RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH “ HASTA HUSADA“ No. RM :…………………………….

Jl. Bromo 98 – 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699

E-mail : husada.hasta@yahoo.com Nama Pasien :…………………………….
Kepanjen – Malang 65163 Tgl Lahir :…………………………….

FORM RENCANA KEPERAWATAN

No. Kamar :.......................................... Diagnosa Medis :.....................................

TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD/NAMA

KETIDAKSEIMBANGAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Monitoring
NUTRISI KURANG DARI ..X.. jam pasien  Kaji adanya alergi makanan
KEBUTUHAN TUBUH menunjukkan asupan oral adekuat untuk  Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
1. Faktor biologis memenuhikebutuhan nutrisiseimbang secara   Monitor lingkungan selama makan
2. Faktor psikologis bertahap   Monitor turgor kulit,kekeringan, rambut kusam, totalprotein,
3. Ketidakmampuan mencerna Hb dan kadar Ht
makanan kriteria hasil :  Monitor mual dan muntah
4. Ketidakmampuan menyerap 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai  Monitor intake nuntrisi
sari makanan dengan tujuan
 Catat adanya oedema,hiperemia,dan kekringan jaringan
5. Kondisi finansial yang tidak 2. Berat badan idea sesuai dengan tinggi badan
konjungtiva
mendukung 3. Tidak ada tanda –tanda malnutrisi
6. Ketidakmampuan 4. Menunjukkan peningkatan fingsi pengecapan
Mandiri
mengunyah makanan atau menelan
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang
mencegah konstipasi
S: berarti
 Berikan makan dalam porsi sedikit tapi sering
O:  Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan

Pendidikan kesehatan
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian

 Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH “ HASTA HUSADA“
Jl. Bromo 98 – 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen – Malang 65163

dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan
 Kelola pemberian anti emetic
 Jadwalkan pengobatan dan tidak tindakan selama jam makan

No. RM :…………………………….

Nama Pasien :…………………………….

Tgl Lahir :…………………………….

 FORM IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
DX MEDIS: DX KEPERAWATAN: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH TANGGAL:

DINAS PAGI DINAS SORE DINAS MALAM

JAM JAM JAM
DS DS DS

DO DO DO

TTD/ TTD/ TTD/

IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI
NAMA NAMA NAMA
Monitoring Monitoring Monitoring
1. Mengkaji adanya alergi 1. ………………………………………… 1. ………………………………………
makanan …………………………………… ………………………………………
2. Memonitor adanya penurunan 2. ………………………………………… 2. …………………………………………
BB dan gula darah …………………………………… ………………………………………
3. Memonitor lingkungan selama Mandiri Mandiri
makan 1. ………………………………………… 1. …………………………………………
4. Memonitor turgor kulit, ……………………………………… ………………………………………..
kekeringan, rambut kusam, total 2. ………………………………………… 2. …………………………………………
protein, Hb dan kadar Ht ……………………………………….. ………………………………………..
5. Memonitor mual dan muntah Pendidikan kesehatan Pendidikan kesehatan
6. memonitor intake nuntrisi 1. ………………………………………… 1. …………………………………………
7. Mencatat adanya oedema, ……………………………………….. ………………………………………..
hiperemia, dan kekeringan 2. ………………………………………… 2. …………………………………………
jaringan konjungtiva ……………………………………… ………………………………………..
Mandiri Kolaborasi
1. Memastikan diet yang dimakan Kolaborasi 1. …………………………………………
mengandung tinggi serat untuk 1. ………………………………………… ………………………………………..
mencegah konstipasi ……………………………………….. 2. …………………………………………
2. Memberikan makan dalam porsi 2. ………………………………………… ………………………………………..
sedikit tapi sering ……………………………………….. 3. …………………………………………
3. Memberikan perawatan mulut 3. ………………………………………… ………………………………………..
sebelum dan sesudah makan ……………………………………….. 4. …………………………………………
Pendidikan kesehatan 4. ………………………………………… ………………………………………..
1. MenginInformasikan pada klien ………………………………………. 5. …………………………………………
dan keluarga tentang manfaat 5. ………………………………………… ………………………………………..
nutrisi ……………………………………….
2. Mengajarkan pasien bagaimana S:
membuat catatan makanan
harian S: O:
 Kolaborasi
1. Berkolaborasi dengan ahli gizi O: A:
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan A: P:
pasien
2. Berkolaborasi dengan dokter P:
tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/TPN
sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan
3. Kelola pemberian anti emetic
4. Menjadwalkan pengobatan dan
tindakan selama jam makan

S:

O:

A:

P: