Renpra Kep. Bedah

NAMA PASIEN :_______________________
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
JENIS KELAMIN :LAKI-LAKI/PEREMPUAN
Tanggal : Jam :
Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Luaran Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Kesiapan peningkatan nutrisi (D.0026) Setelah dilakukan intervensi selama…………….. maka Status Edukasi Nutrisi (I.12395)
Berhubungan dengan: nutrisi (L.03030) membaik, dengan kriteria hasil: Observasi
-  Porsi makan yang dihabiskan meningkat  Periksa status gizi, status alergi, program diet, kebutuhan dan
 Berat badan membaik kemampuan pemenuhan kebutuhan gizi
Dibuktikan dengan :  Indeks massa tubuh (IMT) membaik  Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat menerima
 Frekuensi makan meningkat informasi
 Mengekspresikan keinginan untuk meningkakan  Nafsu makan meningkat Terapeutik
 Perasaan cepat kenyang meningkat  Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis nutrisi, tabel
nutrisi makanan penukar, cara mengelola, cara menakar makanan
 Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
 Makan teratur dan adekuat  Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Mengekspresikan pengetahuan tentang pilihan  Jelaskan kepada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan
yang harus di hindari, kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan
makanan dan cairan yang sehat
yang dibutuhkan pasien
 Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis: makanan
 Mengikuti standart asupan nutrisi yang tepat (mis. tinggi protein, rendah garam, rendah kalori)
 Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum memberikan makan
piramida makanan, pedoman American diabetic (mis: perawatan mulut, penggunaan gigi palsu, obat-obat yang
harus diberikan sebelum makan)
Association atau pedoman lainya)  Demonstrasikan cara membersihkan mulut
 Demonstrasikan cara mengatur posisi saat makan
 Penyiapan dan penyimpanan makanan dan minuman  Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori dan
makanan (mis: menggunakan buku harian)
yang aman  Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi kekurangan
nutrisi
 Sikap terhadap makanan dan minuman sesuai  Anjurkan mendemonstrasikan cara memberi makan,
menghitung kalori, menyiapkan makanan sesuai program diet
dengan tujuan kesehatan
Konseling Nutrisi (I.03094)
Observasi
 Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan
diubah
 Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara regular
 Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin, tekanan
darah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
 Bina hubungan terapeutik
 Sepakati lama waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka Panjang yang
realistis
 Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam
mengevaluasi kecukupan asupan makanan
 Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi pemenuhan
kebutuhan gizi (mis. Usia, tahap pertumbuhan dan
perkembangan, penyakit)
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet (misal: penurunan atau
penambahan berat badan, pembatasan natrium atau cairan,
pengurangan kolesterol
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
Clinical Care Manager Perawat Primer
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Ketidak Seimbangan Elektrolit (D.0037) Setelah dilakukan intervensi selama....................... maka risiko Pemantauan elektrolit (I. 03122)
Berhubungan dengan : ketidak seimbangan elektrolit (D.0037) meningkat dengan Observasi
 Ketidak seimbangan cairan (Mis. Dehidrasi dan kriteria hasil :  Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbanagn elektrolit
intoksikasi air)  Serum natrium membaik  Monitor kadar elektrolit serume
 Kelebihan volume cairan  Serum kalium membaik  Monitor mual, muntah dan diare
 Gangguan mekanisme regulasi (Mis. Diabetes)  Serum kalsium membaik  Monitor kehilangan cairan , jika perlu
 Efek samping prosedur (Mis.Pembedahan)  Serum magnesium membaik  Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis. Kelemahan otot,
 Diare  Serum fosfor membaik interval QT memanjang glombang T datar atau terbalik, depresi
 Muntah segmen ST, glombang U, kelelahan, parestesia, penurunan
 Disfungsi ginjal refleks, anoreksia, konstipasi motilitas usus menurun, pusing,
 Disfungsi regulasi endokrin depresi pernapasan)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis. Peka rangsangan,
gelisah, mual, muntah takikardi mengarah ke bradikardi,
fibrilasi/takikardi ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P
datar, kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistil)
 Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis. Disorientasi, otot
berkedut, sakit kepala, membran mukosa kering, hipotensi
postural, kejang, latergi, penurunan kesadaran)
 Monitor tanda dan gejala hipematremia (mis. Haus, demam, mual,
muntah gelisah, peka rangsang, membran mukosa kering,
takikardi, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka rangsang tanda
chvostek (spasme otot wajah), tanda Trousseau (spasme karpal),
kram otot, interval QT memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri tulang, haus,
anoreksia, letergi kelemahan otot, segmen QT memendek,
glombang T lebar, komplek QRS lebar, interval PR memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi
pernapasan, apatis, tanda Chovstek , tanda Trousseau, konfusi,
disretmia)
 Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis. Kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardi, depresi SSP, letargi, koma, depresi)
Teraupetik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Aspirasi Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama maka ….x…. Manajemen Jalan Nafas
Observasi
Berhubungan dengan : jam/hari diharapkan tingkat aspirasi menurun dengan kriteria
 Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
 Penurunan tingkat kesadaran hasil :
 Monitor bunyi nafas tambahan ( mis. gurgling, mengi,
 Penurunan refleks muntah dan/atau batuk  Tingkat kesadaran meningkat
wheezing, ronkhi kering)
 Gangguan menelan  Kemampuan menelan meningkat
 Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
 Disfagia  Dispnea menurun
 Kerusakan mobilitas fisik  Kelemahan otot menurun Terapeutik
 Peningkatan residu lambung  Akumulasi secret menurun  Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-
 Peningkatan tekanan intragastrik lift ( jaw-thrust jika dicurigai trauma servikal)
 Penurunan motilitas gastrointestinal  Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Sfingter esofagus bawah inkompeten  Berikan minum hangat
 Perlambatan pengosongan lambung  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Terpasang selang nasogastrik  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan enditrakeal
 Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Efek agen farmakologis  Berikan oksigen, jika perlu
 Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan, Edukasi
dan bernafas  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik,
jika perlu
Pencegahan Aspirasi
Observasi
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan
menelan
 Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
 Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
 Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan
oral
Terapeutik
 Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum
memberi asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien
tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. teknik head tilt chin
lift, jaw thrust, in line)
 Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
 Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret
meningkat
 Sediakan suction di ruangan
 Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika
residu banyak
 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
Edukasi
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Gangguan Identitas Diri Setelah dilakukan intervensi selama . . . . . . .maka Gangguan Orientasi realita (I.09297)
(D.0084) identitas diri (L.09070) membaik, dengan kriteria hasil: Observasi
Berhubungan dengan : Perilaku konsisten meningkat Monitor perubahan orientasi
Gangguan peran sosial Hubungan yang efektif meningkat Monitor perubahan kognitif dan perilaku
Tidak terpenuhinya tugas perkembangan Strategi koping efektif meningkat Terapeutik
Gangguan neurologis Penampilan peran efektif meningkat Perkenalkan nama saat memulai interaksi
Ketidakadekuatan stimulasi sensori Perasaan fluktuatif terhadap diri menurun Orientasikan orang, tempat dan waktu
Kebingungan dengn nilai-nilai budaya menurun Hadirkan realita (mis, beri penjelasa alternative, hindari
Dibuktikan dengan : Kebingungan dengan tujuan hidup menurun perdebatan)
Persepsi terhadap diri berubah Kebingungan dengan jenis kelamin menurun Sediakan lingkungan dan rutinitas secara konsisten
Bingung dengan nilai-nilai budaya, tujuan hidup, jenis Kebingungan dengan nilai-nilai ideal menurun Atur stimulus sensorik dan lingkungan (mis,kunjungan,
kelamin, dan/atau nilai-nilai ideal Persepsi terhadap diri membaik pemandangan, suara, pencahayaan, bau dan sentuhan)
Perasaan yang fluktuatif terhadap diri Gunakan simbol dalam mengorientasikan lingkungan (mis. tanda,
Perilaku tidak konsisten gambar, warna)
Hubungan yang tidak efektif Libatkan dalam terapi kelompok orientasi
Strategi koping tidak efektif Berikan waktu istirahat dan tidur yang cukup, sesuai kebutuhan
Penampilan peran tidak efektif Fasilitasi akses informasi (mis.televisi, surat kabar. Radio) jika
perlu
Edukasi
Anjurkan perawatan diri secara mandiri
Anjurkan penggunaan alat bantu (mis.kacamata, alat bantu dengar,
gigi palsu)
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Retensi Urine (D.0050) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama KATETERISASI URINE (L.04148)
Berhubungan dengan : ………maka Eliminasi urine membaik (L.04034) Observasi
dengan kriteria hasil :
Peningkatan tekanan uretra Periksa kondisi pasien (mis, kesadarn, tanda tanda vital,
Kerusakan arklus reflex Sensasi berkemih meningkat daerah perineal, distensi kandung kemih, inkontenesua urine,
Blok springter reflex berkemih)
Desakan berkemih (urgensi) menurun
Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit
saraf)
Distensi kandung kemih menurun Terapeutik
Efek agen farmakologis (mis. atropine, Berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun
belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate) Volume residu urine menurun Siapkan peralatan, bahan bahan dan ruangan tindakan
Urine menetes menurun
Dibuktikan dengan: Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal
Nokturia menurun rekumben
Sensasi penuh pada kandung kemih
Mengompol menurun
Enuresis menurun Pasang sarung tangan
Disuria/anuria Dysuria menurun
Anuria menurun Bersihkan daerah perineal atau proposium dengan cairan
Sensasi penuh pada kandung kemih NaCl atau aquadest
Frekuensi BAK membaik
Distensi kandung kemih Karakteristik urine membaik  Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip
aseptic
Dribbling
Sambungkan kateter urine dengan urine bag
Inkontinensia berlebih
 Isi balon dengan dengan Nacl 0.9 % sesuai anjuran pabrik
Residu urin
 Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
 Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari

kandung kemih
 Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine
 Anjurkan menarik nafas saat insersi selang cateter
MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)
Observasi
 Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi,

akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor
kulit, tekanan darah)
 Monitor berat badan harian
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.

Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
 Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP

jika tersedia)
Terapeutik
 Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24

jam
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena bila perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Hipovolemia (D.0034) Setelah dilakukan intervensi selama…………….. Managemen Hipovolemia (I.03116)
Berhubungan dengan: maka Status cairan (L.03028) membaik, dengan Observasi
1. Kehilangan cairan secara aktif kriteria hasil:  Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis:
2. Gangguan absorbsi cairan  Kekuatan nadi meningkat frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
3. Usia lanjut
4. Kelebihan berat badan  Output urin meningkat tekanan darah menurun, tekanan nadi
5. Status hipermetabolik  Membran mukosa lembab meningkat menyempit, turgor kulit menurun, membran
6. Kegagalan mekanisme regulasi
7. Evaporasi  Ortopnea menurun mukosa kering, volume urin menurun,
8. Kekurangan intake cairan
 Dispnea menurun hematokrit meningkat, haus, lemah)
9. Efek agen farmakologis
 Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)  Monitor intake dan output cairan
Dibuktikan dengan :
menurun Terapeutik
-  Hitung kebutuhan cairan
 Edema anasarka menurun
 Berikan posisi modified Trendelenburg
 Edema perifer menurun
 Berikan asupan cairan oral
 Frekuensi nadi membaik
Edukasi
 Tekanan darah membaik  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Turgor kulit membaik  Anjurkan menghindari perubahan posisi
 Jugular venous pressure membaik mendadak
 Hemoglobin membaik Kolaborasi

 Hematokrit membaik
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis:
NaCL, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
(mis: glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (albumin,
plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas

 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis:
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, dan BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis:
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membran
mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, hasil, lemah,
konsentrasi urin meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis:
dispnea, edema perifer, edema anasarca, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan
cairan (mis: prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi selama...................... Perawatan Jantung (I.02075)
Penurunan Curah Jantung (D.0008) maka Curah Jantung (L.02008) meningkat,
Berhubungan dengan: Observasi
dengan kriteria: □ Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah
□ Perubahan irama jantung □ Kekuatan nadi perifer meningkat* jantung (meliputi dispenea, kelelahan, adema
□ Perubahan frekuensi jantung □ Ejection fraction (EF) meningkat* ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea,
□ Perubahan kontraktilitas □ Cardiac index (CI) meningkat* peningkatan CPV)
□ Perubahan preload □ Left ventricular stroke work index (LVSWI) □ Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan
□ Perubahan afterload meningkat* curah jantung (meliputi peningkatan berat badan,
Dibuktikan dengan: □ Stroke volume index (SVI) meningkat* hepatomegali ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
1. Perubahan irama jantung □ Palpitasi menurun* basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
□ Palpitasi* □ Bradikardi menurun* □ Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
□ Takikardi menurun* ortostatik, jika perlu)
□ Bradikardial/Takikardia*
□ Gambaran EKG aritmia menurun* □ Monitor intake dan output cairan
□ Gambaran EKG aritmia atau gangguan
konduksi* □ Lelah menurun* □ Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
2. Perubahan preload □ Edema menurun* sama
□ Lelah* □ Ditensi vena jugularis menurun* □ Monitor saturasi oksigen
□ Murmur jantung □ Dispnea menurun* □ Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi
□ Berat badan bertambah □ Oliguria menurun* nyeri)
□ Pulmonary artery wedge pressure □ Pucat/sianosis menurun* □ Monitor EKG 12 sadapan
(PAWP) menurun □ Peroxysmal nocturnal dyspnea (PND) □ Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
□ Edema* menurun*
□ Monitor nilai laboratorium jantung (mis.
□ Distensi vena jugularis* □ Ortopnea menurun* Elektrolit, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
□ Central venous pressure (CVP) □ Batuk menurun* □ Monitor fungsi alat pacu jantung
meningkat/menurun* □ Suara jantung S3 menurun* □ Periksa tekanan darah dan frekwensi nadisebelum
□ Hepatomegali* □ Suara jantung S4 menurun* dan sesudah aktifitas
3. Perubahan afterload □ Murmur jantung menurun □ Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelum
□ Dispnea* □ Hepatomegali menurun pemberian obat (mis. Betablocker, ACEinhibitor,
□ Pulmonary vascular resistence (PVR) □ Pulmonary vascular resistence (PVR) menurun calcium channel blocker, digoksin)
□ Systemic vascular resistance (SVR) □ Systemic vascular resistance (SVR) menurun Terapeutik
meningkat/menurun □ Tekanan darah membaik* □ Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan
□ Tekanan darah meningkat/menurun* □ Pengisian kapiler/CRT membaik* kaki kebawah atau posisi nyaman
□ Nadi perifer teraba lemah* □ Berat badan membaik □ Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
□ Capillary refill time > 3 detik* □ Central venous pressure (CVP) membaik asupan kafein, natrium, kolestrol, dan makanan
□ Oliguria* □ Pulmonary artery wedge pressure (PAWP) tinggi lemak)
□ Warna kulit pucat dan/atau sianosis* membaik □ Gunakan stocking elastis atau pneumatik
4. Perubahan kontraktilitas intermiten, sesuai indikasi
□ Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)* □ Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
hidup sehat
□ Ortopnea* □ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres,
□ Batuk* jika perlu
□ Terdengar suara jantung S3 dan /atau □ Berikan dukungan emosional dan spiritual
S4* □ Berikan oksigen untuk memepertahankan saturasi
□ Ejection fraction (EF) menurun* oksigen >94%
□ Cardiac index (CI) menurun
Edukasi
□ Left ventricular stroke work index
□ Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
(LVSWI) menurun
□ Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
□ Stroke volume index (SVI) menurun □ Anjurkan berhenti merokok
5. Perilaku/emosional □ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat
□ Cemas badan harian
□ Gelisah □ Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
□ Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan Jantung Akut : Akut( I.02076)

Observasi
□ Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi
faktor pemicu dan dan pereda, kualitas, lokasi,
radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
□ Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan
T
□ Monitor Aritmia( kelainan irama dan frekuensi)
□ Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan resiko
aritmia( mis. kalium, magnesium serum)
□ Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB,
Troponin T, Troponin I)
□ Monitor saturasi oksigen
□ Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner
akut(mis. Skor TIMI, Killip, Crusade)
Terapeutik
□ Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
□ Pasang akses intravena
□ Puasakan hingga bebas nyeri
□ Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
ansietas dan stres
□ Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
□ Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan,
jika perlu
□ Berikan dukungan spiritual dan emosional
Edukasi
□ Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
□ Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis.
Mengedan sat BAB atau batuk)
□ Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
□ Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian antiplatelat, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian antiangina(mis.
Nitrogliserin, beta blocker, calcium channel bloker)
□ Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
□ Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
manuver Valsava (mis., pelunak, tinja, antiemetik)
□ Kolaborasi pemberian trombus dengan
antikoagulan, jika perlu
□ Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Setelah dilakukan intervensi selama……….. A. Latihan berkemih (I.04149)
Inkontinensia urine urgensi (D.0047) maka kontinensia urine (L.04036) membaik Observasi
Berhubungan dengan : dengan kriteria hasil :  Periksa kembali penyebab gangguan
 Iritasi reseptor kontraksi kandung  Kemampuan berkemih meningkat berkemih ( mis, kognitif, kehilangan
kemih  Nokturia menurun ekstremitas/ fungsi ekstremitas,
 Penurunan kapasitas kandung kemih  Residu volume urine setelah berkemih kehilangan penglihatan )
 Hiperaktivasi detrusor dengan menurun  Monitor pola dan kemampuan berkemih
kerusakan kontraktilitas kandung  Dribbling menurun Terapeutik
kemih  Hesitancy menurun  Hindari penggunaan kateter indwelling
 Efek agen farmakologis (mis.diuretik)  Enuresis menurun  Siapkan area toilet yg aman
 Verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas  Sediakan peralatan yg di butuhkan dekat
Dibuktikan dengan :
menurun dan mudah di jangkau ( Mis, kursi
 Keinginan berkemih yang kuat disertai komode, pispot urinal )
 Frekuensi berkemih membaik
dengan inkontinensia Edukasi
 Sensasi berkemih membaik
 Jelaskan arah-arah menuju kamar
mandi/toilet pada pasien dengan
gangguan penglihatan.
 Anjurkan intake cairan adekuat untuk
mendukung output urine
 Anjurkan eliminasi normal dengan
beraktivitas dan olah raga sesuai
kemampuan
B. Perawatan inkontinensia urine (I.04163)

Observasi
 Indentifikasi penyebab inkontinensia
urine (mis. Disfungsi neurologis,
gangguan mendula spinalis,gangguan
refleks destrusor, obat- obatan, usia,
riwayat operasi, gangguan fungsi
kognitif)
 Indentifikasi perasaan dan persepsi
pasien terhadap inkontinensia urine yang
dialaminya
 Monitor keefektifan obat,pembedahan
dan terapi mobilitas berkemih
 Monitor kebiasaan BAK
Terapeutik
 Bersihkan genital dan kulit sekitar secara
rutin
 Berikan pujian atas kebershian mencegah
inkontinensia
 Buat jadwal komsumsi obat – obatan
 Ambil sempel urine untuk pemeriksaan
urine lengkap atau kultur
Edukasi
 Jelaskan definisi ,jenis
inkontinensia,penyebab inkontinensia
urine
 Jelaskan program penanganan
inkontinensia urine
 Jelaskan jenis pemakaian dan lingkungan
yang mendukung proses berkemih
 Anjurkan membatasi konsumsi cairan
selama 2-3 jam menjelang tidur
 Anjurkan mamantau cairan keluar masuk
serta pola eliminasi urine
 Anjurkan minum minimal 1500cc/hari
jika tidak kontraindikasi
 Anjurkan menghindari kopi, minuman
bersoda, teh dan coklat
 Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk
menghindari konstipasi
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli inkontinensia
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Perdarahan (D.0012) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama maka ….x…. Observasi
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
Faktor Risiko : jam/hari diharapkan tingkat perdarahan (L.02017) menurun,
 Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan setelah
dengan kriteria hasil : kehilangan darah
 Aneurisma.  Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Gangguan gastrointestinal (misal ulkus, polip,  Membran mukosa lembap Meningkat
 Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial
varises).  Kelembapan kulit Meningkat thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin dan
 Gangguan fungsi hati (misal sirosis hepatitis). atau platelet)
 Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah  Kognitif Meningkat
Terapeutik
sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio,  Keluhan nyeri Menurun  Pertahankan bed rest selama perdarahan
kehamilan kembar).  Batasi tindakan invasif, jika perlu
 Komplikasi pasca partum (misal atoni uterus, retensi  Meringis Menurun
 Gunakan kasur pencegah dikubitus
plasenta).  Sikap protektif Menurun  Hindari pengukuran suhu rektal
 Gangguan koagulasi (misal trombositopenia), Edukasi
 Efek agen farmakologis.  Gelisah Menurun  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Tindakan pembedahan.  Kesulitan tidur Menurun  Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
 Trauma.  Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
 Kurang terpapar informasi tentang pencegahan  Menarik diri Menurun konstipasi
pencegahan perdarahan.  Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
 Berfokus pada diri sendiri Menurun
 Proses keganasan.  Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K
 Diaphoresis Menurun  Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kondisi Klinis Terkait :
Kolaborasi
 Perasaan depresi (tertekan) Menurun  Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarahan, jika
 Aneurisma. perlu
 Koagulasi intravaskuler diseminata.  Perasaan takut mengalami cedera berulang Menurun
 Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu
 Sirosis Hepatis.  Anoreksia Menurun  Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 Ulkus lambung.
 Varises.  Perineum terasa tertekan Menurun
 Trombositopenia.  Uterus teraba membulat Menurun
 Ketuban pecah sebelum waktunya.
 Plasenta previa / abrupsio.  Ketgangan otot Menurun
 Atonia uterus.  Pupil dilatasi Menurun
 Retensi Plasenta.
 Tindakan pembedahan.  Muntah Menurun
 Kanker.  Mual Menurun
 Trauma.
 Frekuensi nadi Membaik
 Pola napas Membaik
 Tekanan darah Membaik
 Proses berpikir Membaik
 fokus Membaik
 Fungsi berkemih Membaik
 Perilaku Membaik
 Nafsu makan Membaik
 Pola tidur Membaik
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011) Setelah dilakukan intervensi selama ……………. Perawatan Jantung (I.02075)
Berhubungan dengan: maka Curah Jantung (L.02008) meningkat, dengan kriteria hasil:
Observasi
  Kekuatan nadi perifer meningkat
Dibuktikan dengan:  Ejection fraction (EF) meningkat  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
 Perubahan afterload  Palpitasi menurun (meliputi: dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, PND,
 Perubahan frekuensi jantung  Bradikardia menurun peningkatan CVP).
 Perubahan irama jantung  Takikardia menurun  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
 Perubahan kontraktilitas  Gambaran EKG Aritmia menurun (meliputi: peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi
 Perubahan preload  Lelah menurun vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
 Edema menurun pucat)
 Distensi vena jugularis menurun  Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika
 Dispnea menurun perlu)
 Oliguria menurun  Monitor intake dan output cairan
 Pucat/sianosis menurun  Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Paroximal nocturnal dyspnea (PND) menurun  Monitor saturasi oksigen
 Ortopnea menurun  Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas, lokasi, radiasi,
 Batuk menurun durasi, presipitasi yang mengurangi nyeri)
 Suara jantung S3 menurun  Monitor EKG 12 sadapan
 Suara jantung S4 menurun  Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Tekanan darah membaik  Monitor nilai laboratorium jantung (mis: elektrolit, enzim
 Pengisian kapiler membaik jantung, BNP, NTpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian
obat (mis: beta blocker, ACE Inhibitor, calcium channel
blocker, digoksin)
Terapeutik
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke

bawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermitten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >
94%
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan Jantung Akut (I.02076)
Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu

dan Pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, dan
frekuensi)
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
 Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia
(mis: kalium, magnesium serum)
 Monitor enzim jantung (mis: CK, CK-MB, Troponin T,
Troponin I)
 Monitor saturasi oksigen
 Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis: skor
TIMI, Killip, Crusade)
Terapeutik
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
 Pasang akses intravena
 Puasakan hingga bebas nyeri
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress
 Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
 Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Edukasi
 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada

 Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis: mengedan saat
BAB atau batuk)
 Jelaskan Tindakan yang dijalani pasien
 Ajarkan Teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu

 Kolaborasi pemberian antianginal (mis: nitrogliserin, beta
blocker, calcium channel blocker)
 Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian inotropic, jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava
(mis: pelunak tinja, antiemetik)
 Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika
perlu
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH SETELAH DILAKUKAN INTERVENSI SELAMA … JAM 1. Manajemen Hiperglikemia
(D0027) MAKA KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH Observasi:
MENINGKAT, DENGAN KRITERIA HASIL : o Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Berhubungan dengan : o Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Hiperglikemia o Kesadaran meningkat o Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
o Mengantuk menurun o Monitor intake dan output cairan
o Disfungsi Pankreas o Pusing menurun o Monitor keton urine, kadar analisa gas darah, elektrolit,
o Resistensi insulin o Lelah/lesu menurun o tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
o Gangguan toleransi glukosa darah o Gemetar menurun Terapeutik:
o Gangguan glukosa darah puasa o Berkeringat menurun o Berikan asupan cairan oral
o Mulut kering menurun o Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
Hipoglikemia
o Rasa haus menurun o hiperglikemia tetap ada atau memburuk
o Perilaku aneh menurun Edukasi
o Penggunaan insulin atau obat gikemik oral
o Kesulitan bicara menurun o Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
o Hiperinsulinemia (mis. insulinoma)
o Kadar glukosa dalam urine membaik o Ajarkan pengelolaan diabetes
o Endokrinnopati (mis. kerusakan adrenal atau
o Palpitasi membaik Kolaborasi
pitutari)
o Perilaku membaik o Kolaborasi pemberian insulim, jika perlu
o Disfungsi hati
o Jumlah urine membaik o Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
o Disfungsi ginjal kronis
o Kolaborasi pemberian kalium, juka perlu
o Efek agen farmakologis
o Tindakan pembedahan Neoplasma
2. Manajemen Hipoglikemia
o Gangguan metabolik bawaan (mis. gangguan
Observasi:
penyimpanan lisosomal, galaktosemia, gangguan
o Identifikasi tanda gejala hipoglikemia
penyimpanan glikogen)
o Identifikasi penyebab hipoglikemia
Dibuktikan dengan : Terapeutik:
o Berikan karbohidrat sederhana
o Mengantuk o Pertahankan akses iv, jika perlu
o Pusing Edukasi
o Palpitasi o Anjurkan membawa karbohidrat setiap saat
o Mengeluh lapar o Anjurkan monitor kadar glukosa darah
o Palpitasi o Ajarkan pengelolaan hipoglikemi
o Mengeluh lapar o Kolaborasi
o Gangguan koordinasi o Kolaborasi pemberian dextrose, jika perlu
o Kadar glukosa dalam darah/urin rendah
o Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi
o Gemetar
o Kesadaran menurun
o Perilaku aneh
o Sulit bicara
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Resiko perfusi jaringan tidak efektif Setelah dilakukan intervensi selama.................. maka perfusi
Pencegahan Syok (I.02068)
D.0015 perifer (L.02011) meningkat dengan kriteria hasil :
Berhubungan dengan  Kekuatan nadi perifer meningkat Observasi
 Warna kulit pucat menurun
 Hiperglikemia  Pengisian kapiler membaik  Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
 Gaya hidup kurang gerak  Akral membaik frekuensi napas, TD, MAP)
 Hipertensi  Turgor kulit membaik  Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
 Merokok  Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit,
 Prosedur endovaskuler CRT)
 Trauma  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat  Periksa Riwayat alergi
(mis. merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas,
imobilitas) Terapeutik
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

Dibutikan Dengan :
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
Tidak tersedia  Pasang jalur IV, jika perlu
 Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin, jika perlu
 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
 Jelaskan penyebab/faktor risiko syok

 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan gejala
awal syok
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Observasi
 Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, pengisian

kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis: diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik
 Hindari pemasangan infus, atau pengambilan darah di area

keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
 Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang
cidera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok

 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis:
melembabkan kulit kering pada kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi vaskular
 Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis: rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(mis: rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa).
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Gangguan mobilitas fisik (D.0054) Setelah dilakukan intervensi selama……x…..jam/hari maka Dukungan Ambulasi (I.06171) :
Berhubungan dengan : Mobilitas Fisik Meningkat (L.05042) meningkat, dengan kriteria Observasi :
□ Kerusakan integritas stuktur tulang hasil : □ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
□ Perubahan metabolisme □ Pergerakan ekstremitas meningkat □ Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan ambulasi
□ Ketidakbugaran fisik □ Kekuatan otot meningkat □ Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai ambulasi
□ Penurunan kendali otot □ Rentang grak (ROM) meningkat □ Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
□ Penurunan massa otot □ Nyeri menurun
□ Penurunan kekuatan otot □ Kecemasan menurun Terapiutik :
□ Keterlambatan perkembangan □ Kaku sendi menurun □ Fisilitasi aktifitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat, kruk)
□ Kekakuan sendi □ Gerakan tidak terkoordinasi menurun □ Fasilitasi melakukan ambulasi fisik, jika perlu
□ Kontraktur □ Gerakan terbatas menurun □ Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
□ Malnutrisi □ Kelemahan fisik menurun ambulasi
□ Gangguan musculoskeletal
□ Gangguan neuromuskuler Edukasi :
□ Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia □ Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
□ Efek agen farmakologis □ Anjurkan melakukan ambulasi dini
□ Program pembatasan gerak □ Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan
□ Nyeri dari TT ke kursi roda, berjalan dari TT ke kamar mandi, berjalan
□ Kurang terpapar informasi tentang aktifitas fisik sesuai toleransi)
□ Kecemasan
□ Gangguan kognitif
□ Keengganan melakukan pergerakan Dukungan Mobilisasi (I.05173) :
□ Gangguan sensoripersepsi Observasi :
□ Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Dibuktikan dengan : □ Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan pergerakan
□ Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas □ Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai mobilisasi
□ Nyeri saat bergerak □ Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
□ Enggan melakukan pergerakan
□ Merasa cemas saat bergerak Terapiutik :
□ Kekuatan otot menurun □ Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat
□ Rentang gerak ((ROM) menurun tidur)
□ Sendi kaku □ Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
□ Gerakan tidak terkoordinasi □ Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
□ Gerakan terbatas mobilisasi
□ Fisik lemah
Edukasi :
□ Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
□ Anjurkan melakukan mobilisasi dini
□ Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan mis. Duduk di
TT, duduk disisi TT, pindah dari TT ke kursi)
Clinical Care Manajer , Perawat Primer,

…………………….... …………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Gangguan Menelan (D.0063) Setelah dilakukan intervensi selama …….. Penyapihan Ventilasi Mekanik (l.11348)
Berhubungan dengan : maka status menelan (L.06052) meningkat, Observasi
 Gangguan serebrovaskular dengan kriteria hasil :  Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
 Gangguan saraf kranialis  Mempertahankan makanan dimulut sesuai usia
 Pralisis serebral menurun
 Akalasia  Reflek menelan menurun  Monitor tingkat kemandirian
 Abnormalitas laring  Frekuensi tersedak membaik  Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
 Abnormalitas orofaring  Batuk membaik diri, berpakaian, berhias, makan
 Anomali jalan napas atas
 Defek anatomik kongenital Terapeutik
 Defek laring  Sediakan lingkungan yang terapeutik
 Defek nasal (mis.suasana hangat, rileks, privasi)
 Defek rongga nasofaring  Siapkan keperluan pribadi (mis.parfum, sikat
 Defek Trakea gigi, dan sabun mandi)
 Refluk gastroesofagus  Dampingi dalam melakukan perawatan diri
 Obstruksi mekanis sampai mandiri
 Prematuritas
 Fasilitasi untuk menerima keadaan
Dibuktikan dengan :
 Batuk sebelum menelan ketergantungan
 Batuk setelah makan atau minum  Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
 Tersedak melakukan perawatan diri
 Makan tertinggal dirongga mulut  Jadwalkan rutinitas perawatan diri)
 Blous masuk terlalu cepat
Edukasi
 Refluks nasal
 Ajarkan melakukan perawatan diri secara
 Tidak mampu membersihkan rongga mulut
 Makanan jatuh dari mulut konsusten sesuai kemampuan
 Makanan terdorong keluar dari mulut
 Sulit mengunyah Pencegahan Aspirasi(I.01018)
 Muntah sebelum menelan Observasi
 Bolus terbentuk lama  Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
 Waktu makan lama kemampuan menelan
 Porsi makanan tidak habis  Monitor suara pernapasan
 Fase oral abnormal  Monitor bunyi napas, terutama setelah
 Mengiler makan/minum
 Muntah  Periksa residu gaster sebelum memberi asupan
 Posisi kepala kurang elevasi oral
 Menelan berulang ulang  Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum
memberi asupan oral
 Hematemesis
Terapeutik
 Gelisah
 Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30menit
 Regurgitasi
sebelum memberi asupan oral
 Odinofagia
 Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat)
 Bruksisme pada pasien tidak sadar
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Pertahankan pengembangan balon
endotracheal tube (ETT)
 Lakukan pengisapan kalan napas, jika produksi
Cilical Care Manager sekret meningkat
 Sediakan suction di ruangan
……………………………  Hindari memberi makan melalui selang
gastrointestinal, jika residu banyak
 Berikan makanan dengan ukuran kecil dan
lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk cair
Terapeutik
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika
perlu
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Gangguan Penyapihan Ventilator (D.0002) Setelah dilakukan intervensi selama …….. Penyapihan Ventilasi Mekanik (l.01021)
Berhubungan dengan : maka Penyapihan Ventilator (L.01002) Observasi
Fisiologis meningkat, dengan kriteria hasil :  Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi
 Hipersekresi jalan napas  Kesinkronan bantuan ventilator hemodinamik stabil,kondisi optimal, bebas
 Ketidakcukupan energi meningkat infeksi)
 Hambatan upaya napas(mis.nyeri saat  Penggunaan otot bantu napas menurun
 Monitor prediktor kemampuan untuk
bernapas, kelemahan otot pernapasan,efek  Napas megap-megap menurun
mentolerin penyapihan(mis. Tingkat
sedasi.  Napas dangkal menurun
Psikologis kemampuan bernapas, kapasitas vital)
 Agitasi menurun
 Kecemasan  Lelah menurun  Monitor tanda tanda kelelahan otot pernapasan
 Perasaan tidak berdaya  Fokus pada pernapasan menurun (mis. Kenaikan PaCo2 mendadak, napas cepat
 Kurang terpapar informasi tentang  Napas parador abdominal menurun dan dangkal, gerakan dinding abdomen
penyapihan  Diaphoresis menurun paradoks), hipoksemia dan hipoksia jaringan
 Penurunan motivasi  Frekuensi napas membaik saat penyapihan
Situasional  Upaya napas membaik  Monitor status cairan dan elektrolit
 Ketidakadekuatan dukungan sosial
 Ketidaktepatan kecepatan proses  Auskultasi suara respirasi membaik Terapeutik
penyapihan  Warna kulit membaik  Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
 Riwayat kegagalan berulang dalam upaya  Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
penyapihan  Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit
 Riwayat ketergantungan ventilator >4hari
dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
Dibuktikan dengan :
 Frekuensi napas meningkat  Gunakan teknik relaksasi,jika perlu
 Penggunaan otor bantu bapas  Hindari pemberian sedasi farmakologis selama
 Napas megap-megap percobaan penyapihan
 Upaya napas dan bantuan ventilator tidak  Berikan dukungan psikologis
sinkron
 Napas dankal Edukasi
 Agitasi  Ajarkan cara pengontrolan napas saat
 Nilai gas darah arteri abnormal penyapihan
 Auskultasi suara inspirasi menurun Kolaborasi
 Warna kulit abnormal (mis. Pucat sianosis)  Kolaborasi pemberian obat yang meningkatan
 Naps paradoks abdominal
kepatenan jalan napas dan pertukaran gas
 Diaforesis
 Ekspresi wajah takut
 Tekanan darah meningkat Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
 Frekuensi nadi meningkat
 monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
 Kesadaran menurun
upaya nafas
 monitor pola nafas (seperti, bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmeul, Cheyne-
Stokes, Biot, atasik)
 monitor kemampuan batuk efektif
Cilical Care Manager  monitor adanya produksi sputum
 monitor adanya sumbatan jalan nafas
……………………………  palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 auskultrasi bunyi nafas
 monitor saturasi oksigen
 monitor nilai AGD
 monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Rencana Keperawatan
Kesiapan Peningkatan Tidur (D.0058) Setelah Dilakukan Intervensi Selama 1. Dukungan Tidur (I.09265)
Berhubungan dengan: (-) ………….. maka Pola Tidur Membaik Observasi
Dibuktikan dengan: (L.05045) dengan kriteria hasil 󠇢Identifikasi pola aktivitas dan tidur
󠇢Mengekspresikan keinginan untuk 󠇢Kesulitan Tidur Menurun 󠇢Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik/psikologis)
meningkatkan tidur 󠇢Keluhan sering terjaga menurun 󠇢Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu
󠇢Mengekspresikan perasaan cukup 󠇢Keluhan tidak puas tidur menurun tidur (mis: kopi, teh, alkohol, makan mendekati waktu
istirahatsetelah tidur 󠇢Keluhan pola tidur berubah menurun tidur, minum banyak air sebelum tidur)
󠇢Jumlah waktu tidur sesuai pertumbuhan 󠇢Keluhan istirahat tidak cukup menurun 󠇢Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
dan perkembangan 󠇢Kemampuan beraktivitas meningkat Terapeutik
󠇢Tidak menggunakan obat tidur 󠇢Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, kebisingan,
󠇢Menerapkan rutinitas tidur yang suhu, matras, dan tempat tidur)
meningktakan kebiasaan tidur 󠇢Batasi waktu tidur siang, jika perlu
󠇢Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
󠇢Tetapkan jadwal tidur rutin
󠇢Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan posisi, terapi akupresur)
󠇢Sesuaikan jadwal pemberian obat/tindakan untuk
menunjang siklus tidur-terjaga
Edukasi
󠇢Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
󠇢Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
󠇢Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
mengganggu tidur
󠇢Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
mengandung supresor terhadap tidur REM
󠇢Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.psikologis, gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
󠇢Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara non
farmakologis lainnya.
2. Edukasi Aktivitas/Istirahat
Observasi
󠇢Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
󠇢Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan
istirahat
󠇢Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
󠇢Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk
bertanya
Edukasi
󠇢Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/ olahraga
secara rutin
󠇢Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas
bermain, atau aktivitas lainnya
󠇢Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
󠇢Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhab istirahat (mis.
Kelelahan, sesak napas, saat aktivitas)
󠇢Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas
sesuai kemampuan
…………………………………. ………………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko inkontinensi urin urgensi (D.0051) Setelah dilakukan intervensi selama………….maka Kontinensia Manajemen eliminasi urine (I.04152)
Berhubungan dengan: Urin (L. 04036) membaik, dengan kriteria hasil: Observasi:
¨ Efek samping obat, kopi dan alkohol ¨ Kemampuan mengontrol pengeluaran urine meningkat* ¨ Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensi urine
¨ Hiperrefleks destrussor ¨ Nokturia menurun* ¨ Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensi
¨ Gangguan sistem saraf pusat ¨ Residu volume urine setelah berkemih menurun* urine
¨ Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi ¨ Distensi kandung kemih menurun* ¨ Monitor eliminasi urine (mis. Frekuensi, konsistensi, aroma,
spingter tidak terkendali ¨ Dribbling menurun* volume, dan warna)
¨ Ketidakefektifan kebiasaan berkemih ¨ Hesitancy menurun* Terapeutik:
¨ Kapasitas kandung kemih kecil ¨ Enuresis menurun* ¨ Catat waktu-waktu haluaran berkemih
¨ Verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas menurun ¨ Batasi asupan cairan, jika perlu
Dibuktikan dengan: ¨ Kemampuan menunda pengeluaran urine membaik* ¨ Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
(tidak tersedia) ¨ Frekuensi berkemih membaik* Edukasi:
¨ Sensasi berkemih membaik* ¨ Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
¨ Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
¨ Ajarkan mengambil spesimen urin midstream
¨ Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat
untuk berkemih
¨ Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
panggul/berkemih
¨ Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
¨ Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi:
¨ Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
INKONTINENSIA URIN REFLEKS (D.0003) Setelah dilakukan intervensi selama …….. maka Kateterisasi Urine (I.04148)
Berhubungan dengan : ikontinensia urine refleks menurun dengan kriteria hasil : Observasi
Kerusakan konduksi impuls diatas arkus refleks (L.04036) Periksa kondisi pasien (mis.kesadaran, tanda-tanda vital, daerah
Kerusakan jaringan (mis.terapi radiasi) Kemampuan berkemih meningkat perineal, distensi kandung kemih, inkontinensia urine, refleks
Nokturia menurun berkemih)
Dibuktikan dengan : Residu volume urine setelah berkemih menurun
Sering buang air kecil Distensi kandung kemih menurun Terapeutik
Tidak mengalami sensasi berkemih Frekuensi bekemih membaik Siapkan peralatan, bahan;bahan dan ruangan tindakan
Nokturia Sensasi berkemih membaik Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal
Enuresis Dribbling menurun rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki-laki)
Volume residu urin meningkat Hesitancy menurun Pasang sarung tangan
Dribbling Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NaCl
Hestitancy atau aquades
Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptic
Sambungkan katetr urin dengan urine bag
Isi balon dengan NaCl 0,9%
Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha

Pastikan kandung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung
kemih
Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine
Anjurkan menaarik napas saat insersi selang kateter
Perawatan Inkontinensia urine (1.04163)

Observasi
Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. Disfungsi

neurologis, gangguan medulla spinalis, gangguan destrusor,
obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
Identifikasi perasaan an persepsi pasien terhadap
inkontinensia urine yang dialaminya
Monitor kefeketifan obat, pembedahan dan terapi modalitas
Cilical Care Manager berkemih
Monitor kebiasaan BAK
…………………………… Terapeutik
Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
Berikan pujian atas kebersihan mencegah inkontinensia
Buat jadwal konsumsi obat-obatan diuretik
Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau
kultur
Edukasi
Jelaskan definisi, jenis inkotinensia, penyebab inkontinensia
urine
Ajaelaskan program penanganan inkontinensia urine
Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung
proses berkemih
Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang
tidur
Anjurkan memantauan cairan keluar dan masuk serta pola
eliminasi urine
Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tidak
kontraindikasi
Anjurkan meghindari kopi, minuman bersoda, teh dan cokelat
Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghinari
konstipasi
Kolaborasi
Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Inkontinensia Urine Berlanjut (D.0042) Setelah dilakukan intervensi selama …………….. maka Kateterisasi urine
Berhubungan dengan: kontinensia Urine Berlanjut (D.0042) membaik, dengan kriteria Observasi
 Neuropati arkus reflex hasil:  Periksa kondisi pasien ( mis. Kesadaran, tanda-tanda vital, daerah
 Disfungsi neurologis  Kemampuan berkemih meningkat perianal, distensi kandung kemih, inkontinensia urine, reflex
 Kerusakan refleks kontraksi detrusor  Nokturia menurun berkemih)
 Trauma  Residu volume urine setelah berkemih menurun Terapeutik
 Kerusakan medulla spinalis  Dribbling menurun Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan
 Kelainan anatomis (mis. fistula)  Hesitancy menurun  Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisi dorsal
 Enuresis menurun rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki-laki)
Dibuktikan dengan:  Frekuensi berkemih membaik  Pasang sarung tangan
 Keluarnya urin konstan tanpa distensi*  Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NaCl
 Nocturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur* atau aquades
 Berkemih tanpa sadar  Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptic
 Tidak sadar inkontinensia  Sambungkan kateter urine dengan urine bag
 Isi balon dengan NaCl 0,9%
 Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau dipaha
 Pastikan kantung kateter urine ditempatkan lebih rendah dari
kandung kemih
 Berikan label pemasangan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine
 Anjurkan menarik nafas dalam saat insersi selang kateter
Perawatan Inkontinensia Urine

Observasi
 Indentifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. Disfungsi
neurologis, gangguan mendula spinalis, gangguan refleks
destrusor, obat- obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi
kognitif)
 Indentifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia
urine yang dialaminya
 Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi mobilitas
berkemih
 Monitor kebiasaan BAK
Terapeutik
 Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
 Berikan pujian atas kebershian mencegah inkontinensi
 Buat jadwal konsumsi obat – obatan
 Ambil sampel urune untuk peeriksaan urine lengkap atau kultur
Edukasi
 Jelaskan definisi ,jenis inkontinensia,penyebab inkontinensia urine
 Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
 Jelaskan jenis pemakaian dan lingkungan yang mendukung proses
berkemih
 Anjurkan membatasi konsumsi cairan selama 2-3 jam menjelang
tidur
 Anjurkan mamantau cairan keluar masuk serta pola eliminasi
urine
 Anjurkan minum minimal 1500cc/hari jika tidak kontraindikasi
 Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan coklat
 Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli inkontinensia
…………………….... …………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Inkontinensia Fekal (D0041) Setelah dilakukan intervensi selama ……………. Maka Latihan Eliminasi Fekal
Berhubungan dengan: Kontinensia Fekal (D0041) membaik, dengan kriteria hasil : Observasi
 Kerusakan susunan saraf motoric bawah  Pengontrolan pengeluaran feses meningkat*  Monitor peristaltik usus
 Penurunan tonus otot  Defekasi membaik* Terapeutik
 Gangguan kognitif  Frekuensi buang air besar membaik*  Anjurkan waktu yang konsisten untuk buang air besar
 Penyalahgunaan laksatif  Kondisi kulit perianal membaik  Berikan privasi, kenyamanan dan posisi yang meningkatkan
 Kehilangan fungsi pengendalian sfingter rek tum proses defekasi
 Ketidakmampuan mencapai kamar kecil  Gunakan enema rendah, jika perlu
 Diare kronis  Anjurkan dilatasi rektal digital, jika perlu
 Stres berlebihan  Ubah program Latihan eliminasi fekal, jika perlu
Edukasi
Dibuktikan dengan:  Anjurkan mengkonsumsi makanan tertentu, sesuai program atau
 Tidak mampu mengontrol pengeluaran feses* hasil konsultasi
 Tidak mampu menunda defekasi*  Anjurkan asupan cairan yang adekuat sesuai kebutuhan
 Feses keluar sedikit-sedikit dan sering*  Anjurkan olahraga sesuai toleransi
 Bau feses Kolaborasi
 Kulit perianal kemerahan  Kolaborasi penggunaan supositoria, jika perlu
Perawatan Inkontinensia Urine

Observasi
 Identifikasi penyebab inkontinensia fekal maupun psikologi (mis.
Gangguan saraf
motorik bawah, penurunan tonus otot, gangguan sfingter rektum,
diare, kronis, gangguan kognitif, setres berlenihan)
 Identifikasi perubahan frekuensi defekasi dan konsistensi feses
 Monitor keadekuatan evakuasi feses
 Monitor diet dan kebutuhan cair
 Monitor efek samping pemberian obat
Terapeutik
 Bersihkan daerah perianal dengan sabun dan air
 Jaga kebersihan tempat tidur dan pakaian
 Laksanakan program latihan usus (bowel training), jika perlu
 Jadwalkan BAB di tempat tidur, jika perlu
 Berikan celana pelindung/perlak/popok, sesuai kebutuhan
 Hindari makanan yang menyebabkan diare
Edukasi
 Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia
fekal
 Anjurkan mencatat karakteristik feses
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat diare (mis. Loperamide, atropin)
…………………….... …………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Perfusi Renal (.02013) Interensi utama
Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (D.0016) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .......X 24 jam Pecegahan Syok (l..02068)
diharapkan masalah dapat teratasi dengan kriteria hasil :
o Jumlah urin meningkat Obsevasi
Faktor Risiko : o Nyeri abdomen menurun o Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
o Kekurangan volume cairan o Mual menurun frekuensi napas, TD,MAP)
o Embolisme vaskuler o Tidak muntah o Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
o Vaskulitis o Distensi abdomen menurun o Monitor status cairan (masukan dan keluaran, turgor kulit,
o Hipertensi o Tekanan darah membaik CRT)
o Disfungsi ginjal o Tekanan arteri rata-rata membaik o Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
o Hiperglikemia o Kadar elektrolit membaik o Periksa riwayat alergi
o Keganasan o Keseimbangan asam basa membaik Treupetik
o Pembedahan jantung o Bising usus membaik o Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
o Bypass kardiopulmonal o Fungsi hati membaik >94%
o Hipoksemia o Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
o Hipoksia o Pasang jalur IV, jika perlu
o Asidosis metabolik o Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
o Trauma o Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
o Sindrom kompartemen abdomen Edukasi
o Luka bakar o Jelaskan penyebab//faktor risiko syok
o Sepsis o Jelaskan tanda dan gejala syok
o Sindrom respon inflamasi sistemik o Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan
o Lanjut usia gejala awal syok
o Merokok o Anjurkan memperbanyak asupan cairan
o Penyalahgunaan zat o Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
o Kolaborasipemberian IV, jika perlu
o Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
o Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
Perawatan sirkulasi (l.02079)

Obserasi
o Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer edema, pengisian
kapiler,warna, suhu anklebrachial index)
o Identifikasi faktor risikp gangguan sirkulasi(mis. Diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi, kadar kolesterol tinggi)
o Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstermitas
Treupetik
o Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perifer
o Hindari pengukuran darah pada ekstermitas dengan
o Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang
cidera
o Lakukan pencegahan infeksi
o Lakukan perawatan kaki dan kuku
o Lakukan hidrasi
Edukasi
o Anjurkan berhenti merokok
o Anjurkan berolahraga rutin
o Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
o Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol
o Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
o Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
o Anjurkan menghindari penggunaan obat penyakit beta
o Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
o Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
…………………….... …………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal :08-10-2022 Jam :

Resiko Syok (D.0039) Setelah dilakukan intervesi selama …. Maka Pencegahan syok (l.02068)
Berhubungam dengan: tingkat syok (l.03032) menurun, dengan kriteria Observasi
 Hipoksemia hasil :  Monitor status kardiopulmunal ( frekuensi dan
 Hipoksia  Kekuatan nadi meningkat kekuatan nadi, ferkuensi nafas,TD,MAP)
 Hipotensi  Output urine meningkat  Monitor status oksigenasi (oksimetri
 Kekurangan volume cairan  Tingkat kesadaran meningkat nadi.AGD)
 Sepsis  Saturasi oksigen meningkat  Monitor satatus cairan ( masukan dan haluaran
 Sindrom respons inflamasi sistemik  Akral dingin menurun turgor kulit, CRT)
(systemic inflammatory response  Pucat menurun  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
syndrome [ SIRS])  Haus menurun  Periksa riwayat alergi
Dibuktikan dengan :  Konfusi menurun Terapeutik
 Perdarahan  Letargi menurun  Berikan oksigenasi untuk mempertahankan
 Trauma multiel pneumotoraks  Asidosis metabolic menurun saturasi oksigen >94%
 Infrak miokard  Mean arterial pressure membaik  Persiapkan intubasi dan ventilasi makanis, jika
 Kardiomiopati  Tekanan darah sitolik membaik perlu
 Cedera medulla spinalis  Tekanan daarah diastolic membaik  Pasang jalur IV,jika perlu
 Anafilaksis  Tekanan nadi membaik  Pasang kateter urine untuk menilai produksi
 Sepsis  Pengisian kapiler membaik urine, jika perlu
 Koagulasi intravaskuler diseminata  Frekuensi nadi membaik  Lakuka skin test untuk mencegah reaksi alergi
 Sindrom respons inflamasi sistemik Edukasi
 Frekuensi nafas membaik
(systemic inflammatory response  Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
syndrome [ SIRS])  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan
tanda dan gejala awal syok
 Ajurkan memperbanyak cairan oral
 Anjurkan menghindarai alergen
Kolaborasi
 Kolanorasi pemberian IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian antiflamasi, jika perlu
Pemantaun Cairan (I.03121)
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisisan kapiler
 Monitor elastisitas atau tuergor kulit
 Monitor,jumlah,warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumn dan protein total
 Monitor hasil pemerikasaan serum (mis.
Frekuensi nadi meningkat,nadi teraba lemah,
menyempit, turgor kulit menurun, membrane
hematocrit meningkat, haus,lemah, konsentrasi
urine menigkta, berat badan menurun dalam
waktu singkat.)
 Identifikasi tanda-tandi hypervolemia (mis.
Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, reflex
hepatojigular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
 Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,apheresis,
obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
pentakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
 Alur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan. Jika perlu.
…………………….... …………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Distres Spiritual (D.0100) Setelah dilakukan intervensi selama …….. maka Status Dukungan Perkembangan Spiritual (I.09269)
Berhubungan dengan : Spiritual (L.09091) membaik, dengan kriteria hasil : Terapeutik
Perubahan hidup Verbalisasi makna dan tujuan hidup meningkat Sediakan lingkungan yang tenang untuk refleksi diri
Perubahan lingkungan Verbalisasi kepuasan terhadap makna hidup meningkat Fasilitasi mengidentifikasi masalah spiritual
Bencana alam Verbalisasi perasaan keberdayaan meningkat Fasilitasi mengidentifikasi hambatan dalam pengenalan diri
Sakit kronis Perilaku marah pada tuhan menurun Fasilitasi mengeksplorasi keyakinan terkait pemulihan
Sakit fisik Verbalisasi perasaan bersalah menurun tubuh,pikiran dan jiwa
Penyalahgunaan zat Perasaan takut menurun Fasilitasi hubngan persahabatan dengan orang lain dan
Kecemasan Kewaspadaan berlebihan menurun pelayanan keagamaan
Perubahan dalam ritual agama Perilaku merusak diri menurun
Perubahan dalam praktik spiritual Kemampuan beribadah membaik Edukasi
Konflik spiritual Anjurkan membuat komitmen spiritual berdasarkan keyakinan
Depresi dan nilai
Ketidakmampuan memaafkan Anjurkan berpartisipasi dalam kegiatan ibadah (hari raya,ritual)
Kehilangan dan meditasi
Harga diri rendah
Hubungan buruk Kolaborasi
Konflik rasial  Rujuk pada pemuka agama/kelompok agama,jika perlu
Berpisah dengan sistem pendukung  Rujuk kepada kelompok pendukung,swabantu,atau program
Stress spiritual,jika perlu
Promosi Dukungan Spiritual (I.09306)

Observasi
Dibuktikan dengan : Identifikasi keyakinan tentang makna dan tujuan hidup,sesuai
- kebutuhan
Identifikasi perspektif spiritual,sesuai kebutuhan
Terapeutik
Perlakukan pasien dengan bermatabat dan terhormat
Tunjukkan keterbukaan,empati dan kesediaan mendengarkan
perasaan pasien
Yakinkan bahwa perawat selalu ada dan mendukung
Gunakan teknik klarifikasi untuk membantu menilai
keyakinan,jika perlu
Fasilitasi mengekspresikan dan meredakan amarah secara tepat
Motivasi meninjau kehidupan masa lalu dan fokus pada hal yang
memberikan kekuatan spiritual
Motivasi berinteraksi dengan anggota keluarga,teman,dan
lainnya
Dorong privasi dan waktu tenang untuk aktivitas spiritual
Motivasi partisipasi dalam kelompok pendukung
Motivasi mengekspresikan perasaan(mis.kesepian,tidak
berdaya,ansietas)
Motivasi penggunaan sumber spiritual,jika perlu
Jadwalkan kunjungan pembimbing spiritual,jika perlu
Edukasi
Anjurkan mengingat kenangan hidup
Anjurkan untuk berdoa
Anjurkan penggunaan media spiritual (mis.televisi,buku)
Ajarkan metode relaksasi (mis.teknik nafas dalam,imajinasi
terbimbing,meditasi)
Perawat Primer
……………………………
Cilical Care Manager
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Resiko Miokard jaringan tidak efektif Setelah dilakukan intervensi selama.................. Manajemen Aritmia (I.02035)
D.0014 maka perfusi miokard (L.02011) meningkat
Berhubungan dengan Observasi
dengan kriteria hasil :
 Hipertensi  Gambaran EKG iskemia/injuri/infark menurun
 Hiperlipidemia  Periksa onset dan pemicu aritmia
 Nyeri dada menurun  Identifikasi jenis aritmia
 Hiperglikemia  Arteri apikal membaik
 Hipoksemia  Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Tekanan arteri rata-rata (mean arterial pressure/MAP)  Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi, faktor pencetus,
 Hipoksia membaik
 Kekurangan volume cairan dan faktor Pereda)
 Takikardia membaik  Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
 Pembedahan jantung  Bradikardia membaik
 Penyalahgunaan zat  Monitor saturasi oksigen
 Spasme arteri koroner  Monitor kadar elektrolit
 Peningkatan protein C-reaktif Terapeutik
 Tamponade jantung
 Efek agen farmakologis  Berikan lingkungan yang tenang
 Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga  Pasang jalan napas buatan (mis. OPA, NPA, LMA, ETT), jika
 Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang perlu
dapat diubah (misalnya merokok, gaya hidup kurang  Pasang akses intravena
gerak, obesitas)  Pasang monitor jantung
 Rekam EKG 12 sadapan
Dibuktikan Dengan :  Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang
dapat memperpanjang interval QT
Tidak tersedia  Lakukan maneuver valsava
 Lakukan masase karotis unilateral
 Berikan oksigen, sesuai indikasi
 Siapkan pemasangan ICD (implantable cardioverter
defibrillator)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

 Kolaborasi pemberian kardioversi, jika perlu
 Kolaborasi pemberian defibrilasi, jika perlu
Manajemen Syok Kardiogenik (I.02051)
Observasi
 Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,

frekuensi napas, TD, MAP)
 Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
 Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit,
CRT)
 Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS
(deformity/deformitas, open wound/luka terbuka,
tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak)
 Monitor EKG 12 lead
 Monitor rontgen dada (mis: kongesti paru, edema paru,
pembesaran jantung)
 Monitor enzim jantung (mis: CK, CKMB, Troponin)
 Identifikasi penyebab masalah utama (mis: volume, pompa atau
irama)
Terapeutik
 Pertahankan jalan napas paten

 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >
94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
 Pasang jalur IV
 Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin
 Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika
perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian inotropik (mis: dobutamine), jika TDS

70 – 100 mmHg tanpa disertai tanda/gejala syok
 Kolaborasi pemberian vasopressor (mis: dopamine), jika TDS
70 – 100 mmHg disertai tanda/gejala syok
 Kolaborasi pemberian vasopressor (mis: norefinefrin), jika
TDS < 70 mmHg
 Kolaborasi pompa intra-aorta, jika perlu
Pencegahan Emboli (I.02066)
Observasi
 Periksa Riwayat penyakit secara rinci untuk melihat faktor

risiko (mis: pascaoperasi, fraktur, kemoterapi, kehamilan,
pasca persalinan, imobilisasi, kelumpuhan, edema ekstremitas,
PPOK, stroke, Riwayat DVT sebelumnya)
 Periksa trias Virchow (stasis vena, hiperkoagulabilitas, dan
trauma yang mengakibatkan kerusakan intima pembuluh
darah)
 Monitor adanya gejala baru dari mengi (hemoptisis, nyeri saat
inspirasi, nyeri pleuritik)
 Monitor sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, CRT,
warna, suhu, dan adanya rasa sakit pada ekstremitas)
Terapeutik
 Posisikan anggota tubuh yang beresiko emboli 20 derajat

diatas posisi jantung
 Pasangkan stoking atau alat kompresi pneumatic intermitten
 Lepaskan stoking atau alat kompresi pneumatic intermiten
selama 15-20 menit setiap 8 jam
 Lakukan Latihan rentang gejak aktif dan pasif
 Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
 Hindari memijat atau menekan otot ekstremitas
Edukasi
 Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki paling sedikit 10

kali setiap jam
 Anjurkan melaporkan perdarahan yang berlebihan (mis:
mimisan yang tidak biasa, muntah darah, urin berdarah, gusi
berdarah, perdarahan pervaginam, perdarahan menstruasi yang
berat, feses berdarah), nyeri atau bengkak yang tidak biasa,
warna biru atau ungu pada jari kaki, nyeri di jari kaki, bisul
atau bitnik putih di mulut atau tenggorokan.
 Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai dengan waktu dan
dosis
 Anjurkan asupan makanan yang tinggi vitamik K
 Ajarkan menghindari duduk dengan kaki menyilang atau
duduk lama dengan kaki tergantung
 Ajarkan melakukan tindakan pencegahan (mis: berjalan,
banyak minum, hindari alkohol, hindari imobilitas jangka
Panjang)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian trombolitik, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah atau
antiplatelet dosis tinggi (mis: heparin, clopidogrel, warfarin,
aspirin, dipyridamole, dekstran), jika perlu
 Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam larutan
NaCl 0,9% 25 cc – 50cc dengan aliran lambat
Perawatan Jantung (I.02075)
Observasi
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung

(meliputi: dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, PND,
peningkatan CVP).
 Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
(meliputi: peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi
vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
pucat)
 Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika
perlu)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presipitasi yang mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12 sadapan
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
 Monitor nilai laboratorium jantung (mis: elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-BNP)
 Monitor fungsi alat pacu jantung
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian
obat (mis: beta blocker, ACE Inhibitor, calcium channel
blocker, digoksin)
Terapeutik
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke

bawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermitten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >
94%
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

 Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi

 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
…………………….... …………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Keputusasaan (D.0088) Setelah dilakukan intervensi selama ………….. maka Dukungan Emosional (1.09256)
Berhubungan dengan : keputusasaan (D.0088) menurun, dengan kriteria hasil : Observasi
Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien
Stres jangka panjang Mampu mengungkapkan keputusasaan Identifikasi hal yang telah memicu emosi
Penurunan kondisi fisiologis Berperilaku aktif
Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual Tidur dengan nyenyak Terapeutik
Kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai penting Selera makan baik Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih
Pembatasan aktivitas jangka panjang Sangat inisiatif Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka
Pengasingan Ingin berbicara dengan lawan bicara Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis, merangkul,
Ingin terlibat dalam aktivitas perawatan menepuk-nepuk)
Dibuktikan dengan : Mampu merespon dengan baik lawan bicara Kurangi tuntunan berfikir saat sakit atau lelah
Mengungkapkan keputusasaan
Berperilaku pasif Edukasi
Sulit tidur Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah atau malu
Selera makan menurun Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan
Afek datar pola respon yang biasa digunakan
Kurang inisiatif Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis, ansietas,
Meninggalkan lawan bicara marah, sedih)
Kurang terlibat dalam aktivitas perawatan Ajarkan menggunakan mekanisme pertahanan yang tepat
Mengangkat bahu sebagai respon pada lawan bicara
Kolaborasi
Rujuk untuk konseling, jika perlu
Instruktur Klinik Mahasiswa Praktik
……………….. …………………...
NAMA PASIEN :_______________________
TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Keputusasaan (D.0088) Setelah dilakukan intervensi selama ………….. maka Promosi Harapan (1.09307)
Berhubungan dengan : keputusasaan (D.0088) menurun, dengan kriteria hasil : Observasi
Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam pencapaian hidup
Stres jangka panjang Mampu mengungkapkan keputusasaan
Penurunan kondisi fisiologis Berperilaku aktif Terapeutik
Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual Tidur dengan nyenyak Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai penting
Kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai penting Selera makan baik Pandu mengingat kembali kenangan yang menyenangkan
Pembatasan aktivitas jangka panjang Sangat inisiatif Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
Pengasingan Ingin berbicara dengan lawan bicara Kembangkan rencana perawatan yang melibatkan tingkat
Ingin terlibat dalam aktivitas perawatan pencapaian tujuan sederhana sampai dengan kompleks
Dibuktikan dengan : Mampu merespon dengan baik lawan bicara Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga terlibat dengan
Mengungkapkan keputusasaan dukungan kelompok
Berperilaku pasif Ciptakan lingkungan yang memudahkan memperaktekan
Sulit tidur kebutuhan spiritual
Selera makan menurun
Afek datar Edukasi
Kurang inisiatif Ajarkan mengungkapkan perasaan terhadap kondisi dengan
Meninggalkan lawan bicara realistis
Kurang terlibat dalam aktivitas perawatan Anjurkan mempertahankan hubungan (mis,menyebutkan nama
Mengangkat bahu sebagai respon pada lawan bicara orang yang dicintai)
Anjurkan mempertahankan hubungan terapeutik dengan orang lain
Latih menyusun tujuan sesuai harapan
Latih cara mengembangkan spiritual diri
Latih cara mengenang dan menikmati masa lalu (mis,prestasi,
pengalaman)
……………….. …………………...
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Ketidakseimbangan Cairan [D.0036] Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Cairan [I.03098]
selama .......x........ jam/hari maka Risiko Observasi :
□ Monitor status hidrasi (mis. nadi, akral, crt, dll)
Faktor Risiko Ketidakseimbangan Cairan membaik [l.03098]
□ Monitor berat badan harian
□ Prosedur pembedahan mayor dengan kriteria hasil : □ Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
□ Trauma/perdarahan □ Asupan cairan meningkat □ Pemeriksaan laboratorium (mis. Na, K, Cl, dll)
□ Monitoring status hemodinamik (mis. MAP, CVP)
□ Luka bakar □ Haluaran urine meningkat
Terapeutik
□ Aferesis □ Kelembaban membran mukosa meningkat □ Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
□ Asites □ Asupan makan meningkat □ Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
□ Obstruksi intestinal □ Berikan cairan intravena, jika perlu
□ Edema menurun
Kolaborasi
□ Peradangan pancreas □ Dehidrasi menurun □ Kolaborasi pemberian deuretik, Jika perlu
□ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Asites menurun Pemantauan cairan (l.03121)
□ Disfungsi intestinal □ Tekanan darah membaik Observasi
□ Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
□ Denyut nadi membaik
□ Monitor frekuensi napas
Kondisi Klinis Terkait □ Membran mukosa membaik □ Monitor tekanan darah
□ Prosedur pembedahan mayor □ Turgor kulit membaik □ Monitor berat badan
□ Penyakit ginjal dan kelenjar □ Monitor waktu pengisian kapiler
□ Berat badan membaik
□ Monitor jumlah, warna, dan berat jenis
□ Perdarahan □ Mata cekung membaik □ Monitor intake dan outout
□ Luka bakar □ Identifikadsi tanda-tanda hipervolemia
□ Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
□ Atur interval waktu pemantauan
□ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
□ Jelaskan tujuan prosedur dan prosedur pemantauan
……………….. …………………...
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Gangguan ventilasi spontan (D.0004) Setelah dilakukan intervensi selama …….. maka ventilasi Dukungan ventilasi (l.01002)
Berhubungan dengan : spontan (L.01007) meningkat, dengan kriteria hasil : Observasi
 Gangguan metabolisme  Volume tidal meningkat  Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
 Kelelahan otot pernapasan  Dispnea menurun  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
Dibuktikan dengan :  Penggunaan otot bantu nafas menurun  Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan
 Penggunaan otot bantu nafas meningkat  Gelisah menurun kedalaman nafas, pengunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
 Volume tidal menurun  PCO2 membaik tambahan, saturasi oksigen)
 PCO2 meningkat  Po2 membaik Terapeutik
 PO2 menurun  PO2 membaik  Pertahankan kepatenan jalan nafas
 SaO2 menurun  Tekikardia membaik  Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Gelisah  Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 Takikardia  Berikan oksigen sesuai kebutuhan (mis. Nasal kanul, masker
wajah, masker rebreathing, atau non rebreathing)
 Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
 Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu
Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi
 monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
 monitor pola nafas (seperti, bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
Cilical Care Manager Kussmeul, Cheyne-Stokes, Biot, atasik)
 monitor kemampuan batuk efektif
……………………………  monitor adanya produksi sputum
 palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 auskultrasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Rencana Keperawatan
Risiko Intoleransi Aktivitas (D.0060) Setelah Dilakukan Intervensi Selama 3. Dukungan Tidur (I.09265)
Berhubungan dengan: (-) ………….. maka resiko itoleransi Observasi
Dibuktikan dengan: aktivitas menurun (D.0056) dengan 󠇢Identifikasi berpengalaman dengan suatu aktivitas
󠇢Beresiko mengalami ketidakcukupan kriteria hasil 󠇢Identifikasi riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
energi untuk melakukan aktivitas sehari 󠇢Gangguan sirkulasi menurun 󠇢Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
-hari 󠇢Ketidakbugaran status fisik kelelahan
menurun 󠇢monitor pola dan jam tidur
󠇢Monitor kelelahan fisik emosional
󠇢Gangguan pernapasan menurun
󠇢Kemudahan dalam melakukan Terapeutik
aktivitas sehari-hari meningkat 󠇢Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
󠇢Kekuatan tubuh bagian atas dan 󠇢Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
bawah meningkat 󠇢Berikanaktivitas distraksi yang menenangkan
󠇢Keluhan lelah menurun 󠇢fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
󠇢Keluhan Dispnea saat aktivitas
󠇢kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
menurun asupan makanan
󠇢Kemampuan beraktivitas
meningkat Edukasi
󠇢Anjurkan tirah baring
󠇢Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Kolaborasi
󠇢kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4. Edukasi Aktivitas
Observasi
󠇢Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
󠇢Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas
󠇢Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
󠇢Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk
bertanya
Edukasi
󠇢Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/ olahraga
secara rutin
󠇢Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas
bermain, atau aktivitas lainnya
󠇢Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
󠇢Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhab istirahat (mis.
Kelelahan, sesak napas, saat aktivitas)
󠇢Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas
sesuai kemampuan
…………………………………. ..................................
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) Setelah dilakukan intervensi selama …….. Pemantauan Respirasi (I.01014)
Berhubungan dengan : maka Pertukaran Gas (L.01003) meningkat, Observasi
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi dengan kriteria hasil :  monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
 Perubahan membrane alveoulus-kapiler  Tingkat kesadaran meningkat upaya nafas
Dibuktikan dengan :  Dispnea menurun  monitor pola nafas (seperti, bradipnea,
 Pco2 meningkat/menurun  Bunyi nafas tambahan menurun takipnea, hiperventilasi, Kussmeul, Cheyne-
 PO2 menurun  Pusing menurun Stokes, Biot, atasik)
 Takikardia  Penglihatan kabur menurun  monitor kemampuan batuk efektif
 pH arteri meningkat /menurun  Diaphoresis menurun  monitor adanya produksi sputum
 Bunyi nafas tambahan  Gelisah menurun  palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Sianosis  Nafas cuping hidung menurun  auskultrasi bunyi nafas
 Diaphoresis  PCO2 membaik  monitor saturasi oksigen
 Gelisah  PO2 membaik  monitor nilai AGD
 Nafas cuping hidung  Takikardi membaik  monitor hasil x-ray toraks
 Pola nafas abnormal (cepat/lambat,  pH arteri membaik Terapeutik
regular/ireguler, dalam/dangkal)  sianosis membaik  atur interval pemantauan respirasi sesuai
 Warna kulit abnormal (mis. Pucat  pola nafas membaik kondisi pasien
kebiruan)  warna kulit membaik  dokumentasikan hasil pemantauan
 Kesadaran menurun Edukasi
 informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Cilical Care Manager Terapi Oksigen

Observasi
……………………………  Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
Oksimetri, analisa gula darah), jika perlu
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelectasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Siapkan dana tur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
derngan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
Kolaboras
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaaan oksigen saat aktivitas
dan/ atau tidur.
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0010) Setelah dilakukan intervensi selama …….. Perawatan Jantung Akut (I.02076)
Berhubungan dengan : maka Sirkulasi Spontan (L.02015) Observasi
Abnormalitas kelistrikan jantung meningkat, dengan kriteria hasil : Identifikasi karateristik nyeri dada (meliputi
Abnormalitas struktur jantung Tingkat kesadaran meningkat faktor pemicu dan Pereda, kualitas, lokasi,
Penurunan Fungsi ventrikel Frekuensi nadi meningkat radiasi, skala, durasi dan frekuensi)
Tekanan darah meningkat Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST
Dibuktikan dengan : Frekuensi napas meningkat dan T
Frekuensi nadi <50 kali/menit atau >150 Suhu tubuh meningkat Monitor Aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
kali/menit Saturasi oksigen meningkat Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
Tekanan darah sistolik <60 mmHg atau Gambaran EKG meningkat risiko aritmia (mis. Kalium, magnesium serum)
>200 mmHg ETCO2 meningkat Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-MB,
Frekuensi nafas <6kali/menit atau >30 Produksi urine meningkat Troponin T, Troponin I)
kali/menit Monitor saturasi oksigen
Kesadaran menurun atau tidak Identifikasi stratifikasi pada sindrom Koroner
Suhu tubuh <34,5°C akut (mis. Skor TIMI, Killip, Crusade)
Tidak ada produksi urin dalam 6 jam
Saturasi oksigen <85% Terapeutik
Gambaran Ekg menunjukkanaritmia Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
letal(mis. Ventricular Tachycardia (VT), Pasang akses intravena
Ventricular Fibrillation (VF), Asistol, Puasakan hingga bebas nyeri
Pulseless Electrical Activity (PEA)) Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
Gambaran EKG menunjukkan aritmia ansietas dan stress
mayor (mis. AV block derajat 2 tipe 2, Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
AV block total, takiaritmia/bradiaritmia, beristirahat dan pemulihan
Supraventricular Tachycardia (SVT), Siapkan menjalani intervensi coroner perkutan,
Ventricular Extrasystole (VES) jika perlu
simptomatik) Berikan dukungan emosional dan spiritual
ETCO2 <35 mmHg
Edukasi
Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Anjurkan menghindari maneuver Valsava (mis.
Mengedan saat BAB atau batuk)
Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antianginal (mis.
Nitrogliserin, beta blocer, calcium channel
blocer)
 Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian inotropic, jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah
maneuver Valsava (mis. Pelunak tinja,
Cilical Care Manager antiemetil)
 Kolaborasi pencegahan thrombus dengan
…………………………… antikoagulan, jika perlu
 Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu
Pertolongan Pertama
Tindakan :
Observasi :
 Identifikasi kemampuan penolong, pasien dan
lingkungan
 Identifikasi respon pasien dengan APVU
(alert, verbal, pain,unresponsive)
 Monitor tanda-tanda vitasl
 Monitor karateristik luka (mis. Drainase,
warna, bau)
Terapeutik :
 Meminta pertolongan, jika perlu
 Lakukan RICE (rest, ice, compression,
elevation) pada cedera otot ekstermitas
 Bersihkan kulit dari racun atau bahan kimia
yang menempel dengan sabun dan air mengalir
 Lepaskan sengatan dari kulit
 Lepaskan gigitan serangga dari kulit
menggunakan pinset atau alat yang sesuai
Edukasi
 Ajarkan teknik perawatan luka
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat-obatan (mis.
Antibiotic profilaksis, vaksin, antihistamin,
antiinflamasi dan analgetik), jika perlu
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Disfungsi Motilitas Gastrointestinal Setelah dilakukan intervensi selama …….. Edukasi Diet (1.12369)
(D.0033) maka Motilitas Gastrointestinal (L.03023) Observasi:
Berhubungan dengan : meningkat, dengan kriteria hasil :  Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga
 Pembedahan abdomen atau usus  Nyeri menurun menerima informasi
 Infeksi pencernaan  Keram abdomen menurun  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
 Koleksistektomi  Mual menurun  Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
Dibuktikan dengan :  Regurgitasi menurun masa lalu
 Suara peristaltic berubah (tidak ada,  Distensi abdomen menurun
 Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
hipoaktif, atau hiperaktif)  Diare menurun
 Residu lambung meningkat/menurun masa lalu
 Suara peristaltic meningkat
 Muntah  Identifikasi persepsi pasien dan keluarga
 Pengosongan lambung meningkat
 Regurgitasi tentang diet yang diprogramkan
 Ratus meningkat
 Pengosongan lambung cepat  Identifikasi keterbatasan finansial untuk
 Distensi abdomen menyediakan makanan
 Diare Terapeutik:
 Feses kering dan sulit keluar  Persiapkan materi, media, dan alat peraga
 Feses keras  Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
 Berikan kesempatan pasien dan keluarga
bertanya
 Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
 Informasikan makanan yang diperbolehkan
dan dilarang
 Informasikan kemungkinan interaksi obat dan
makanan, jika perlu
 Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler
(30-45 derajat ) 20-30 menit setelah makan
 Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai
diet yang diprogramkan
 Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
 Ajarkan cara membaca label dan memilih
makanan yang sesuai
 Ajarkan cara merencanakan makanan yang
Cilical Care Manager sesuai program
 Rekomendasiakn resep makanan yang sesuai
…………………………… dengan diet, jika perlu
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi dan setakan keluarga, jika
perlu
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Perfusi Gastrointestinal Tidak Efektif Setelah dilakukan intervensi selama …….. Manajemen perdarahan (I.02040)
(D.0013) maka Perfusi gastrointestinal (L.02010) Observasi:
Dibuktikan dengan : meningkat, dengan kriteria hasil :  Identifikasi penyebab pendarahan
 Perdarahan gastrointetinal akut  Nafsu makan meningkat  Periksa adanya darah pada muntah, sputum,
 Trauma abdomen  Mual menurun feses, urine, pengeluaran NGT, dan drainase
 Sindroma kompartemen abdomen  Muntah menurun luka, jika perlu
 Aneurisma aorta abdomen  Nyeri abdomen menurun  Periksa ukuran dan karakteristik hematoma,
 Varises gastroesofagus  Asistes menurun jika ada
 Penurunan kinerja vertikel kiri  Konstipasi menurun
 Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan
 Koagulopati (mis. anemia sel sabit,  Diare menurun
jumlah)
koagulopati intravaskuler diseminata)  Bising usus membaik
 Penurunan konsentrasi hemoglobin  Monitor nilai hemoglobin dan hematocrit
 Keabnormalan masa protombin dan/atau sebelum dan setelah kehilangan darah
masa tromboplastin parsial  Monitor tekanan darah dan parameter
 Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis) hemodinamik (tekanan vena sentral dan
 Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik, tekanan kapiler atau arteri pulmonal), jika ada
stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)  Monitor intake dan output cairan
 Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus  Monitor koogulasi darah (prothrombin time
duodenum atau ulkus lambung, kolitis (PT), Partial thromboplastin time (PTT),
iskemik, pankreatitis iskemik) fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah
 Hiperglikemia trombosit), jika ada
 Ketidakstabilan hemodinamik  Monitor deliveri oksigen jarinbagn (mis.PaO2,
 Efek agen farmakologis SaO2, hemoglobin dan curah jantung)
 usia >60 tahun  Monitor tanda dan gejala perdarahan masif
 Efek samping tindakan (cardiopulmunary Terapeutik:
bypass, anastesi, pembedahan lambung)
 Istirahatkan area yang mengalami pendarahan
 Berikan kompres dingin, jika perlu
 Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
 Tinggikan ekstremitas yang mengalami
perdarahan
 Pertahankan akses IV
Edukasi
 Jelaskan tanda-tanda perdarahan
 Anjurkan meapor jika menemukan tanda-tanda
perdarahan
 Anjurkan membatasi aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
Konseling nutrisi (I.03094)

Observasi:
 Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku
makan yang akan diubah
 Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara
regular
 Monitor intake dan output cairan, nilai
hemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat
badan, dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik:
 Bina hubungan teraupetik
 Sepakati bersama waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka
panjang yang realistis
 Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
 Pertimbangkan factor-faktor yang
mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi
( mis. Usia, tahapan pertumbuhan dan
perkembangan, penyakit)
Edukasi
……………………………  Informasikan perlunya modifikasi diet
(mis.penurunan atau penambahan berat badan,
pembatasan natrium atau cairan, pengurangan
kolestrol
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
terhadap diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi jika perlu
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X jam, Manajemen jalan nafas [I.01011] Observasi :
Pola napas tidak efektif [D.0005] diharapkan Pola Nafas (L.0052) meningkat sesuai dengan £ Monitoring pola nafas( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Definisi : kriteria hasil :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan Pola Nafas (L.0052) £ Monitoring bunyi nafas (mis, gargling, mengi, whezing,
ventilasi adekuat *1=Tidak pernah; 2=Jarang; 3=Kadang-kadang; 4=Sering; rochi kering)
5=Selalu [sesuai dengan rentang yang diharapkan]
Penyebab £ Monitoring sputum (jumlah, warna, aroma)
£ Depresi pusat pernapasan
Terapetik
£ Hambatan upaya nafas
£ Deformitas dinding dada £ Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
Kriteria hasil 1 2 3 4 5
£ Deformitas tulang dada
£ Obesitas £ Posisikan semi-fowler atau fowler
Ventilasi semenit meningkat
£ Sindrom hipoventilasi £ Berikan minum hangat
£ Kerusakan inervasi diagfragma Dispneu menurun
£ Cedera oada medulla spinalis £ Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15dtk
£ Efek agen farmakologis Penggunaan otot bantu
£ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
£ Kecemasan
Orthopnea menurun £ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Tanda dan gejala £ Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
Mayor:
£ Berikan oksigen, jika perlu
£ Dispneu
£ Penggunaan oto bantu pernapasan Edukasi :
£ Fase ekspirasi memanjang £ Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
£ Pola nafas abnormal
£ Ajarkan teknik batuk efektif
Minor:
£ Ortopnea Kolaborasi
£ Pernapasan pursed-lip
£ Pernapasan cuping hidung £ Kolaborasi pemberian bronkodilator ekspektoran, mukolitik
£ Diameter thoraksanterior-posterior jika perlu
£ Ventilasi semenit menurun
Pemantauan respirasi
Observasi
£ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
£ Auskultasi bunyi napas
£ Monitor saturasi oksigen

£ Monitor nilai AGD
£ Monitor hasil x-ray thoraks

Terapeutik
£ Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
…………………………………. ..................................
NAMA PASIEN :_______________________
NO. RM :_______________________
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TANGGAL LAHIR :______________________

Tanggal : Jam :
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal (D.0021) Setelah dilakukan intervensi selama ........... Motilitas Manajemen Nutrisi (I.03119)
Berhubungan dengan : Gastrointestinal (L.03023) membaik, dengan kriteria hasil : Observasi
□ Asupan enteral □ Identifikasi status nutrisi
□ Intoleransi makanan □ Nyeri menurun □ Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
□ Imobilisasi □ Kram abdomen menurun □ Identifikasi makanan yang disukai
□ Makanan kontaminan □ Mual menurun □ Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
□ Malnutrisi □ Muntah menurun □ Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
□ Pembedahan □ Regurgitasi menurun □ Monitor asupan makanan
□ Efek agen farmakologis □ Distensi abdomen menurun □ Monitor berat badan
□ Proses penuaan □ Diare menurun □ Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
□ Kecemasan □ Suara peristaltik meningkat Terapeutik
□ Pengosongan lambung meningkat □ lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
Dibuktikan dengan □ Ratus meningkat □ Fasilitasi menentukan pedoman diet
□ Mengungkapkan flatus tidak ada □ Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
□ Nyeri/ kram abdomen □ Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
□ Merasa mual □ Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
□ Suara peristaltik berubah □ Berikan suplemen makanan, jika perlu
□ Residu lambung meningkat/ menurun □ Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
□ Muntah Edukasi
□ Regurgitasi □ Anjurkan posisi duduk, jika mampu
□ Pengosongan lambung cepat □ Ajarkan diet yang diprogramkan
□ Distensi abdomen Kolaborasi
□ Diare □ Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
□ Feses kering dan sulit keluar Pengontrolan Infeksi (I.14551)
□ Feses keras Observasi
□ Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular
Terapeutik
□ Terapkan kewaspadaan universal
□ Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami
penurunan imunitas
□ Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan risiko penyebaran
infeksi via droplet atau udara
…………………………………. ..................................
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Gangguan Persepsi Sensori Setelah dilakukan intervensi selama……………... Minimalisasi Rangsangan (I.08241)
D.0085 maka Gangguan persepsi sensori (L.09083) dapat membaik Observasi:
Berhubungan dengan: dengan kriteria hasil: o Periksa status sensori dan tingkat kenyamanan (mis. Nyeri,
o Gangguan penglihatan o Verbalisasi mendengar bisikan meningkat kelelahan)
o Gangguan pendengaran o Verbalisasi melihat bayangan meningkat Terapeutik:
o Gangguan penghidungan o Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra perabaan o Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis.
o Gangguan perabaan meningkat Bising, terlalu terang)
o Hipoksia serebral o Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra penciuman o Batasi stimulus lingkungan (mis. Cahaya, suara, aktivitas)
o Penyalahgunaan zat meningkat o Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
o Usia lanjut o Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra pengecapan o Kombinasikan prosedur tindakan dalam satu waktu, sesuai
o Pemajanan toksin lingkungan meningkat kebutuhan.
o Distori sensori membaik Edukasi
Dibuktikan dengan: o Prilaku halusinasi menurun o Ajarkan cara meminimlisasi stimulus (mis. Mengatur cahaya
o Mendengar suara bisikan atau melihat bayangan o Respon sesuai stimulus membaik ruangan)
o Merasakan sesuatu melalui indera perabaan, Kolaborasi
penciuman, atau pengecapan o Kolaborasi dalam minimalkan prosedur/tindakan
o Distori sensori o Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi
o Respons tidak sesuai stimulus.
o Bersikap seolah melihat, mendengar, meraba, merasa Manajemen Halusinasi (I.09286)
atau mencium sesuatu Observasi
o Monitor perilaku yang mengindikasi halusinasi
o Monitor dan sesuaikan tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan
o Monitor isi halusinasi (mis. kekerasan atau membahayakan
diri)
Terapeutik
o Pertahankan lingkungan yang aman
o Lakukan tindakan keselamatan ketika tidak dapat mengontrol
perilaku
o Diskusikan perasaan dan respons terhadap halusninasi
o Hindari perdebatan tentang validasi halusinasi
Edukasi
o Anjurkan memonitor sendiri situasi terjadinya halusinasi
o Anjurkan bicara pada orang yang dipercaya untuk memberi
dukungan dan umpan balik korektif terhadap halusinasi
o Anjurkan pasien dan kelurga cara mengontrol halusinasi
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian obat antipsikotik dan antiansietas, jika
perlu
Pengekangan kimiawi (I.09301)

Observasi
o Identifikasi kebutuhan untuk dilakukan pengekangan (mis,
agitasi, kekerasan)
o Monitor respon sebelum dan sesudah pengekangan
o Monitor tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, warna kulit,
sushu, sensasi dan kondisi secara berkala
o Monitor kebutuhan nutrisi, cairan dan eliminasi
Terapeutik
o Lakukan supervisi dan survelensi dalam memonitor tindakan
o Beri posisi nyaman untuk mencegah aspirasi dan kerusakan
kulit
o Ubah posisi tubuh secara periodik
o Libatkan pasien dan/atau keluarga dalam membuat keputusan
Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pengekangan
o Latih rentang gerak sendi sesuai kondisi pasien
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian agen psikotropika untuk pengekangan
kimiawi
Minimalisasi rangsangan (I.08241)

Observasi
o Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan
(mis. nyeri, kelelahan)
Terapeutik
o Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis.
bising, terlalu terang)
o Batasi stimulus lingkungan (mis. cahaya, suara, aktivitas)
o Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
o Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai
kebutuhan
Edukasi
o Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. mengatur
pencahayaan ruangan, mengurangi kebisingan, membatasi
kunjungan)
Kolaborasi
o Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/ tindakan
o Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi
stimulus
…………………………………. ..................................
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Inkontinensia Urine Berlebih (D.0044) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama .....x........ Katerisasi Urin
jam/hari maka kontinensia urin membaik dengan kriteria hasil : Observasi:
Definisi 1. Nokturia menurun  Periksa kondisi pasien (mis. Kesadaran, tanda-tanda vital, daerah
pengeluaran urin tidak terkendali karena kesulitan dan tidak 2. Residu volume urine setelah berkemih menurun perineal, distensi kandung kemih, inkontenensia urine, reflek
mampu mencapai toilet pada waktu yang tepat. 3. Distensi kandung kemih menurun berkemih)
4. Dribbling menurun Terapeutik:
Penyebab 5. Hesitancy menurun  Siapkan peralatan, nahan-bahan dan ruangan tindakan
1. Ketidakmampuan atau penurunan mengenali tanda- 6. Frekuensi berkemih membaik  Siapkan pasien : bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal
tanda berkemih rekumben (untuk wanita) dan supine (untuk laki-laki)
2. Penurunan tonus kandung kemih  Pasang sarung tangan
3. Hambatan monilitas  Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan
4. Faktor psikologis : penurunan perhatian pada tanda- NaCL atau aquades
tanda keinginan berkemih (depresi, bingung,  Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip
delirium) aseptic
5. Hambatan lingkungan (toilet jauh, tempat tidur  Sambungkan kateter urin dengan urine bag
terlalu tinggi, lingkungan baru)  Isi balon dengan NaCl 0,9 % sesuai anjuran pabrik
6. Kehilangan sensorik dan motorik (pada geriatri)  Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau dipaha
7. Gangguan penglihatan  Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung
kemih
 Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan procedure pemasangan kateter urine
Gejala dan Tanda Mayor  Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter
Subjektif Perawatan Inkontinensia Urin
1. Mengompol sebelum mencapai atau selama usaha Observasi :
mencapai toilet.  Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. Disfungsi
Objektif neurologis, gangguan medula spinalis, gangguan refleks,
(tidak tersedia) destrusor, obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungsi
kognitif)
Gejala dan Tanda Minor
 Identifikasi perasaan dan persepsi pasen terhadap inkontinensia
Subjektif
urin yang dialaminya
1. Mengompol di waktu pagi hari
 Monitor keefektifan obat, pembedahan, dan terapi mobilitas
2. Mampu mengosongkan kandung kemih lengkap
berkemih.
 Monitor kebiasaan BAK
Kondisi Klinis Terkait
Terapeutik
1. Cedera kepala
 Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
2. Neuropati alkoholik
3. Penyakit Parkinson  Berikan pujian atas kebersihan mencegah inkontinensia
4. Penyakit dimielinsasi  Buat jadwal konsumsi obat-obatan
5. Sklerosis multipel  Ambil sampel urin untuk pemeriksaan urin lengkap atau kultur
6. Stroke Edukasi
7. Demensia progresif  Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia
8. Depresi urin
 Jelaskan program penanganan inkontinensia urin
 Jelaskan jenis pemakaan dan lingkungan yang mendukung
proses berkemih
 Anjurkan membatasi konsumsi cairan selama 2-3 jam
menjelang tidur
 Anjurkan memantau cairan keluar masuk serta pola eliminasi
urin
 Anjurkan minum minmal 1500 cc/hari jika kontraindikasi
 Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan coklat
 Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari
konstipasi
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli inkontinensia
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Inkontinensia urine fungsional (D.0044) Setelah dilakukan intervensi selama……….. maka kontinensia C. Latihan berkemih (I.04149)
Berhubungan dengan : urine (L.04036) membaik dengan kriteria hasil : Observasi
 Ketidakmampuan atau penurunan mengenali tanda-  Kemampuan berkemih meningkat  Periksa kembali penyebab gangguan berkemih ( mis,
tanda berkemih  Nokturia menurun kognitif, kehilangan ekstremitas/ fungsi ekstremitas,
 Penurunan tonus kandung kemih  Residu volume urine setelah berkemih menurun kehilangan penglihatan )
 Hambatan mobilisasi  Dribbling menurun  Monitor pola dan kemampuan berkemih
 Factor psikologis : penurunan perhatian pada tanda-  Hesitancy menurun Terapeutik
tanda keinginan berkemih ( depresi, bingung,  Enuresis menurun  Hindari penggunaan kateter indwelling
delirium )  Verbalisasi pengeluaran urine tidak tuntas menurun  Siapkan area toilet yg aman
 Hambatan lingkungan ( toilet jauh, tempat tidur  Frekuensi berkemih membaik  Sediakan peralatan yg di butuhkan dekat dan mudah di
terlalu tinggi )  Sensasi berkemih membaik jangkau ( Mis, kursi komode, pispot urinal )
 Kehilangan sensorik dan motoric ( pada geriatri ) Edukasi
 Gangguan penglihatan  Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada
Dibuktikan dengan : pasien dengan gangguan penglihatan.
 Mengompol sebelum mencapai atau selama usaha  Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung
mencapai toilet output urine
 Mengompol di waktu pagi hari  Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan
 Mampu mengosongkan kandung kemih lengkap olah raga sesuai kemampuan
D. Perawatan inkontinensia urine (I.04163)

Observasi
 Indentifikasi penyebab inkontinensia urine (mis.
Disfungsi neurologis, gangguan mendula
spinalis,gangguan refleks destrusor, obat- obatan, usia,
riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
 Indentifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap
 Monitor keefektifan obat,pembedahan dan terapi
mobilitas berkemih
Terapeutik
 Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
 Berikan pujian atas kebershian mencegah inkontinensia
 Ambil sempel urine untuk pemeriksaan urine lengkap
atau kultur
Edukasi
 Jelaskan definisi ,jenis inkontinensia,penyebab
inkontinensia urine
 Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
 Jelaskan jenis pemakaian dan lingkungan yang
mendukung proses berkemih
 Anjurkan membatasi konsumsi cairan selama 2-3 jam
menjelang tidur
 Anjurkan mamantau cairan keluar masuk serta pola
eliminasi urine
 Anjurkan minum minimal 1500cc/hari jika tidak
kontraindikasi
 Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan
coklat
 Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari
konstipasi
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli inkontinensia
…………………………………. ..................................
NAMA PASIEN :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :

JENIS KELAMIN:LAKI-LAKI/PEREMPUAN
Tanggal : Jam :

Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
(D.0017) selama 1x24 jam, maka Perfusi Serebral (1.06194)
Faktor Risiko : (L.02014) meningkat, dengan kriteria hasil : Observasi
□ Cedera kepala □ Tingkat kesadaran meningkat (5) □ Identifikasi penyebab peningkatan TIK
□ Efek samping tindakan. □ Tekanan intra kranial menurun (5) □ Monitor tanda gejala peningkatan TIK (mis.
□ Keabnormalan masa protrombin □ Sakit kepala menurun (5) Tekanan darah meningkat, tekanan. nadi
dan/atau masa tromboplastin □ Nilai rata-rata tekanan darah membaik (5) melebar, bradikardia, pola napas
parsial □ Tekanan darah diastolik membaik (5) ireguler, kesadaran menurun)
□ Penurunan kinerja ventikel kiri □ Gelisah menurun (5)
□ Aterosklrosis aorta □ Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
□ Diseksi arteri Monitor CVP (Central Venous Pressure)
□ Fibrilasi atrium Monitor PAWP.
□ Tumor otak □ Monitor status pernapasan.
□ Stenosis karotis □ Monitor intake dan output cairan
□ Miksoma atrium □ Monitor cairan serebro spinalis (mis.
□ Aneurisma serebri Warna. konsistensi).
□ Koagulopati (mis. anemia sel sabit) Terapeutik
□ Dilatasi kardiomiopati
□ Meminimalkan stimulus dengan
□ Koagulasi (mis. anemia sel sabit)
menyediakan lingkungan yang tenang
□ Embolisme
□ Berikan posisi semi fowler. Hindari Maneuver
□ Hiperkolesteronemia
Valsava
□ Hipertensi
□ Cegah terjadinya kejang
□ Endokarditis infektif
□ Hindari penggunaan PEEP
□ Katup prostetik mekanis
□ Hindari penggunaan cairan IV hipotonik Atur
□ Stenosis mitral
ventilator agar PaCO2, optimal. Pertahankan
suhu tubuh normal.
□ Neoplasma otak Kolaborasi
□ Infark miokard akut
□ Kolaborasi pemberian sedasi dan
□ Sindrom sick sinus
anti konvulsan, jika perlu
□ Penyalahgunaan zat
□ Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika
□ Terapi tombolitik
perlu.
□ Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu.
…………………………… ……………………………
Nama Pasien:___________________
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No RM:________________________
Tanggal Lahir: ____________________
Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan
Tanggal : Jam :
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN LUARAN DAN KRITERIA
INTERVENSI KEPERAWATAN
HASIL
Manajemen Energi (I.05178)
Observasi:
¨ Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
¨ Monitor kelelahan fisikdan emosional
¨ Monitor pola dan jam tidur
Terapeutik:
¨ Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
¨ Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
¨ Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
¨ Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Intoleransi Aktivitas (D.0056) Setelah dilakukan intervensi
Edukasi:
selama…..............maka Toleransi Aktivitas
Berhubungan dengan:
kebutuhanmeningkat, dengan kriteria hasil: ¨ Anjurkan tirah baring
¨ Ketidakseimbangan antara suplai dan(L.05047)
oksigen ¨ Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
¨ Kemudahan melakukan aktivitas sehari-hari
¨ Tirah baring meningkat ¨ Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
¨ Kecepatan berjalan meningkat berkurang
¨ Kelemahan
¨ Jarak berjalan meningkat ¨ Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
¨ Imobilitas
¨ Kekuatan tubuh bagian atas meningkat Kolaborasi:
¨ Gaya hidup monoton
¨ Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat ¨ Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
Dibuktikan dengan: ¨ Toleransi menaiki tangga meningkat ¨ Lainnya:
¨ Mengeluh lelah ¨ Keluhan lelah menurun*
Terapi Aktivitas (I.05186)
¨ Frekuensi jantung meningkat >20% dari¨kondisi
Dispnea saat beraktivitas menurun*
istirahat ¨ Dispnea setelah aktivitas menurun*Observasi:
¨ Dispnea saat/setelah aktivitas ¨ Aritmia setelah beraktivitas menurun
¨ Identifikasi defisit tingkat aktivitas
¨ Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
¨ Sianosis menurun
¨ Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
¨ Merasa lemah ¨ Perasaan lemah menurun ¨ Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
¨ Tekanan darah berubah >20% dari kondisi
¨ Frekuensi nadi membaik*…...........x/menit
¨ Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
istirahat ¨ Warna kulit membaik ¨ Identifikasi makna aktivitas rutin (mis.bekerja) dan waktu luang
¨ Gambaran EKG menunjukan aritmia ¨ Tekanan darah membaik…..........mmHg ¨ Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
saat/setelah aktivitas ¨ Saturasi oksigen membaik
¨ Gambaran EKG menunjukan iskemia Terapeutik:
¨ Frekuensi nafas membaik…..........x/menit
¨ Sianosis
¨ EKG Iskemia membaik ¨ Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami
¨ Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
¨ Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
¨ Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
¨ Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
¨ Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
¨ Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
¨ Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan perawatan
diri), sesuai kebutuhan
¨ Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energy,
atau gerak
¨ Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
¨ Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
¨ Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
¨ Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional
(mis. kegitan keagamaan khusus) untuk pasien dimensia, jika sesaui
¨ Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur,
dan aktif
¨ Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan (mis. vocal group, bola voli, tenis meja, jogging,
berenang, tugas sederhana, permaianan sederhana, tugas rutin, tugas
rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kart)
¨ Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
¨ Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
¨ Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
¨ Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
¨ Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi:
¨ Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
¨ Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
¨ Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif, dalam
menjaga fungsi dan kesehatan
¨ Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
¨ Anjurkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi:
¨ Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan memonitor

program aktivitas, jika sesuai
¨ Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu
Instruktur Klinik Mahasiswa Praktikan,
__________________________ ________________________
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Kesiapan Peningkatan Keseimbangan Cairan Setelah dilakukan intervensi selama …….. Manajemen Cairan (I.03098)
(D.0025) maka Keseimbangan Cairan (L.03020) Observasi
Dibuktikan dengan : meningkat, dengan kriteria hasil :  Monitor ststus hidrasi (mis.frekuensi nadi,
 Membran mukosa lembab  Asupan cairan meningkat kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
 Asupan makanan dan cairan adekuat untuk  Output urin meningkat kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan
kebutuhan harian  Membran mukosa lembap darah)
 Turgor jaringan baik  Asupan makanan  Monitor berat badan harian
 Tidak ada tanda edema atau dehidrasi  Edema menurun  Monitor berat badan sebelum dan sesudah
 Urin berwarna kuning bening dengan berat  Dehidrasi menurun dialisis
jenis dalam rentang normal  Asites menurun  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.
 Haluaran urin sesuai dengan asupan  Konfusi menurun hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)
 Berat badan stabil  Tekanan darah membaik  Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP,
 Frekuensi nadi membaik PAP, PCWP jika tersedia)
 Kekuatan nadi membaik Terapeutik
 Tekanan arteri rata-rata membaik  Catat Intake-output dan hitung balans cairan
24 jam
 Mata cekung membaik
 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
 Turgor kulit membaik
 Berikan cairan intravena, jika perlu
 Berat badan membaik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Pemantauan Cairan (I.03121)

Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah
menyempit, turgor kulit menurun, membran
hematokrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis.
dispnea, edema perifer, edema anasarka NP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
Cilical Care Manager dalam waktu singkat)
 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan
cairan (mis. prosedur pembedahan mayor,
……………………………
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
Intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan -
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Defisit Nutrisi (D.0032) Setelah dilakukan intervensi selama…………….. maka Status Managemen Gangguan Makan
Berhubungan dengan: nutrisi (L.03030) terpenuhi, dengan kriteria hasil: Observasi
 Porsi makanan yang dihabiskan meningkat  Monitor asupan dan keluaran makanan dan cairan serta
1. Ketidakmampuan menelan makanan
 Kekuatan otot mengunyah meningkat kebutuhan kalori
2. Ketidakmampuan mencerna makanan  Kekuatan otot menelan meningkat Terapeutik
 Timbang berat badan secara rutin
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien  Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi
 Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik
meningkat
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme (termasuk olahraga) yang sesuai
 Pengetahuan tentang pilihan makanan sehat meningkat
5. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)  Lakukan kontak perilaku ( mis. Target berat badan, tanggung
 Pengetahuan tentang pilihan minuman sehat meningkat
jawab perilaku)
6. Faktor psikologis (mis. stres, keenganan untuk makan)  Pengetahuan tentang standart asupan nutrisi yang tepat
 Didampingi ke kamar mandi untuk pengamatan perilaku
meningkat
memuntahkan kembali makanan
Dibuktikan dengan :  Penyiapan dari penyimpanan makanan yang aman
meningkat  Berikan pengamatan positif terhadap keberhasilan targer dan
-
 Penyiapan dari penyimpanan minuman yang aman perubahan perilaku
meningkat  Berikan konsekuensi jika tidak tercapai target sesuai kontak
 Sikap terhadap makanan / minuman sesuai dengan tujuan  Rencanakan program pengobatan untuk perawatan dirumah
kesehatan meningkat (mis. Medis, konseling)
 Perasaan cepat kenyang menurun Edukasi
 Anjurkan membuat catatan harian tentang perasaan dan situasi
 Nyeri abdomen menurun
pemicu pengeluaran makanan (mis.pengeluaran yang
 Sariawan menurun
disengaja, muntah, aktivitas berlebihan)
 Rambut rontok menurun
 Ajarkan pengaturan diet yang tepat
 Diare menurun  Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah
 Berat badan indeks massa tubuh (IMT) membaik perilaku makan
 Frekuensi makan membaik
Kolaborasi
 Nafsu makan membaik
 Bising usus membaik  Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan,
 Tebal lipatan kulit trisep membaik kebutuhan kalori dan pilihan makanan.
 Membran mukosa membaik Managemen Nutrisi
Observasi
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
 Monitor asupan makanan
Terapeutik
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Sajikan makanan yang menarik dan suhu yang sesuai
 Hentikan makan melalui selang jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :

GANGGUAN ELIMINASI URINE (D0040) SETELAH DILAKUKAN INTERVENSI SELAMA … JAM 3. Manajemen Eliminasi Urine
MAKA KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH Observasi:
Berhubungan dengan : MENINGKAT, DENGAN KRITERIA HASIL :
o Identifkasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
o Sensasi berkemih meningkat o Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau
o Penurunan kapasitas kandung kemih
o Desakan berkemih (urgensi) menurun inkontinensia urine
o Iritasi kandung kemih
o Distensi kandung kemih menurun o Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma,
o Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda
o Berkemih tidak tuntas (hesistancy) menurun volume, dan warna)
gangguan kandung kemih
o Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi o Volume residu urin menurun
Terapeutik:
ginjal , operasi saluran kemih, anestesi, dan obat- o Urin menetes (dribbling) menurun
o Nokturia menurun o Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
obatan)
o Mengompol menurun o Batasi asupan cairan, jika perlu
o Kelemahan otot pelvis
o Enuresis menurun o Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
o Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. imobilitas)
o Hambatan lingkungan Edukasi
o Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan
o Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
eliminasi
o Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
o Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. anomali
o Anjurkan mengambil specimen urine midstream
saluran kemih kongenital)
o Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat
o Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun) untuk berkemih
o Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
Dibuktikandengan : pinggul/berkemihan
o Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
o Desekan berkemih (Urgensi)
o Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
o Urin menetas (dribbling)
o Sering buang air kecil Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu
o Nokturia
o Mengompol
2. Dukungan perawatan diri BAB/BAK
o Enuresis Observasi :
o Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
o Distensi kandung kemih
o Monitor integritas kulit pasien
o Berkemih tidak tuntas (Hesitancy)
o Volume residu urin meingkat
Terapeutik :
o Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
o Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara
konsisten
o Jaga privasi selama eliminasi
o Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
o Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah digunakan
o Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
o Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal, urinal), jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan BAK/BAB secara rutin
 Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
D.0023 Hipovolemia. Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama …x…. jam/hari Manajemen Hipovolemia
Penyebab diharapkan Status Cairan Membaik (L.03028) dengan kriteria  Observasi:
1. Kehilangan cairan aktif hasil :  Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. frekuensi
2. Kegagalan mekanisme regulasi  Kekuatan nadi meningkat nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanandarah menurun,
3. Peningkatan permeabilitas kapiler  Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulitmenurun, membran
4. Kekurangan intake cairan  Output urine meningkat mukosa, kering, volume urinmenurun, hematokrit
5. Evaporasi  Pengisian vena meningkat meningkat, haus, lemah)
Gejala dan Tanda  Ortopnea menurun  Monitor intake dan output cairan
Mayor :  Dispnea menurun  Terapeutik
1. Frekuensi nadi meningkat  Hitung kebutuhan cairan
 Paroxysmal nocturnal dispena (PND) menurun
2. Nadi teraba lemah  Berikan posisi modified trendelenburg
 Ederna anasarka menurun
3. Tekanan darah menurun
 Edema perifer menurun  Berikan asupan cairan oralEdukasi
4. Tekanan Nadi menyempit
 Distensi vena jugularis menurun  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5. Turgor kulit menyempit
6. Membran mukosa kering  Suara napas tambahan menurun  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
7. Voluem urin menurun  Kongesti paru menurun  Kolaborasi
8. Hemtokrit meningkat  Perasaan lemah menurun  Kolaborasi pemberian cairan IV isotons (mis. Nacl, RL)
Minor :  Keluhan haus menurun  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa 2,5%,
1. Merasa lemah  Konsentrasi urine menurun Nacl 0,4%)
2. Mengeluh haus  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
3. Pengisian vena menurun plasmanate)
4. Status mental berubah  Kolaborasi pemberian produk darah
5. Suhu tubuh meningkat
6. Konsentrasi urin meningkat
7. Berat badan turun tiba-tiba
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Gangguan Rasa Nyaman (D.0074) Setelah dilakukan intervensi selama …….. maka Rasa Manajemen Nyeri (I.08238)
Berhubungan dengan : Nyaman (L.08064) meningkat, dengan kriteria hasil :
 Gejala penyakit  Rileks meningkat Observasi
 Gangguan stimulasi ruangan  Keluhan sulit tidur menurun  Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi, frekuensi,
 Kurang pengendalian lingkungan  Keluhan kedinginan menurun kualitas,intensitas nyeri.)
 Ketidakadekuat sumber daya (dukungan  Keluhan kepanasan menurun  Identifikasi skala nyeri
finansial,social,dan pengetahuan)  Keluhan gatal menurun  Identifikasi factor yang memperberat nyeri
 Kurangnya privasi  Pola eliminasi membaik  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Efek samping terapi (medikasi,radiasi,kemoterapi)  Postur tubuh membaik  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
Dibuktikan dengan :  Gelisah menurun diberikan.
 Mengeluh tidak nyaman  Iritabilitas menurun  Monitor efek samping penggunaan analgesik
 Tampak meringis Terapeutik
 Sulit tidur  Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
 Gelisah (TENS, terapi music,terapi bermain,kompres
 Pola eliminasi berubah hangat/dingin,Teknik imajinasi terbimbing)
 Postur tubuh berubah  Kontrol lingkungan yang memperberat
 Mual nyeri(suhu,pencahayaan)
 Lelah  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Gatal  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
 jelaskan tujuan penyebab,periode dan pemicu nyeri
Cilical Care Manager  Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
 Anjurkan menggunakan analgesik
Kolaborasi
……………………………  Kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
Pengaturan Posisi ( I.01019 )
Observasi
 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah
posisi
 Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
 Tempatkan pada posisi terapeutik
 Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
 Sediakan matras yang kokoh
 Atur posisi yang disukai
 Atur posisi untuk mengurangi sesak
 Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
 Berikan topangan pada area edema
 Tinggikan tempat tidur dibagian kepala
 Hindari posisi yang menambah ketegangan pada luka
 Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
 Ubah posisi dalam 2 jam
 Pertahankan posisi dan integritas traksi
Edukasi
 Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
 Ajarkan penggunaan postur yang baik
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah
posisi,jika perlu
Terapi Relaksasi (I.09326)
Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi,atau gejala lain yang menggangu kemampuan
kognitif.
 Periksa ketegangan otot,fekuensi nadi,tekanan darah,dan suhu
sebelum dan sesudah latihan)
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang tenang
 Berikan informasi tentang persiapan dan prosedur Teknik
relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada yang lembut dengan irama yang lambat
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgesic atau Tindakan medis lain jiak perlu.
Edukasi
 Jelaskan tujuan,manfaat,Batasan dan jenis relaksasi yang
tersedia (music,Teknik nafas dalam,relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci Teknik relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman

 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi.
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Luaran Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Nausea (D.0076) Setelah dilakukan intervensi selama…………….. maka Tingkat Manajemen Mual(I.03117)
Nausea (L.8065) membaik, dengan kriteria hasil: Observasi
Berhubungan dengan:  Perasaan ingin muntah menurun  Identifikasi pengalaman mual
 Gangguan biokimiawi (mis. uremia, ketoasidosis  Perasaan asam di mulut menurun  Identifikasi isyarat nonvormal ketidaknyamanan (mis. bayi,
diabetic)  Sensasi panas menurun anak-anak, dan merek yang tidak dapat berkominikasisecara
 Ganggan esophagus efektif)
 Sensasi dingin mnurun
 Distensi lambung  Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. nafsu
 Deaforesis menurun
 Iritasi lambung makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
 Takikardiamenurun
 Gangguan pankreas  Identifikasi faktor penyebab mul (mis. pengobatan dan
 Pucat membaik
 Peragangan kapsul limpa prosedur)
 Dilatasi pupil membaik
 Tumor terlokalisasi (mis. neuroma akustik, tumor  Identifikasi antimetik untuk mencegah mual (kecuali mual
 Nafsu makan membaik
otak primer atau sekunder, metastasis tulang di dasar pada kehamilan)
 Jumlah saliva membaik
tengkorak)  Monitor mual (mis. frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
Peningkatan tekanan intraabdominal (mis.  Frekuensi menelan membaik
  Monitor asupan nutrisi dan kalori
Keganasan intraabdomen) Terapeutik
 Peningkatan tekanan intrakranial  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. bau tak
 Peningkatan tekanan inrtaorbital (mis. Glukoma) sedap, suara, dan rangsangan visualyang tidak menyenangkan)
 Mabuk perjalanan  Kurangi atu hilangkan keadaan penyebab mual (mis.
 Kehamilan kecemasan, ketakutan, kelelahan)
 Aroma tidak sedap  Berikan makanan dlam jumlah kecil dan menarik
 Rasa makanan atau minuman yang tidak enak  Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
 Stimulasi penglihatan tidak menyenangkan berwarna , jika perlu
 Faktor psikologis (mis. Kecemasan, ketakutan, Edukasi
ketakutan, stress)  Anjuran istirahat dan tdur yang cukup
 Efek agen farmakologis  Anjuran sering membersihkan mulut kecuali jika merangsang
 Efek toksin mual
 Anjuran makanan tinggikarbohidrat dan rendah lemak
Dibuktikan dengan :  Anjuran penggunaan tehnik nonformakologis untuk mengatasi
 Mengeluh mual mual(mis. biofeedback, hypnosis, relaksasi, terpi musik,
 Merasa ingin muntah ekupresur)
 Tidak berminat makan Kolaborasi
 Sering menelan  Kolaborasi pemberian antimetik, jika perlu
 Saliva meningkat
Manajemen Muntah (I.03118)
 Pucat
Observasi
 Diaforesis
 Identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi,
 Takikardia
adanya darah, waktu, frekuensi dan durasi)
 Pupil dilatasi  Periksa volume muntah
 Identifikasi riwayat diet (mis. pengobatan dan prosedur)
 Identifikasi kerusakan esophagus dan faring posterios jika
muntah terlalu lama
 Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
 Monitor keseimbangan dan elektrolit
Terapeutik
 Kontrol fakor lingkungan penyebab muntah (mis. bau tak
sedap, suara, dan stimulasi visual yang tidak menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis.
kecemasan, ketakutan)
 Atur posisi untuk mencegah aspirasi
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Bersihkan mulut dan hidung
 Berikan dukungan fisik saat muntah (mis. membantu
membungkuk atau menundukkan kepala)
 Berikan kenyamanan selama muntah (mis. kompres dingin di
dahi, atau sediakan pakaian kering dan bersih)
 Berikan cairan yang tidak mengndung karbonasi minimal 30
menit setelah muntah
Edukasi
 Anjuran membawa kantong plastik untuk menampung muntah
 Anjuran memperbanyak istrirahat
 Ajarkan penggunaan tenk non farmakologis untuk mengelola
muntah (mis.biofeedback, hypnosis , relaksasi, terapi musik,
akupresur)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antimetik, jika perlu
………………………….. …………………………..
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Gangguan Pola Tidur (D.0055) Setelah dilakukan intervensi selama …….. maka Pola Tidur Dukung Tidur (I.05174)
Berhubungan dengan : (L.05045) membaik, dengan kriteria hasil : Observasi
Hambatan Lingkungan Keluhan sulit tidur menurun Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Kurang Kontrol Tidur Keluhan Sering Terjaga menurun Identifikasi factor pengganggu tidur
Kurang Privasi Keluhan tidak puas tidur menurun Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
Restraint Fisik Keluhan pola tidur berubah menurun Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Ketiadaaan Teman Tidur
Terapeutik
Dibuktikan dengan : Modifikasi Lingkungan
Mengeluh sulit tidur Batas waktu tidur siang, jika perlu
Mengeluh sulit terjaga Fasilitasi menghilangkan Stres sebelum tidur
Mengeluh tidak puas tidur Tetapkan jadwal tidur rutin
Mengeluh pola tidut berubah Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyaman
Mengeluh istirahat tidak cukup Sesuaikan jadwal pemberian obat dan tindakan untuk menunjang
Tidak ada produksi urin dalam 6 jam siklus tidur terjaga
Mengeluh kemampuan beraktivitas
Kondisi pasca operasi Edukasi
Nyeri /kolik Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Hipertiroidisme Anjurkan menempati kebiasaan waktu tidur
Kecemasan Anjurkan menghindari makanan atau minuman yang
Penyakit Paru mengganggu tidur
Kehamilan Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung
Periode pasca partum supresor terhadap tidur REM
Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur
Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara nonfarmakologi
lainnya
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian Obat Oral
Perawat Primer
……………………………
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :

RISIKO KETIDAKSETABILAN KADAR GLUKOSA SETELAH DILAKUKAN INTERVENSI SELAMA … JAM 4. Manajemen Hiperglikemia
DARAH (D0038) MAKA KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH
MEMBAIK, DENGAN KRITERIA HASIL : Observasi:
Berhubungan dengan :
o Koordinasi meningkat o Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
o Kurang terpapar informasi tentang manajemen o Kesadaran meningkat o Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
diabetes o Mengantuk cukup meningkat (mis. Penyakit kambuhan )
o Ketidak tepatan pemantauan glukosa darah o Pusing menurun o Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
o Manajeman medikasi tidak terkontrol o Lelah/ lesu menurun o Monitor tanda dan gejala hiperglikemia ( mis,
o Kehamilan o Keluhan lapar sedang poliuria,polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan
o Periode pertumbuhan cepat kabur, sakit kepala)

o gemetar menurun
o Stress berlebihan o Monitor intake dan output cairan
o berkeringat menurun
o Penambahan berat badaan o Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan
o Mulut kering menurun
darah ortostatik, dan frekuensi nadi
o Kurang dapat menerima diagnosis o Rasa haus sedang
o Prilaku aneh menurun Terapeutik:
Dibuktikandengan :
o Kesulitan bicara menurun
o Berikan asupan cairan oral
o Diabetes mellitus o Kadar glukodalam darah membaik
o Konsultasikan dengan medis jika tanda dan gejala
o Ketoasidosis diabetik o Palpitasi membaik hiperglikemia tetap ada ataumemburuk
o Hipoglikemia o Perilaku membaik o Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
o Diabetes gestasional o Jumlah urine membaik
Edukasi
o Penggunaan kortikosteroid
o Nutrisi parenteral total (TPN) o Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih
dari 250 mg/dl
o Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
o Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
o Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika
perlu
o Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan
bantu professional kesehatan
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
o Kolaborasi pemberian cairan iv, jika perlu
o Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Kesiapan Peningkatan Pengetahuan (D.0113) Setelah dilakukan intervensi selama …….. Promosi Kesiapan Penerimaan
Berhubungan dengan : maka Status tingkat Pengetahuan Meningkat Informasi(1.12470)
- (L.12111) meningkat, dengan kriteria hasil : Observasi
Dibuktikan dengan :  Perilaku sesuai anjuran meningkat  Identifikasi informasi yang akan disampaikan
 Mengungkapkan minat dalam belajar  Verbalisasi minat dalam belajar  Identifikasi pemahaman tentang kondisi
 Menjelaskan pengetahuan tentang suatu meningkat kesehatan saat ini
topik  Kemampuan menjelaskan pengetahuan  Identifikasi kesiapan menerima informasi
 Menggambarkan pengalaman sebelumnya tentang suatu topik meningkat
Terapeutik
yang sesuai dengan topik  Kemampuan menggambarkan
 Lakukan penguatan potensi pasien dan
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan pengalaman sebelumnya yang sesuai
keluarga untuk menerima informasi
dengan topik meningkat
 Libatkan pengambil keputusan dalam keluarga
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan
untuk menerima informasi
meningkat
 Fasilitasi mengenali kondisi tubuh yang
 Pertanyaan tentang masalah yang
membutuhkan layanan keperawatan
dihadapi menurun
 Dahulukan menyampaikan informasi baik
 Persepsi yang keliru terhadap masalah
(positif) sebelum menyampaikan informasi
menurun
kurang baik (negatif) terkait kondisi pasien
 Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi
jika pasien membutuhkan bantuan
 Catat identitas dan nomor kontak pasien untuk
mengingatkan atau follow up kondisi pasien
 Fasilitasi akses pelayanan pada saat
dibutuhkan

Edukasi
 Berikan informasi berupa alur, leaflet, atau
Cilical Care Manager gambar untuk memudahkan pasien

mendapatkan informasi Kesehatan
 Anjurkan keluarga mendampingi pasien
……………………………
selama fase akut, progresif, atau terminal, jika
memungkinkan
Kolaborasi
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Gangguan Citra Tubuh (D.0083) Setelah dilakukan intervensi selama …….. Promosi Citra Tubuh (l.09305)
Berhubungan dengan : maka citra tubuh meningkat (L.09068) Observasi
 Perubahan struktur/bentuk tubuh meningkat, dengan kriteria hasil :  Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan
 Perubahan fungsi tubuh  Melihat bagian tubuh membaik tahap perkembangan
 Perubahan fungsi kognitif  Menyentuh bagian tubuh membaik  Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan
 Ketidaksesuain budaya, keyakinan atau  Verbalisasi kecacatan bagian tubuh umur terkait citra tubuh
sistem nilai membaik
 Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin, dan
 Transisi perkembangan  Verbalisasi kehilangan bagian tubuh
membaik umur terkait citra tubuh
 Gangguan psikososial
 Efek tindakan/pengobatan Terapeutik
 Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
 Diskusikan perbedaan penampilan fisik
terhadap harga diri
 Diskusikan perubahan akibat pubertas,
kehamilan, dan penuaan
 Diskusikan kondisi stress yang mempengaruhi
citra tubuh (mis: luka, penyakit, pembedahan)
……………………………
 Diskusikan cara mengembangkan harapan
citra tubuh secara realistis
 Diskusikan persepsi pasien dan keluarga
tentang perubahan citra tubuh
Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan gambaran diri
sendiri terhadap citra tubuh
Promosi Koping (I.09312)

Observasi
 Identifikasi kegiatan jangka pendek dan
Panjang sesuai tujuan
 Identifikasi kemampuan yang dimiliki
 Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk
memenuhi tujuan
 Identifikasi pemahaman proses penyakit
 Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan
hubungan
Terapeutik
 Diskusikan perubahan peran yang dialami
 Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
 Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
 Diskusikan untuk mengklarifikasi
kesalahpahaman dan mengevaluasi perilaku
sendiri
 Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan
rasa bersalah dan rasa malu
 Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya
pada diri sendiri
 Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang
dibutuhkan
 Berikan pilihan realistis mengenai aspek-
aspek tertentu dalam perawatan
 Motivasi untuk menentukan harapan yang
realistis
Edukasi
 Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan sama
 Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
 Latih keterampilan sosial, sesuai kebutuhan
Perawat Primer
……………………………
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Nyeri kronis (D.0078) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
Penyebab selama…….x……. jam, diharapkan Tingkat nyeri Observasi:
 Kondisi muskuloskeletal kronis menurun (L.08066) dengan kriteria hasil:  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Kerusakan sistem saraf  Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
 Penekanan saraf  Perasaan depresi menurun  Identifikasi skala nyeri
 Infiltrasi tumor  Meringis menurun  Idenfitikasi respon nyeri non verbal
 Ketidakseimbangan neurotransmiter,  Gelisah menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
neuromodulator, dan reseptor  Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat memperingan nyeri
 Gangguan imunitas (mis: neuropati terkait  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
HIV, virus varicella-zoster)  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Gangguan fungsi metabolik  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Riwayat posisi kerja statis  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
 Peningkatan indeks massa tubuh diberikan
 Kondisi pasca trauma  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Tekanan emosional Terapeutik
 Riwayat penganiayaan (mis: fisik, psikologis,  Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
seksual) nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupresur, terapi music,
 Riwayat penyalahgunaan obat/zat biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
Tanda dan Gejala
bermain)
Mayor:
Subjektif  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Mengeluh nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Merasa depresi (tertekan)
Objektif  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Tampak meringis
 Gelisah Edukasi
 Tidak mampu menuntaskan aktivitas  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
Minor:  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Subjektif  Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
 Merasa takut mengalami cedera berulang  Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri
Objektif
 Bersikap protektif (mis. posisi menghindari Kolaborasi
nyeri)  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
 Waspada
 Pola tidur berubah Perawatan Kenyamanan (I. 08245)
 Anoreksia Observasi
 Fokus menyempit  Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis:
 Berfokus pada disi sendiri mual, nyeri, gatal, sesak)
 Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan
perasaannya
 Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik
 Berikan posisi yang nyaman
 Berikan kompres dingin atau hangat
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Berikan pemijatan
 Berikan terapi akupresur
 Berikan terapi hipnosis
 Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam
terapi/pengobatan
 Diskusikan mengenai situasi dan pilihan
terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi
 Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
 Ajarkan terapi relaksasi
 Ajarkan Latihan pernapasan
 Ajarkan Teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus,
antihistamin, jika perlu

Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan
Teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah,
dan suhu sebelum dan sesudah Latihan
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau Tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis: musik, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik yang
dipilih
 Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis: napas
dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)
NAMA PASIEN :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :

TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN:LAKI-LAKI/PEREMPUAN
Tanggal : Jam :

Disrefleksia Otonom D.0061 Setelah dilakukan intervensi selama...................maka Status Manajemen Disrefleksia
Berhubungan dengan : Neurologis (L.06053) membaik dengan kriteria hasil : Observasi:
1. Cidera pada medulla spinalis □ Tingkat kesadaran meningkat □ Identifikasi Rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (
2. Pembedahan medulla spinalispada T7 keatas □ Reaksi pupil meningkat mis.distensi kandung kemih, kalkuli ginjal, infeksi, impaksi
3. Proses keganasan pada medulla □ Sakit kepala menurun feses, pemeriksaan rektal, suposutoria, kerusakan kulit)
spinalis Dibuktikan dengan □ Tekanan darah sistolik membaik □ Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia ( mis.distensi
DS : □ Frekuensi nadi membaik kandung kemih, impaksi feses, lesi kulit, stoking suportif, dan
□ Sakit kepala □ ……………………………………... pengikat perut)
□ Nyeri dada □ Monitor tanda dan gejala disrefleksiaotonom
□ Pandangan kabur (mis,hipertensi paroksismal, bradikardia, takikardia,
□ Kongesti konjungtiva diaphoresis diatas tingkat cedera, pucat dibawah tingkat
□ Kongesti nasal cedar, sakit kepala, menggigil tanpa demam, ereksi
□ Parestesia pilomotor, dan nyeri dada)
□ Sensasi logam di mulut □ Monitor kepatenan kateter urine, jika terpasang
DO : □ Monitor terjadinya hiperrefleksia
□ Tekanan arah sistolik meningkat >20% □ Monitor tanda-tanda
□ Bercak merah pada kulit diatas lokasi cedera vital Terapeutik:
□ Diaphoresis diatas lokasi cedera □ Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia
□ Pucat dibawah lokasi cedera □ Berikan posisi fowler, jika perlu
□ Bradikardia dan/atau takikardia □ Pasang kateter urine, jika
□ Menggigil perlu Edukasi
□ Sindrom Horner □ Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia

□ Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia
□ Refleks pilomotorik □ Anjurkan pasien dan/atau keluarga jika mengalami tanda
□ Dilatasi pupil dan gejala disrefleksia
□ Penie erection □ Kolaborasi
□ Semen emission □ Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena,
sesuai indikasi
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Risiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Sensasi Perifer
Faktor risiko: 3X24 jam, diharapkan neurovaskuler perifer Observasi
Hiperglikemia meningkat dengan kriteria hasil: Identifikasi penyebab perubahan sensasi
Obstruksi vaskuler 1. Sirkulasi arteri meningkat Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis,
Fraktur 2. Sirkulasi vena meningkat sepatu dan pakaian
Imobilisasi 3. Nyeri menurun Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
Penekanan mekanis (mis. torniket, gips, 4. Nadi membaik Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
balutan, restraint) 5. Suhu tubuh membaik Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan
Pembedahan ortopedi 6. Warna kulit membaik tekstur benda
Trauma Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
Luka bakar Monitor perubahan kulit
Monitor adanya tromboflebitis dan
tromboembolivena
Terapeutik
Hindari pemakaian benda-benda berlebihan
suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji
suhu air
Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat
memasak
Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit
rendah
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
Pengaturan Posisi
Observasi
Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik
yang tepat
Tempatkan pada posisi terapeutik
Tempatkan objek yang sering digunakan dalam
jangkauan
Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
jawaban
Sediakan matras yang kokoh/padat
Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis. semi-
Fowler)
Atur posisi yang meningkatkan drainage
Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera
Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih diatas
level jantung
Tinggikan tempat tidur bagian kepala
Berikan bantal yang tepat pada leher
Berikan topangan pada area edema
Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi
(mis. tengkurap/good lung down)
Motivasi melakukan ROM aktif/pasif
Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
Hindari menempatkan stump amputasi pada
posisi fleksi
Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan
pada luka
Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah
posisi
Ubah posisi tiap 2 jam
Ubah posisi dengan teknik log roll
Pertahankan posisi dan integritas traksi
Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi
Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posisi, jika perlu
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0149) Setelah dilakukan intervensi selama………….,maka Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Berhubungan dengan : Bersihan jalan nafas (L.01001) dapat teratasi, dengan Observasi
Spasme jalan nafas kriteria hasil: Identifikasi kemampuan batuk
Hipersekresi jalan nafas Batuk efektif meningkat Monitor adanya retensi sputum
Disfungsi neuromuskuler Produksi sputum menurun Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
Benda asing dalam jalan nafas Mengi menurun Monitor input dan output cairan (mis. Jumlah dan karakteristik)
Adanya jalan nafas buatan Wheezing menurun Terapeutik
Sekresi yang tertahan Mekonium menurun Atur posisi semi fowler dan fowler
Hyperplasia dinding jalan nafas Dispnea menurun Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
Proses infeksi Ortopnea menurun Buang secret pada tempat sputum
Respon alergi Sulit bicara menurun Edukasi
Efek agen farmakologis (mis. Anastesi) Sianosis menurun Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
Gelisah menurun Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
Dibuktikan dengan : Frekuensi napas…..x/menit kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
Batuk tidak efektif Pola napas membaik Anjurkan mengulangi tarik nafas dalam hingga 3 kali
Tidak mampu batuk Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas dalam yang ke-3
Sputum berlebih Kolaborasi
Mengi, wheezing dan ronchi kering Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran:
Mekonium di jalan nafas (pada neonates) ……………………………………………………………………………., jika
Dispnea perlu
Sulit bicara Pemantauan Respirasi (I.01014)
Otopnea Observasi
Gelisah Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
Sianonis Monitor pola nafas
Bunyi nafas menurun Monitor kemampuan batuk efektif
Frekuensi nafas… x/menit Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Pola nafas berubah Palpasi kesimterisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi nafas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Observasi
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
Posisikan semi-fowler atau fowler
Berikan minum hangat
Lakukan fisoterapi dada, jika perlu
Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda padat dengan Mcgill Forcep
Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik:
………………………………………………………., jika perlu
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan intervensi selama……………... Manajemen nyeri (I.08238)
Berhubungan dengan: maka Nyeri akut (L.08066) dapat menurun Observasi:
o Agen pencedera fisiologis (mis. dengan kriteria hasil: o Monitor lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
inflamasi, iskemia, neoplasma) o Kemampuan menuntaskan aktivitas kualitas, intensitas nyeri
o Agen pencedera kimiawi (mis. meningkat o Identifikasi skala nyeri
terbakar, bahan kimia iritan) o Keluhan nyeri menurun o Identifikasi respon nyeri non verbal
o Agen pencedera fisik (mis. abses, o Meringis menurun o Identifikasifaktor yang memperberat dan
amputasi, terbakar, terpotong, o Sikap protektif menurun memperingn nyeri
mengangkat berat, prosedur operasi, o Gelisah menurun o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
trauma, latihan fisik berlebihan) o Kesulitan tidur menurun tentang nyeri
o Menarik diri menurun o Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
Dibuktikan dengan:
o Berfokus pada diri sendiri menurun nyeri
o Mengeluh nyeri
o Diaforesis menurun o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
o Tampak meringis
o Perasaan depresi (tertekan) menurun o Monitor keberhasilan terapi komplementer
o Bersikap protektif (mis. waspada,
o Perasaan takut mengalami cedera berulang yang sudah diberikan
posisi menghindari nyeri)
menurun o Monitor efek samping penggunaan analgetik
o Gelisah
o Anoreksia menurun Terapeutik:
o Frekuensi nadi meningkat
o Perineum tertasa tertekan menurun o Berikan teknik nonfarmakologis untuk
o Sulit tidur
o Uterus teraba membulat menurun mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
o Tekanan darah meningkat akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
o Pola napas berubah o Ketegangan otot menurun
o Pupil dilatasi menurun pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
o Nafsu makan berubah terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
o Proses berfikir terganggu o Muntah menurun
bermain)
o Mua menurun
o Menarik diri o Frekuensi nadi membaik o Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
o Berfokus pada diri sendiri o Pola napas membaik nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
o Diaforesis o Tekanan darah membaik kebisingan)
o Proses berpikir membaik o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Fokus membaik o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
o Fungsi berkemih membaik pemilihan strategi meredakan nyeri
o Perilaku membaik Edukasi
o Nafsu makan membaik pola tidur membaik o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian analgetik (I.08243)

