
 Buang sekret
pada tempat
sputum
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
batuk efektif
 Anjurkan tarik
napas dalam
melalui hidung
 selama 4 detik,
ditahan selama
2 detik,
kemudian
keluarkan dari
mulut
 Ulangi hingga 3
kali
 Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung
setelah tarikan
napas dalam
yang ke-3
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran,
jika perlu
Manajemen jalan napas
1. Observasi
 Monitor pola
napas
 Monitor bunyi
napas tambahan
 Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
2. Teraupetik
 Pertahankan
kepatenan jalan
napas
  Posisikan semi-
fowler atau
fowler
 Berikan minum
hangat
 Lakukan
fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan
penghisapan
lender kurang
dari 15 detik
 Berikan
oksigen jika
perlu
3. Edukasi
 Anjurkan
asupan cairan
2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu