Asuhan Keperawatan Pada Tn.

K Dengan
Gangguan Sistem Persyarafan
 Kelompok 1
Alena Jasunda
Bagas Letu Pamungkas
Fikri Ramdhan Syarif
Hana Fathia N
Novani Dwi Utami
Rafly Danar Satria
Ratu Azizah Mulyono
Yasa Eka Praja
Yusifa laily Fauzia
 1. Pengkajian
A. Identitas klien
Nama : Tn.K
Umur : 50 tahun
JK : laki-laki
B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan masuk RS karena pusing dan lemas
2) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk RS karena pusing dan lemas, keluarga mengatakan
pasien pagi-pagi naik sepeda kemudian saat di jalan tiba-tiba tangan
pasien bergetar, lemas dan terjatuh kemudian tidak sadarkan diri,
pasien dibawa ke PKM oleh warga lalu di rujuk ke RSUD dan pasien di
rawat di stroke unit. Kesadaran menurun GCS E4, M6, dan V2.
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami stroke sebelumnya,
pasien mempunyai riwayat hipertensi.
 C. Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran umum : somnolen

• TTV :
• TD : 160/80 mmhg
• RR : 15x/menit
• N : 80x/menit
• S : 37,5
 D. Pemeriksaan Penunjang

 Hasil pemeriksaan CT scan : ICH gangelia

basalis sinistra
 GCS : E4, M6, V2 ( Cedera Kepala Sedang )
 E. Program Terapi (Farmakologi)

• Valsatran : 160 mg 1x1 oral

• Amlodipin : 5 mg 1x1 oral
• Simvastatin : 10 mg 1x1 oral
 F. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 Ds : klien mengatakan Stroke hemoragik Ketidak Seimbangan

pusing dan lemas Nutrisi Kurang Dari
Proses metabolisme Kebutuhan Tubuh
DO : TD : 160/80 dalam otak terganggu
mmhg N : 80x/menit
RR : 15x/menit S :
37,5 kesadaran Penurunan suplai darah
umum : somnolen dan O2 ke otak

Arteri vertebra
basilaris

Penurunan fungsi N.X

(vagus), N.IX
(glosovaringeus).

Proses menelan tidak

efektif
No Data Etiologi Masalah

1 Ds : klien mengatakan
pusing dan lemas
Reflux Ketidak Seimbangan
Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
DO : TD : 160/80
mmhg N : 80x/menit
RR : 15x/menit S : Disflagia
37,5 kesadaran
umum : somnolen

Anoreksia

Ketidak Seimbangan
Nutrisi Kurang dari
Kebutuhan Tubuh
No Data Etiologi Masalah

2 Ds :Penolong Arteri Vertebral Hambatan Mobilitas Fisik

Mengatakan Basilaris
menemukan pasien
terjatuh dari sepedah Disfungsi NXI
dan tangangnya (Assesoris)
Bergetar terjatuh dan
tidak sadarkan diri
Penurunan funsi motorik
DO : TD : 160/80 dan Muskoloskeletal
mmhg N : 80x/menit
RR : 15x/menit S :
37,5 kesadaran Kelemahan pada 1/ke 4
umum : somnolen anggota gerak
GCS : E4 M6 V2
( Cedera Kepala
Ringan )
Hambatan Mobilitas
Fisik
 Diagnosa
• Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan b.d ketidak mampuan untuk
mencerna makanan ,menurunan fungsi nerfus
hipoglosus
• Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiperesis,kehilangan kesimbangan dan
kordinasi,spastisitas dan cedera otak
 Intervensi
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Ketidak seimbangan nutrisi • Nutritional status : food and Nutrition manajemen
kurang dari kebutuhan tubuh • Intake • Kaji adanya alergi
b.d ketidak mampuan untuk • Weigh control makanan
mencerna makanan Kriteria hasil : • Kolaborasi dengan
,menurunan fungsi nerfus • Adanya peningkatan berat badan ahli gizi untuk
hipoglosus sesuai dengan tujuan menentukan jumlah
• Berat badan ideal sesuai dengan kalori dan nutrisi
tinggi badan yang dibutuhkan
• Mampu mengidentifikasi kebutuhan pasien
nutrisi tidak ada tanda-tanda mal • Yakinkan diet yang
nutrisi menunjukan peningkatan dimakan
fungsi pengecapan dan menelan mengandung tinggi
• Tidak terjadi penurunan berat badan serat untuk
yang berarti mencegah konsipasi
• Monitor jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
• Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KH INTERVENSI
2 Hambatan • Joint movement : aktif Exercise therapy : ambulation
mobilitas • Mobility level • Monitoring vital sign
fisik • Self care : ADLs sebelum/sesudah latihan dan
berhubungan • Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
dengan Kriteria hasil : • Konsultasikan dengan therapy
hemiperesis, • Klien meningkat dalam fsisik tentang rencana ambulasi
kehilangan aktifitas fisik sesuai dengan kebutuhan
kesimbangan • Menegrti tujuan dari • Bantu klien untuk
dan peningkatan mobilitas menggunakan tongkat saat
kordinasi,spa • Memverbalisasikan berjalan dan cegah terhadap
stisitas dan perasaan dalam cedera
cedera otak meningkatkan • Kaji kemampuan pasien dalam
kekuatan dan mobilisasi
kemampuan berpindah • Latih pasien dalam pemenuhan
• Memperagakan kebutuhan ADLs secara mandiri
penggunaan alat sesuai kemampuan
• Bantu untuk mobilisasi • Berikan alat bantu jika klien
(walker) memerlukan
• Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
 Implementasi
No Intervensi
1 Nutrition manajemen
• Kaji adanya alergi makanan
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
• Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konsipasi
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
2 Exercise therapy : ambulation
• Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
• Konsultasikan dengan therapy fsisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
• Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
• Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
• Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
• Berikan alat bantu jika klien memerlukan
• Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan.
Implementasi
• Mengkaji adanya alergi makanan
• Mengkolaborasi kan dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
• Meyakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konsipasi
• Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
• Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
• Memonitoring vital sign sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
• Mengkonsultasikan dengan therapy fsisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
• Membantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
• Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
• melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
• Memberikan alat bantu jika klien memerlukan
• Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan.
 Evaluasi
S : Klien mengatakan lemas dan pusing
menghilang
O : Tingkat kesadaran compos mentis TD :
120/80 mmhg GCS normal
A : Masalah teratasi
P : Intervensi di hentikan