Observasi
o Identifikasi karakteristik nyeri (mis. penvetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
o Identifikasi riwayat alergi obat
o Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis.
narkotika, non-narkotika, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
o Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemeberian analgesik
o Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
o Diskusikan jenis nalgesik yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
o Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau
bolus opioid untuk mempertahankan kadar
dalam serum
o Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respon pasien
o Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
o Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Defisit Perawatan Diri D.0109 setelah diakukan intervensi selama ................. maka diharapkan Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
Berhubungan dengan: perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil: Observasi:
 Gangguan muskuloskeletal  Kemampuan mandi meningkat (5)  Indentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
 Gangguan neuromuskular  Kemampuan mengenakan pakaian meningkat (5)  Monitor tingkat kemandirian
 Kelemahan  Kemampuan makan meningkat (5)  Indentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
 Gangguan psikologis dan/atau psikotik  Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) meningkat (5) berhias, dan makan
 Penurunan motivasi/ minat  Verbalisali keinginan melakukan perawatan diri meningkat Terapeutik
Dibuktikan dengan: (5)  Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana hangat,
 Menolak melakukan perawatan diri  Minat melakukan perawatan diri meningkat (5) rileks, privasi)
 Tidak mampu mandi/ mengenakan  Mempertahankan kebersihan diri meningkat (5)  Siapkan keperluan mandi (mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun
pakaian/makan/ke toilet/ berhias diri  Mempertahankan kebersihan mulut meningkat (5) mandi)
 Minat melakukan perawatan diri kurang  Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
 Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan malakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampun
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Defisit Perawatan Diri D.0109 setelah diakukan intervensi selama ................. maka diharapkan Dukungan Perawatan Diri: BAB/ BAK (I.11349)
Berhubungan dengan: perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil: Observasi:
 Gangguan muskuloskeletal  Kemampuan mandi meningkat (5)  Indentifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai usia
 Gangguan neuromuskular  Kemampuan mengenakan pakaian meningkat (5)  Monitor integritas kulit pasien
 Kelemahan  Kemampuan makan meningkat (5) Terapeutik
 Gangguan psikologis dan/atau psikotik  Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) meningkat (5)  Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
 Penurunan motivasi/ minat  Verbalisali keinginan melakukan perawatan diri meningkat  Dukung pengguanaan taoilet/ commode/ pispot/ urinal secara
Dibuktikan dengan: (5) konsisten
 Menolak melakukan perawatan diri  Minat melakukan perawatan diri meningkat (5)  Jaga privasi selama eliminasi
 Tidak mampu mandi/ mengenakan  Mempertahankan kebersihan diri meningkat (5)  Ganti pakaian setelah eliminasi, jika perlu
pakaian/makan/ke toilet/ berhias diri Mempertahankan kebersihan mulut meningkat (5)  Bersihkan alat bantu BAB/BAK setelah digunakan
 Minat melakukan perawatan diri kurang  Latih BAB/BAK sesuai jadwal, jika perlu
 Sediakan alat bantu (mis. Kateter eksternal, urinal), jika perlu
Edukasi
 Anjurkan BAB/BAK secara rutin
 Anjurkan ke kamar mandi/ toilet, jika perlu
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Disfungsi Seksual Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Edukasi Seksualitas
diharapkan fungsi seksual membaik Observasi:
D.0072
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Berusaha mengalami perubahan fungsi seksual selama fase Kriteria Hasil:
Terapeutik:
1 Kepuasan hubungan seksual meningkat
respon seksual berupa hasrat, terangsang, orgasme dan 2 Verbalisai aktivitas seksual berubah  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
relaksasi yang dipandang tidak memuaskan, tidak 3 Verbalisasi peran seksual berubah  Jadwal pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
4 Verbalisasi fungsi seksual berubah  Baerikan kesempatan untuk bertanya
bermakna/tidak adekuat 5 Keluhan nyeri saat berhubungan seksual (dispareunia)  Fasilitasi kesadaran keluarga terhadap anak dan remaja serta
menurun pengaruh media
6 Hasrat seksual meningkat Edukasi
7 Orientasi seksual meningkat
 Jelaskan anatomi dan fisiologi system reproduksi laki-laki dan
perempuan
 Jelaskan perkembangan seksualitas sepanjang siklus kehidupan
 Jelaskan perkembangan emosi masa anak dan remaja
 Jelaskan pengaruh tekana kelompok dan social terhadap aktivitas
seksual
 Jelaskan konsekuensi negative mengasuh anak pada usia dini
(mis.kemiskinan, kehilangan karis dan pendidikan)
 Jelaskan risiko tertular penyakit menular seksual dan AIDS
akibat seks bebas
 Anjurkan orang tua menjadi educator seksualitas bagi anak-
anaknya
 Anjurkan anak/remaja tidak melakukan aktivitas seksual diluar
nikah
 Ajarkan keterampilan komunikasi asertif untuk menolak tekanan
teamn sebaya dan social dalam aktivitas seksual
Konseling Seksualitas
Observasi
 Identifikasi tingkat pengetahuan, masalah sistem reproduksi,

masalah seksualitas, dan penyakit menular seksual
 Identifikasi waktu disfungsi seksual dan kemungkinan
penyebab
 Monitor stres, kecemasan, depresi, dan penyebab disfungsi
seksual
Terapeutik
 Fasilitasi komunikasi antara pasien dan pasangan

 Berikan kesempatan kepada pasangan untuk menceritakan
permasalahan seksual
 Berikan pujian terhadap perilaku yang benar
 Berikan saran yang sesuai kebutuhan pasangan dengan
menggunakan Bahasa yang mudah diterima, dipahami, dan
tidak menghakimi
Edukasi
 Jelaskan efek pengobatan, Kesehatan dan penyakit terhadap

disfungsi seksual
 Informasikan pentingnya modifikasi pada aktivitas seksual
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan spesialis seksologi, jika perlu

NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Inkontinensia urine stress (D.0046) Setelah dilakukan intervensi selama……….. maka eliminasi urine E. Latihan Otot Panggul ( I.07215 )
(L.04034) membaik dengan kriteria hasil :
Berhubungan dengan :  Sensasi berkemih meningkat Observasi
 Kelemahan intrinsik spinkter uretra  Desakan berkemih meningkat  Monitor pengeluaran urine
 Perubahan degenerasi/non degenerasi otot pelvis  Distensi kandung kemih menurun
 Kekurangan estrogen  Berkemih tidak tuntas menurun Terapeutik
 Peningkatan tekanan intraabdomen  Volume residu urin menurun  Berikan reinforcement positif selama melakukan
 Kelemahan otot pelvis  Urine menetes menurun latihan dengan benar
 Nokturia menurun Edukakali
Dibuktikan dengan :  Mengompol menurun
 Mengeluh keluar urin <50 ml saat tekanan abdominal  Anjurkan berbaring
 Enuresis menurun  Anjurkan tidak mengkontraksikan perut, kaki dan
meningkat (mis. saat berdiri, bersin, tertawa, berlari,  Dysuria menurun
atau mengangkat benda berat) bokong saat melakukan latihan otot panggul
 Anuria menurun  Anjurkan menambahkan durasi kontraksi-relaksasi 10
 Frekuensi BAK membaik detik dengan siklus 10-20 kali, dilakukan 3-4 kali
 Karakteristik urine membaik sehari
 Ajarkan mengkontraksikan sekitar otot uretra dan anus
seperti menhan BAB/BAK selama 5 detik kemudian
dikendurkan dan direlaksasikan dengan siklus 10 kali
 Ajarkan mengevaluasi latihan yang dilakukan dengan
cara menghentikan urine sesaat saat BAK, seminggu
sekali
 Anjurkan latihan 5-12 minggu
Kolaborasi
 Kolaborasi rehabilitasi medic untuk mengukur
kekuatan kontraksi otot dalam panggul,jika perlu
F. Perawatan inkontinensia urine (I.04163)
Observasi
 Indentifikasi penyebab inkontinensia urine (mis.
Disfungsi neurologis, gangguan mendula
spinalis,gangguan refleks destrusor, obat- obatan, usia,
riwayat operasi, gangguan fungsi kognitif)
 Indentifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap
 Monitor keefektifan obat,pembedahan dan terapi
mobilitas berkemih
Terapeutik
 Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
 Berikan pujian atas kebershian mencegah inkontinensia
 Ambil sempel urine untuk pemeriksaan urine lengkap
atau kultur
Edukasi
 Jelaskan definisi ,jenis inkontinensia,penyebab
inkontinensia urine
 Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
 Jelaskan jenis pemakaian dan lingkungan yang
mendukung proses berkemih
 Anjurkan membatasi konsumsi cairan selama 2-3 jam
menjelang tidur
 Anjurkan mamantau cairan keluar masuk serta pola
eliminasi urine
 Anjurkan minum minimal 1500cc/hari jika tidak
kontraindikasi
 Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan
coklat
 Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari
konstipasi
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli inkontinensia,jika perlu
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Hipovolemia [D.0023] Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Hipovolemia [I.03116]
selama .......x........ jam/hari maka Status Cairan Observasi :
□ Periksa Tanda dan Gejala Hipovolemia (mis. Frekuensi
Penyebab Membaik [L.03208] dengan kriteria hasil :
nadi meningkat, Nadi teraba lemah, Tekanan Darah
□ Kehilangan Cairan Aktif □ Kekuatan Nadi : Menurun, Tekanan nadi menyempit, tugorkulit
□ Kegagalan Mekanisme Regulasi □ Turgor Kulit : menurun, memberan mukosa kering, volume urine
menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
□ Kekurangan Intake Cairan □ Frekuensi Nadi :
□ Monitoring intake dan ouput cairan
□ Evaporasi □ Tekanan Darah : Terapeutik
□ Kadar Hb : □ Hitung kebutuhan cairan
Kondisi Klinis Terkait □ Berikan posisi modified Trendelenburg
□ Kadar Ht :
□ Berikan asupan cairan Oral
□ Penyakit Addison □ Suhu Tubuh : Edukasi
□ Trauma/Pendarahan □ Keluhan Haus □ Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
□ Luka Bakar □ Konsentrasi Urine □ Menganjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
□ AIDS □ Suara Nafas Tambahan
Kolaborassi
□ Penyakit Kronis □ Edama Perifer □ Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (Mis. NaCl, RL)
□ Muntah □ Intake Cairan □ Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (Mis.
□ Diare Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
□ Hepatomegali
□ Kolaborasi pemberian cairan koloid (Mis. Albumin,
□ Kolitis Ulseratif plasmanate)
□ Hipoalbuminemia □ Kolaborasi pemberian produk darah
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Manajemen Ansietas (I.09314)
Penyebab selama…….x……. jam, diharapkan Tingkat Ansietas Observasi:
 Krisis situasional menurun (L.09093) dengan kriteria hasil:  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis:
 Kebutuhan tidak terpenuhi  Verbalisasi kebingungan menurun kondisi, waktu, stresor)
 Krisis maturasional  Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Ancaman terhadap konsep diri menurun  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
 Ancaman terhadap kematian  Perilaku gelisah menurun
Terapeutik
 Kekhawatiran mengalami kegagalan  Perilaku tegang menurun
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
 Disfungsi sistem keluarga  Konsentrasi membaik kepercayaan
 Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan  Pola tidur membaik  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
 Faktor keturunan (temperamen mudah memungkinkan
teragitasi sejak lahir)  Pahami situasi yang membuat ansietas
 Penyalahgunaan zat  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Terpapar bahaya lingkungan (mis: toksin,  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
polutan, dan lain-lain)  Tempatkan barang pribadi yang memberikan
 Kurang terpapar informasi kenyamanan
Tanda dan Gejala  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
Mayor: kecemasan
Subjektif  Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
 Mengeluh bingung yang akan datang
 Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi Edukasi
 Sulit berkonsentrasi  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
Objektif dialami
 Tampak gelisah  Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
 Tampak tegang pengobatan, dan prognosis
 Sulit tidur  Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika
perlu
Minor:  Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
Subjektif sesuai kebutuhan
 Mengeluh pusing  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Anoreksia  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
 Palpitasi ketegangan
 Merasa tidak berdaya  Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
Objektif tepat
 Frekuensi nafas meningkat  Latih Teknik relaksasi
 Frekuensi nadi meningkat
 Tekanan darah meningkat Kolaborasi
 Diaforesis  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
 Tremor
 Muka tampak pucat
Observasi
 Suara bergetar
 Identifikasi penurunan tingkat energi,
 Kontak mata buruk
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
 Sering berkemih yang mengganggu kemampuan kognitif
 Berorientasi pada masa lalu  Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan
Teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah Latihan
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan
berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
analgetik atau Tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis: musik, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih Teknik
yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis:
napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing)
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Perfusi Perifer Tidak Efektif ( D.0009 ) Setelah dilakukan intervensi selama ….. Perawatan Sirkulasi ( I.02079 )
Berhubungan dengan : Maka Prefusi Perifer (L.02011) meningkat Observasi
1. Hiperglikemia Dengan kriteria hasil :  Periksa Sirkulasi perifer
2. Penurunan konsentrasi gemoglobin  Denyut nadi perifer meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
3. Peningkatan tekanan darah  Warna kulit pucat menurun  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
4. Kekurangan volume cairan  Pengisian kapiler membaik ekstremitas
5. Penurunan aliran arteri dan / atau vena  Akral membaik
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat  Turgor kulit membaik Teraupetik
(mis. merokok, gaya hidup monoton, trauma,  Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah
obesitas, asupan garam , imobilitas) keterbatasan perfusi
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit  Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan
(mis. diabetes melittus, hiperlipidemia) keterbatasan perfusi
8. Kurang aktivitas fisik.  Hindari penekana dan pemasangan turniquet pada area yang
cedera
Dibuktikan dengan :  Lakukan pencegahan infeksi
 Pengisian kapiler >3 detik.  Lakukan perawatn kaki dan kuku
 Nadi perifer menurun atau tidak teraba.  Lakukan hidrasi
 Akral teraba dingin.
 Warga kulit pucat. Edukasi
 Turgor kulit menurun.  Anjurkan berenti merokok
 Parastesia.  Anjurkanberolahraga rutin
 Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten).  Anjurkan mengecek air manid untuk menghindari kulit
 Edema. terbakar
 Penyembuhan luka lambat.  Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan dara,
 Indeks ankle-brachial < 0,90. antikoagulan dan penurunan kolestrol, jika perlu
 Bruit femoral.  Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
 Anjurkan penggunaaan obat penyekat beta
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
 Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
 Ajarkan program diet unutk memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
NAMA PASIEN :_______________________

TANGGAL LAHIR :______________________
Tanggal : Jam :
Penurunan Kapasitas Intrakranial Setelah dilakukan intervensi selama……………... Manajemen peningkatan tekanan intrakranial (I06194)
0066 maka Penurunan Kapasitas Intrakranial. D006 Observasi:
Berhubungan dengan: dapat membaik dengan kriteria hasil: o Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
o Lesi menempati ruang (mis. Space-occupaying- o Fungsi kognitif meningkat metabolisme, edema serebral
akibat tumor, abses) o Sakit kepala membaik o Monitor tanda gejala peningkatan TIK (Mis. Tekanan darah
o Gangguan Metabolisme (mis. Akibat hiponatremia, o Tekanan darah membaik meingkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola nafas
enselfalopati, uremikum, ensefalopati o Tekanan nadi membaik ireguler, kesadaran menurun )
hepatikumketaosidosis diabetik,septikemia) o Bradikardi menurun o Monitor MAP (Mean arterial pressure), jika perlu
o Edema serebral ( akibat cidera kepala o Pola nafas membaik
[hematomaepidural,hematoma o Monitor CVP
o Respon pupil membaik
subdural,hematomasubarachnoid,hematoma o Monitor PAWP ,jika perlu
o Respon neurologis meningkat
intraserebral] sroke iskemik, stroke o Tekanan intrakranial membaik o Monitor PAP , jika perlu
hemarogik,hipoksia,ensefalopatiiskemik, o Monitor ICP ( intra cranial pressure ), jika perlu
pascaoperasi.
o Monitor CPP (cerebral perfusion pressure)
o Peningkatan tekanan vena ( mis akibat trombosis
sinus vena serebral, gagaljantung, o Monitor gelombang ICP
trombosis/obstruksi, vena jugularis atau vena o Monitor status kesadaran
kavasuperior) o Monitor intake dan output cairan
o Obstruksi alira cairan serebrospinalis o Monitor cairan serebro
o Hipertensi intrakranial idiopatik.
Terapeutik:
Dibuktikan dengan:
o tekanan darah eningkat dengan tekanan nadi melebar o Minimalkan stimulus dengan dengan menyediakan lingkungan
o bradikardia yang tenang
o Berikan posisi semi fowler
o pola nafas ireguler
o Hindari manuver valsave
o tingkat kesadaran menurun
o Cegah terjadinya kejang
o respon pu[il melambat atau tidak sama
o Hindari penggunaan PEEP
o refleks neurologis terganggu
o Hindari pemberian vairan IV hipotonik
o gelisah
o Atur ventilator agar PaCO2 optimal
o agitasi
o Pertahankan suhu tubuh normal
o munta (tanpa disertai mual)
Kolaborasi
o tampak lesu atau lemah
o Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulen, jika perlu
o fungsi kognitif terganggu
o Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
o tekanan intrakranial . 20 mmHg
o papiledema o Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
o postur deserebrasi
o Pemantauan Tekanan Intrakranial. I.06198
Observasi
o Identifikasi penyebab peningkatan TIK ( mis. Lesi menempati
ruang, gangguan metabolisme, edema serebral, peningkatan
tekanan vena , obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi
intrakranial idiopatik)
o Monitor peningkatan TD
o Monitor pelebaran tekanan nadi ( selisih TDS dan TDD)
o Monitor penurunan frekuensi jantung
o Monitor iregulasi irama napas
o Monitor penurunan tingkat kesadaran
o Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
o Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
o Monitor tekanan perfusi serebral
o Monitor jumla, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan
serebrospinal
o Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
o Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
o Kalibrasi transduser
o Pertahankan sterilisasi sistem pemantauan
o Pertahankan sterilisasi sistem pemantauan
o Pertahankan posisi kepala danleher netral
o Bilas sistem pemantauan, jika perlu
o Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien

Renpra Kep. Bedah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Renpra Kep. Bedah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA PASIEN :_______________________

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

Clinical Care Manager Perawat Primer

NAMA PASIEN :_______________________

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

Clinical Care Manager Perawat Primer

NAMA PASIEN :_______________________

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

Clinical Care Manager Perawat Primer

NAMA PASIEN :_______________________

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

Clinical Care Manager Perawat Primer

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

 Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari

 Berikan label waktu pemasangan

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine

 Anjurkan menarik nafas saat insersi selang cateter

MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)

 Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi,

 Monitor berat badan harian

 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.

 Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP

 Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24

 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan

 Berikan cairan intravena bila perlu

 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

NAMA PASIEN :_______________________

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

 Hemoglobin membaik Kolaborasi

 Monitor frekuensi napas

 Dokumentasikan hasil pemantauan

Clinical Care Manager Perawat Primer

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

Perawatan Jantung Akut : Akut( I.02076)

NAMA PASIEN :_______________________

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

B. Perawatan inkontinensia urine (I.04163)

Clinical Care Manager Perawat Primer

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

Clinical Care Manager Perawat Primer

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke

 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

Perawatan Jantung Akut (I.02076)

 Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu

 Anjurkan segera melaporkan nyeri dada

 Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu

Clinical Care Manager Perawat Primer

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

Clinical Care Manager Perawat Primer

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%

 Jelaskan penyebab/faktor risiko syok

 Kolaborasi pemberian IV, jika perlu

 Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi perifer, edema, pengisian

 Hindari pemasangan infus, atau pengambilan darah di area

 Anjurkan berhenti merokok

Clinical Care Manager Perawat Primer

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

Clinical Care Manajer , Perawat Primer,

NAMA PASIEN :_______________________

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO. RM :_______________________